Способ первичной пластики суставов пальцев кисти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии кисти. Технический результат изобретения состоит в повышении эффективности операции, приживления трансплантата и восстановления наиболее полного объема движений в замещенном суставе. Сущность: забор трансплантата с утильного пальца производят с выделением общей пальцевой и собственно пальцевой артерии вместе с комиссуральными венами до проксимальной остеотомии забираемого сустава, затем выделяют сосудистую ножку мобилизованного трансплантата до уровня общей ладонно-пальцевой артерии, перевязывают и пересекают ее проксимальнее бифуркации, на соседнем от поврежденного пальца выделяют пальцевую артерию с сопровождающими венами до уровня впадения артериальной дуги, расположенной на ладонной поверхности между надкостницей фаланг и глубокой стенкой сухожильного влагалища, при этом точка вращения питающей ножки расположена на уровне проксимальной трети основной фаланги смежного пальца, создавая ретроградный кровоток, что таким образом, длина сосудистой ножки позволяет перемещать утильный проксимальный межфаланговый или пястно-фаланговый сустав в позицию пястно-фалангового сустава через один палец, кроме первого. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии, травматологии, ортопедии.

Частота повреждений кисти в различных отраслях производства и в быту составляет от 25-40% всех травм. У.В.Усольцева и К.М.Машкара (1986 г.) отмечают, что повреждения на уровне пястно-фаланговых и межфаланговых суставов составляет до 60% от всех травм кисти. Наиболее тяжкими последствиями этих травм являются анкилозы и дефекты суставов пальцев, приводящие к резкому нарушению функции кисти.

Известен способ пластического замещения дефектов суставов пальцев кисти с использованием утильного сустава нереплантабельного пальца. Свободная аутопересадка некровоснабжаемых мелких суставов показала, что при этом происходит деструкция гиалинового хряща с замещением его фиброзным хрящом или рубцовой тканью. Это несовершенное покрытие не выдерживает длительной нагрузки и быстро изнашивается (А. Е. Белоусов, С. С. Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. 1988 г., с. 173-175).

Недостатки данного способа: Дефицит донорского материала.

В отдаленном послеоперационном периоде возможен лизис трансплантата и как следствие резкое ограничение движений в суставе.

Длительный период иммобилизации.

Известен способ лечения поврежденного пястно-фалангового сустава путем перемещения васкуляризированного смежного пястно-фалангового сустава культи пальца, выбранный в качестве прототипа. Аналогичность биомеханических характеристик, анатомических размеров и наличие сосудистой ножки - позволяют имплантировать трансплантат более адаптировано и получить идентичную разрушенному суставу функцию (Жуков М.И. Автореферат диссертации. М., 1988 г., с. 8-9).

Забор трансплантата начинают с ладонного разреза и выделения обще-пальцевой и пальцевой артерий, питающих донорский сустав. После рассечения тыльного апоневроза выделяют тыльную вену кисти, осуществляющую дренаж из соответствующего суставного сегмента. Таким образом мобилизуется васкуляризированный трансплантат, длина сосудистой ножки которого позволяет замещать дефект смежного пястно-фалангового сустава. Вторым этапом проводится обработка рецепиентного ложа и определяется величина дефекта, в который перемещается предварительно резецированный, с учетом размера дефекта, донорский сустав на сосудистой ножке. Фиксация трансплантата спицами Киршнера.

Недостатки данного метода.

Дефицит подобного донорского материала.

Возможность использования только смежных пястно-фаланговых суставов.

Задача настоящего изобретения состоит в устранении указанных недостатков, повышении эффективности операции, приживлечия и восстановления наиболее полного объема движений в замещенном суставе.

Поставленная задача достигается тем, что забор трансплантата с утильного пальца производят с выделением общей пальцевый и собственно пальцевой артерии вместе с комиссуральными венами до проксимальной остеотомии забираемого сустава, затем выделяют сосудистую ножку мобилизованного трансплантата до уровня общей ладонно-пальцевой артерии, перевязывают и пересекают ее проксимальнее бифуркации, на соседнем от поврежденного пальца выделяют пальцевую артерию с сопровождающими венами до уровня впадения артериальной дуги, расположенной на ладонной поверхности между надкостницей фаланг и глубокой стенкой сухожильного влагалища, при этом точка вращения питающей ножки расположена на уровне проксимальной трети основной фаланги смежного пальца, создавая ретроградный кровоток. Таким образом, длина сосудистой ножки позволяет перемещать утильный проксимальный межфаланговый или пястно-фаланговый сустав в позицию пястно-фалангового сустава через один палец, кроме первого.

Новизна способа: Забор трансплантата с утильного пальца производят с выделением общей пальцевой и пальцевой артерии вместе с комиссуральными венами до уровня проксимальной остеотомии забираемого сустава, что дает возможность перемещать трансплантат на сосудистой ножке, без ее пересечения.

Выделение сосудистой ножки трансплантата проводится с перевязыванием и пересечением общей ладонно-пальцевой артерии, питающей утильный сустав, со стороны дефекта сустава, что дает возможность мобилизовать трансплантат на сосудистой ножке.

Точка ротации сосудистой ножки трансплантата расположена на уровне проксимальной трети основной фаланги смежного пальца, в месте впадения в пальцевую артерию ладонной артериальной дуги, что обеспечивает необходимую длину сосудистой ножки для перемещения сустава через один палец.

Кровь поступает в трансплантат ретроградным путем, в результате этого сохраняется адекватное питание утильного сустава.

Длина сосудистой ножки утильного сустава позволяет замещать дефект пястно-фалангового сустава через один палец, кроме первого, что позволяет расширить возможность использования банка утильных тканей.

Изобретение поясняется чертежами.

Фиг. 1 представлен дефект пястно-фалангового сустава 2 пальца, ампутационная культя 4 пальца на уровне проксимальной фаланги.

Фиг. 2 - этап операции: формирование сосудистой ножки.

Фиг. 3 - утильный сустав мобилизован на сосудистой ножке.

Фиг. 4 - трансплантат перемещен в позицию пястно-фалангового сустава 2 пальца и фиксирован спицами Киршнера. Сформирована узкая кисть.

Сущность способа заключается в следующем.

При тяжелых травмах кисти, сопровождающихся повреждением пястно-фалангового сустава 1, кроме первого, и наличии нереплантабельного сегмента через один палец с сохраненным пястно-фаланговым или проксимальным межфаланговым суставом 2 (фиг. 1) и сосудами, питающими его (фиг. 2), проводится первичная хирургическая обработка раны. Убедившись в сохранности собственно пальцевой артерии 3 предполагаемого трансплантата, с утильного (не подлежащего восстановлению) пальца проводим подготовку донорского ложа, которая заключается в резекции суставных концов на 1-2 см в зависимости от характера повреждения костных отломков. Забор трансплантата начинали с выделения общей ладонно-пальцевой 4 и собственно пальцевой артерии утильного пальца вместе с комиссуральными венами, до уровня проксимальной остеотомии забираемого сустава. Препаровку участка артерии на уровне сустава производили с мягкотканной муфтой с целью исключения повреждения ветвей к суставу. Отсепаровка кожи над суставом выполнялась осторожно с учетом возможного повреждения венозной сети. После рассечения тыльного апоневроза и тыльной межкостной фасции пересекали сухожилия разгибателей проксимальнее и дистальнее суставной капсулы. Волокна сухожильного влагалища над суставом участвуют в формировании суставной капсулы и интимно с ней связаны, поэтому радикальное иссечение сухожилий разгибателей приводит к повреждению сосудистой сети по тыльной поверхности трансплантата. По ладонной поверхности сухожилия сгибателей пересекаются без рассечения сухожильного влагалища в области трансплантата. После остеотомии бранш, а при заборе пястно- фаланговых суставов и рассечения межголовчатых связок трансплантат мобилизовали на сосудистой ножке 5, выделяли ее до уровня общей ладонной пальцевой артерии, перевязывали и пересекали ее проксимальнее бифуркации 6. Далее делали разрез в проекции сосудисто-нервного пучка смежного пальца и выделяли пальцевую артерию с сопровождающими венами до уровня впадения артериальной дуги 7, которая расположена на ладонной поверхности между надкостницей фаланг и глубокой стенкой сухожильного влагалища. Наиболее крупная артериальная дуга расположена на уровне проксимальной фаланги пальца. В связи с этим точка ротации питающей ножки 8 должна располагаться на уровне проксимальной трети основной фаланги смежного пальца. При таком формировании питающей ножки артериальная кровь поступает в трансплантат ретроградным путем из бассейна смежной пальцевой артерии 9 через артериальные дуги в противоположную пальцевую артерию 10, и далее, минуя бифуркацию общей ладонно-пальцевой артерии в сосудистую ножку трансплантата (фиг. 3). Таким образом длина сосудистой ножки трансплантата позволяет перемещать утильный сустав (проксимальный межфаланговый или пястно-фаланговый) в позицию пястно-фалангового сустава через один палец, кроме первого. Фиксировали сустав в донорском ложе спицами Киршнера, не замыкая его. Последним этапом формировали узкую кисть, путем резекции пястной кости утильного луча до уровня дистальной трети и сближения смежных пястно-фаланговых суставов путем сшивания межголовчатых связок (фиг. 4) (предварительно перед операцией с пациентом оговаривался подобный исход операции). Швы на кожу. Дренирование силиконовыми полутрубками и резиновыми выпускниками. Мягкая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Клинический пример: Больной Б. 29 лет, правша, 10.05.97 г. госпитализирован в клинику с DS: Полный отрыв 4 пальца правой кисти на уровне средней трети основной фаланги, с размозжением ампутата, чрезсуставной многооскольчатый перелом головки 2 пястной кости и основания проксимальной фаланги 2 пальца. Произведена операция: ПХО раны кисти. Артропластика пястно-фалангового сустава 2 пальца пястно-фалаговым суставом с утильного 4 луча на дистальной сосудистой ножке с ретроградным кровотоком. Формирование узкой кисти. Анестезия проводниковая. Произведено экономное иссечение краев раны по велярной поверхности. При ревизии ампутата 4 пальца выявлено размозжение мягких тканей по тыльной поверхности, многооскольчатые чрезсуставные переломы основной и средних фаланг, что говорит о дальнейшей его функциональной непригодности, после реплантации. Следующим этапом произведена резекция головки 2 пястной кости и основания проксимальной фаланги 2 пальца. Образовавшийся дефект составил 2,5 сантиметра. Вторым этапом при ревизии выявлена сохранность и выделена с помощью оптического увеличения обще-пальцевая артерия 3-4 пальцев и пальцевая артерия 4 пальца с лучевой стороны до уровня травматической ампутации. После резекции пястной кости 4 пальца с целью забора сустава, учитывая размер дефекта пястно-фалангового 2 пальца, наложили клипсу на обще-пальцевую артерию 3-4 пальца. Губчатое вещество трансплантата кровоточит, что говорит о наличии ретроградного кровотока из пальцевой артерии 3 пальца. Обще-пальцевую артерию лигировали проксимальнее бифуркации на 0,5 сантиметров. Разрез в проекции сосудисто-нервного пучка 3 пальца с локтевой стороны до уровня дистальной трети основной фаланги. Из разреза с помощью микроскопа выделена пальцевая артерия с сопровождающими венами до уровня впадения в нее артериальной дуги. Таким образом длина сосудистой ножки трансплантата составила 8,5 сантиметров, позволяющая переместить аутосустав в донорское ложе, без ее пересечения. Точка ротации трансплантата на уровне проксимальной трети основной фаланги с локтевой стороны. Следующим этапом кожа по волярной поверхности 3 пальца отсепарована. Сосудистая ножка уложена в проксимальном направлении в лучевую сторону, без перекрута в месте вращения. Трансплантат перемещен в позицию пястно-фалангового сустава 2 пальца, без натяжения питающей ножки, и фиксирован спицами Киршнера, не замыкая сустава. Фиксация стабильная. В последующем проведена резекция пястной кости 4 пальца до уровня проксимальной трети с целью формирования узкой кисти (предварительно с пациентом обговаривался подобный исход операции). Рана обильно промыта растворами антисептиков. Швы на кожу. Дренирование силиконовой полутрубкой и резиновыми выпускниками. Швы на кожу. Мягкая асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Заживление первичным натяжением. Швы удалены на 14 сутки. На 21 сутки начата легкая разработка в пересаженном суставе. Гипсовая иммобилизация и спицы Киршнера удалены через 4 недели со дня операции. Через 3 месяца со дня операции, после проведения курса реабилитационных мероприятий получен полный объем движений в пястно-фаланговом суставе 2 пальца. Динамометрия: правая кисть 45, левая кисть 60.

Таким образом, прооперированно 8 человек, в возрасте от 21 до 47 лет. Все мужчины. В двух случаях для замещение дефекта пястно- фалангового сустава использовали утильный проксимальный межфаланговый сустав, в остальных пястно-фаланговый. В трех случаях при использовании однотипных суставов получен полный объем движений, в остальных дефицит сгибания составил не более 1,5 сантиметров, что оценивается как хороший функциональный результат. Все пациенты работают по прежней специальности. Оценка проводилась через один год и больше после операции.

Формула изобретения

1. Способ первичной пластики суставов пальцев кисти с использованием утильного сустава на сосудистой ножке, отличающийся тем, что забор трансплантата с утильного пальца производят с выделением общей пальцевой и собственно пальцевой артерии вместе с комиссуральными венами до уровня проксимальной остеотомии забираемого сустава, затем выделяют сосудистую ножку мобилизованного трансплантата до уровня общей ладонно-пальцевой артерии, перевязывают и пересекают ее проксимальнее бифуркации, на соседнем от поврежденного пальца выделяют пальцевую артерию с сопровождающими венами до уровня впадения артериальной дуги, расположенной на ладонной поверхности между надкостницей фаланг и глубокой стенкой сухожильного влагалища, при этом точка вращения питающей ножки расположена на уровне проксимальной трети основной фаланги смежного пальца, создавая ретроградный кровоток.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длина сосудистой ножки позволяет перемещать утильный сустав, проксимальный межфаланговый или пястно-фаланговый в позицию пястно-фалангового сустава через один палец, кроме первого.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4