Способ замещения мягкотканых дефектов пальца кисти с повреждением ногтевого ложа

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, микрохирургии кисти. Сущность: при формировании лоскута в него дополнительно включают тыльную ветку пальцевого нерва, подкожные вены и часть субдермальной клетчатки на дистальном конце лоскута и при его фиксации производят шов пальцевого нерва на поврежденном пальце с тыльной веткой пальцевого нерва лоскута, шов пальцевой артерии с веной лоскута с одной стороны и шов пальцевой артерии с дистальным концом вены лоскута с другой стороны, образуя замкнутую артериальную дугу, а из субдермальной клетчатки формируют ногтевое ложе, при этом отсечение питающей ножки производят на десятые сутки после операции, что обеспечивает чувствительность и предупреждает фиброз трансплантата. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, микрохирургии.

Среди повреждений кисти встречаются травмы, сопровождающиеся дефектом пальцевых артерий и пальцевых нервов, сочетающиеся с дефектом мягких тканей (А. Е.Белоусов, С.С.Ткаченко "Микрохирургия в травматологии".- Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988 г., c. 150-155; А.М.Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991 г., c.5.).

При выборе метода для замещения дефекта кожи необходимо согласовывать следующие требования: способ пластики должен приводить к наилучшему косметическому и функциональному результату; короткое время заживления; минимальное количество операций; минимальный косметический дефект донорского места.

Известна микрохирургическая трансплантация сложных кожных лоскутов для кисти и пальцев. Описано множество лоскутов, которые применяются для пластики дефектов мягких тканей в свободном варианте. Применяются лопаточный лоскут, лоскут из первого межпальцевого промежутка со стопы, венозные лоскуты и др. (А.Е.Белоусов, С.С.Ткаченко "Микрохирургия в травматологии".- Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988 г., c. 131-133, 150-155; А.Е.Белоусов, В. В. Кузин, П.Е.Куприн "Венозные лоскуты в пластической хирургии конечностей".- Вестник хирургии, N1, Медицина, 1991 г., c. 74-77).

Недостатки данных методов: высока вероятность повреждения близлежащих анатомических образований при выделении лоскутов; необходимость выполнения пластических операций при замещении дефекта в месте забора лоскута; наличие дефекта донорского места; высока частота тромбозов, анастомозов и как следствие некрозов лоскутов.

Известен способ устранения кожного дефекта на ладонной поверхности кисти, пальца, при котором используют тыльный кожный лоскут на дистальной сосудистой ножке. Лоскут включает тыльную межкостную артерию и комитантную вену. Тыльная межкостная артерия на уровне пястно-фаланговых суставов имеет ветку к глубокой ладонной дуге, за счет чего и формируется дистальная сосудистая ножка. Точка перемещения-ротации лоскута расположена между пястно-фаланговыми суставами. Размеры лоскута от 1,5 до 6 см (E.Ekerot "The distally-based dorsal hand flap for resurfacing skin defekts in Dupuytrens contrakture." The journal of hand surgery. Vol. 20B, N 1, February 1995).

Недостатки данного метода: лоскут малого размера - ширина около 1,5 см;
наличие косметического дефекта по тылу кисти;
высока вероятность повреждения сосудистой ножки;
высок процент частичных некрозов;
высока длительность операции;
данная пластика позволяет замещать дефекты только в области проксимальных фаланг.

Известна пластика лоскутами на временной питающей ножке из отдаленных участков тела (Я. Золтан "Пересадка кожи", с. 14-16, 82-83, 190-241). Лоскут выкраивается на передней брюшной стенке, боковой поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки, фиксируется в месте дефекта и кровоснабжается через питающую ножку до тех пор, пока не прорастают новые сосуды со стороны основания и с краев. Обычно это 30-45-e сутки, после чего питающая ножка отсекается.

Недостатки данного метода:
длительная фиксация конечности в вынужденном положении, что приводит к возникновению контрактур в локтевом суставе, суставах кисти;
этапность лечения (2-3 операции);
фиброз лоскута после отсечения;
не восстанавливается чувствительность;
позднее начало разработки, что во многом предопределяет функциональный результат и длительное время нетрудоспособности больного.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, пластики лоскутом-флажком или перекрестная пластика (Я. Золтан "Пересадка кожи", c.14-16, 82-83, 190-241; А.М.Волкова "Хирургия кисти"). Со времени первого описания (Cronin и Brauer, 1949 г.) это один из основных методов для замещения дефектов ладонной поверхности пальцев кисти, много раз модифицированный. В качестве донорского участка может использоваться вся тыльная поверхность соседнего пальца. Лоскут на питающей ножке отслаивается и фиксируется в месте дефекта. При этом шва сосудов и нервов не производят. Место забора закрывается полнослойным трансплантатом. С помощью данного метода можно заместить до 70-100% ладонной поверхности пальца. Отсечение питающей ножки лоскута производят через 1-1,5 месяца.

Недостатки данного метода:
трансплантат подвержен фиброзу;
длительная иммобилизация;
этапность лечения (2 операции);
лоскут, как всякий на временной питающей ножке, нечувствительный;
позднее начало разработки, что во многом предопределяет функциональный результат и длительное время нетрудоспособности больного.

Задача изобретения - сокращение сроков лечения, создание полноценного кожного покрова.

Поставленная задача достигается тем, что при формировании лоскута в него дополнительно включают тыльную ветку пальцевого нерва, подкожные вены и часть субдермальной клетчатки на дистальном конце лоскута и при его фиксации производят шов пальцевого нерва на поврежденном пальце с тыльной веткой пальцевого нерва лоскута, шов пальцевой артерии с веной лоскута с одной стороны и шов пальцевой артерии с дистальным концом вены лоскута с другой стороны, образуя замкнутую артериальную дугу, а из субдермальной клетчатки формируют ногтевое ложе, при этом отсечение питающей ножки производят на десятые сутки после операции.

Новизна способа.

1. При формировании лоскута включение в него тыльной ветки пальцевого нерва, подкожных вен и части субдермальной клетчатки на дистальном конце лоскута обеспечивает весь необходимый пластический материал, необходимый для реваскуляризации лоскута, восстановления его чувствительности и формирования ногтевого ложа.

2. Производят шов пальцевого нерва на поврежденном пальце с тыльной веткой пальцевого нерва лоскута. Это обеспечивает реиннервацию лоскута в последующем и восстановление осязания пальца кисти.

3. Производят шов пальцевой артерии с веной лоскута с одной стороны и шов пальцевой артерии с дистальным концом вены лоскута с другой стороны, образуя замкнутую артериальную дугу, обеспечивающую дополнительное кровоснабжение лоскута. Выполненные сосудистые анастомозы после включения в кровоток обеспечивают кровоснабжение лоскута по типу артериовенозного шунтирования, а т.к. выполняются два анастомоза - это значительно снижает вероятность тромбоза и позволяет отсекать питающую ножку уже через десятый день после оперативного вмешательства.

4. Из субдермальной клетчатки формируют ногтевое ложе. Для правильного роста ногтевой пластинки необходима основа, по которой он будет осуществляться. Это позволяет значительно удлинить ногтевое ложе и как следствие добиться коррекции косметического дефекта, а учитывая то, что ногтевые пластинки обеспечивают жесткость пальцевого захвата, восстановить и его. Субдермальная клетчатка забирается без покрывающей ее кожи, при пластике лоскутом-флажком субдермальная клетчатка входит в состав кожно-фасциального лоскута.

5. Отсечение питающей ножки производят на десятые сутки после операции. Кровоснабжение лоскута обеспечивается артериовенозным шунтированием, однако для приживления полнослойного трансплантата необходимо десять дней, что и определяет данный срок повторного оперативного вмешательства.

Способ поясняется чертежами, где:
фиг. 1 - дефект мягких тканей ладонной поверхности в области дистальной фаланги с дефектом ногтевого ложа;
фиг.2 - этап формирования лоскута с включением субдермальной клетчатки;
фиг. 3 - в состав лоскута включены тыльная ветка пальцевого нерва, подкожные вены;
фиг. 4 - выполнены фиксация лоскута, шов нервов и шов артерий пальца с венами лоскута.

Сущность способа заключается в следующем.

При дефекте мягких тканей пальца кисти в области средней и дистальной фаланги с повреждением кожи волярной поверхности, подкожной жировой клетчатки и паратенона, а также с повреждением пальцевых артерий, и дефектом ногтевого ложа применяют следующего вида пластику. После проведения хирургической обработки и иссечения краев раны до неповрежденных тканей, выделения пальцевых артерий с двух сторон, промывания концов раствором гепарина и клипсования, выделения пальцевого нерва с лучевой стороны производят измерение образовавшегося дефекта кожи и пальцевой артерии. Затем на тыльной поверхности соседнего пальца производят выкраивание кожного лоскута с питающей ножкой обращенной к поврежденному пальцу. При подъеме лоскута в него включают тыльную ветку пальцевого нерва, подкожные вены и часть субдермальной клетчатки в дистальном конце лоскута, которая забирается в объеме, необходимoм для замещения дефекта ногтевого ложа. Лоскут переворачивается и фиксируется в месте дефекта несколькими адаптивными швами. Из субдермальной клетчатки формируется ногтевое ложе, т.е. субдермальная клетчатка заворачивается на оставшуюся часть кости и сшивается с остатком ногтевого ложа на поврежденном пальце. Ушивание производят нитью пролен 6/0. Затем производят шов пальцевого нерва на поврежденном пальце с тыльной веткой пальцевого нерва лоскута нитью пролен 10/0 и шов пальцевой артерии с веной лоскута с одной стороны и шов пальцевой артерии с дистальным концом вены лоскута с другой стороны, т. е. получается замкнутая артериальная дуга. Ток крови осуществляется из пальцевых артерий навстречу друг другу. Производят ушивание раны. Дефект в области тыла пальца, с которого выполняли забор лоскута, замещают полнослойным трансплантатом с передней брюшной стенки.

После операции пациенту назначают строгий постельный режим, гепаринотерапию, антибиотики, проводят улучшение реологии крови. Через 10 дней после операции проводят дуплексное сканирование сосудистой ножки. После констатации кровотока по сосудистой ножке, т.е. анастомозы проходимы, производят отсечение питающей ножки.

Клинический пример. Пациент П., 12 лет, правша, музыкант, госпитализирован в клинику с диагнозом: pвано-скальпированная рана 2-го пальца правой кисти с дефектом мягких тканей, ногтевого ложа.

Дефект мягких тканей пальца кисти в области средней и дистальной фаланги с повреждением кожи, подкожной жировой клетчатки и паратенона, а также с повреждением пальцевой артерии, и имеется дефект ногтевого ложа. После обследования пациенту предложена операция по пластике дефекта реваскуляризированным, реиннервированным лоскутом с тыла 3-го пальца кисти. Во время операции после проведения хирургической обработки и иссечения краев раны до неповрежденных тканей, выделения пальцевых артерий с двух сторон, промывания концов раствором гепарина и клипсования, образовался дефект кожи размером 4 х 3 см и дефект пальцевой артерии длиной 4 см. Дефект ногтевого ложа 0,3 х 0,4 см. Затем на тыльной поверхности соседнего пальца произведено выкраивание кожного лоскута с питающей ножкой, обращенной к поврежденному пальцу, размером 4 х 3 см с забором субдермальной клетчатки в дистальном конце лоскута размером 0,3 х 0,4 см. При подъеме лоскута в него включены тыльная ветка пальцевого нерва, подкожные вены. Лоскут перевернут и фиксирован в месте дефекта несколькими адаптивными швами. Из субдермальной клетчатки сформировано ногтевое ложе, ушивание которого произведено нитью пролен 6/0. Затем выполнен шов пальцевого нерва на поврежденном пальце с тыльной веткой пальцевого нерва лоскута нитью пролен 10/0 и шов пальцевой артерии с веной лоскута с одной стороны и шов пальцевой артерии с дистальным концом вены лоскута с другой стороны, т.е. получена замкнутая артериальная дуга. Произведено ушивание раны, дефект в области тыла пальца, с которого выполняли забор лоскута, замещен полнослойным трансплантатом с передней брюшной стенки.

После операции пациент в течениe 5 дней соблюдал строгий постельный режим, проводилась гепаринотерапия, антибиотикопрофилактика, назначались препараты для улучшения реологии крови. Через 10 дней после операции проведено дуплексное сканирование сосудистой ножки. Анастомозы проходимы. Произведено отсечение питающей ножки.

Предложенный способ используется в клинической практике. Прооперировано 8 больных. Отдаленный результат наблюдений (6 месяцев) показал, что трансплантат приживает полностью, функция оценивается как хорошая.

Формула изобретения

Способ замещения мягкотканых дефектов пальца кисти с повреждением ногтевого ложа, основанный на использовании донорского лоскута на питающей ножке с тыльной поверхности соседнего пальца, отличающийся тем, что при формировании лоскута в него дополнительно включают тыльную ветку пальцевого нерва, подкожные вены и часть субдермальной клетчатки на дистальном конце лоскута и при его фиксации производят шов пальцевого нерва на поврежденном пальце с тыльной веткой пальцевого нерва лоскута, шов пальцевой артерии с веной лоскута с одной стороны и шов пальцевой артерии с дистальным концом вены лоскута с другой стороны, образуя замкнутую артериальную дугу, а из субдермальной клетчатки формируют ногтевое ложе, при этом отсечение питающей ножки производят на десятые сутки после операции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4