Способ лечения периимплантита

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Способ заключается в том, что инфраструктуру имплантата и поверхность очага аугментации очищают под давлением водно-воздушной струей под давлением в смеси с гидрокарбонатом натрия и перед выполнением апикальной части полимерным материалом, например, НТR-полимером, а затем - барьерной мембраной, костную полость обрабатывают гипохлоритом натрия. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической и ортопедической стоматологии при изготовлении зубных протезов с опорой на имплантат.

При изготовлении зубных протезов у пациентов с частичными или полными дефектами зубных рядов серьезной проблемой остается надежность фиксации протезов, достижение равномерности распределения жевательного давления. Несмотря на множество самых различных конструкций зубных имплантатов, грозным осложнением при протезировании является возникновение периимплантита - воспалительной деструкции околоимплантатных тканей, который непосредственно связан с неадекватным распределением рабочих нагрузок в окружающих имплантат тканях, расшатыванием искусственных опор, инфицированием окружающих тканей и, следовательно, воспалительными процессами. Возникновение этих явлений снижает приживляемость имплантата в ранние сроки, приводит к дезинтеграции соединения имплантат-кость в более поздние сроки и, в конечном итоге, к атрофии костной и мягкой тканей вокруг имплантата.

Общеизвестны способы лечения воспалительно-деструктивных процессов околоимплантатных тканей, предусматривающие воздействие на твердые и мягкие ткани пародонта, включающие проведение консервативных и хирургических вмешательств (А. А.Кулаков. -Хирургические аспекты реабилитации больных с дефектами зубных рядов при использовании различных систем зубных имплантатов. Дисс.докт., Москва, 1997).

При исполнении этих способов лечебные манипуляции проводят в условиях инфицированной раны, сниженной остеопластической функции костной ткани альвеолярного отростка челюстей, в связи с чем воспалительная деструкция околоимплантатных тканей полностью не может быть купирована и устранена, что через некоторое время приводит к рецидивам.

Известен способ предотвращения септических эффектов в процессе имплантирования искусственных опор, предусматривающий снабжение конца внутрикостной части герметизирующей пробкой, взаимодействующей с фигурным основанием коронковой части (патент РФ N 2026030, кл. А 61 C 8/00).

Однако несмотря на сложность конструкции самого имплантата, обеспечивающего, по мнению авторов, предупреждение развития периимплантита, при эксплуатации устройства по-прежнему развивается расшатывание и, следовательно, все вышеперечисленные последствия, результатом которых является воспалительная деструкция околоимплантатных тканей.

За прототип нами принят способ лечения воспалительной деструкции тканей пародонта (Buser D., Dahlin С., Schenk R.K., - Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry, 1994, 272 p.) Способ заключается в том, что после удаления грануляционных тканей и зубного камня из пародонтальных карманов поверх очага костной деструкции накладывают биоинертную полимерную мембрану, служащую барьером для врастания внутрь кармана эпителия полости рта. Направленная костная регенерация, по мнению авторов, устраняет через 6 месяцев очаг костной деструкции.

Однако использование только барьерных мембран часто приводит к реинфицированию губчатой кости за счет оставшегося цитостатического органического материала с поврежденной поверхности имплантата и кости. При этом местное применение различных препаратов (трихопол, антибиотики, антисептики и т.д.) вызывают лишь кратковременное улучшение мягкотканых структур. Это подтверждено докторской диссертацией Грудянова А.И. - "Принципы организации и оказания помощи лицам с заболеваниями пародонта", М., 1992 г.

Целью настоящего изобретения является повышение терапевтического эффекта лечения периимплантита.

Задачи: - восстановление костных структур в очаге аугментации, - полное устранение воспалительных процессов околоимплантатных тканей, - сокращение сроков лечения, - создание асептических условий вокруг имплантата, - обеспечение надежности имплантирования искусственных опор, - создание в более короткие сроки комфортных условий для больного.

Сущностью решения является кюретаж грануляционных тканей костной лунки после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, очистка инфраструктуры имплантата и поверхности костного кармана водно-воздушной струей под давлением с применением гидрокарбоната натрия, обработка костной полости и поверхности имплантата гипохлоритом натрия и последующее выполнение апикальной части полимерным материалом, например, HTR, а затем - барьерной мембраной.

Способ может быть использован и для предупреждения развития воспалительных деструкций околоимплантатных тканей, когда искусственные опоры вводятся в лунку удаленных зубов в результате хронических воспалительных процессов.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведения проводниковой анестезии двумя вертикальными разрезами и разрезом по гребню альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничный лоскут на всю глубину очага костной деструкции, механически удаляют грануляции и вросший в очаг эпителий полости рта, внутрикостную поверхность имплантата очищают под давлением водно-воздушной струей с содержанием гидрокарбоната натрия и перед внесением в очаг аугментации аллопластов (HTR - полимер и барьерная мембрана) на операционное поле накладывают марлю, смоченную 0.1% раствором гипохлорита натрия, на 10 минут. После закрепления мембраны операционную рану ушивают шелком.

Оценка действия раствора гипохлорита натрия проводилась сразу после аппликации препарата и в послеоперационном периоде: через 2-4 недели, через 2 месяца, когда наступало полное заживление мягких тканей, и через 6 месяцев, когда рентгенологически можно обнаружить новую костную ткань.

Для сравнения была сформирована контрольная группа, состоящая из 11 пациентов, которым в процессе лечения использовали только мембранную технику без обработки очага гипохлоритом натрия.

Во второй группе использовали дополнительно гипохлорит натрия.

После 10-минутной аппликации гипохлорита натрия у больных кровоточивость прекращалась, отмечался эффект видимой коагуляции внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, уменьшался отек мягких тканей. В контроле вышеперечисленные эффекты отсутствовали.

В послеоперационный период (до 7-8 дней) в группе, получившей гипохлорит натрия, отсутствовали болевые ощущения, региональный отек мягких тканей. Швы оставались на 7 суток после операции. В контроле же имел место выраженный болевой синдром и отек прикрепленной и альвеолярной десны.

Стоматологический статус в рабочей группе оценивался через 2-4 недели после операции, в так называемый "критический период". Десна находилась в состоянии активного заживления, прилежала к поверхности имплантата. Только в одном случае (из 23) на верхней челюсти в эти сроки обнаруживалась гипертрофия десневого края с дистальной поверхности имплантата, которая была иссечена без удаления барьерной мембраны. В то время как в контрольной группе, через 2 недели было удалено 2 мембраны, а через 3,5 недели - еще две по причине постоянных дискомфортных явлений в области хирургического вмешательства, расхождений слизисто-надкостничных лоскутов и оголения поверхностей мембран, что привело к местному гнойно-воспалительному процессу в области операции.

При повторном обследовании через 2-3 месяца у всех 23 пациентов обнаружена идентичная картина: состояние десны соответствовало понятию "здоровая", так как она имела плотную консистенцию, была бледно-розового цвета, отмечался тесный контакт с поверхностью имплантата, глубина зондирования по сравнению с исходной ситуацией (до операции) уменьшалась вдвое (при P < 0.05) - пародонтальный зонд встречал устойчивое сопротивление. На рентгенизображении отмечалась тень новообразованной ткани в очаге аугментации. В контроле отмечалась рыхлость слизистой оболочки десны, глубина зондирования уменьшилась только в одном случае, в 10 других она оставалась без изменений.

Последующее исследование проводили через 5-6 месяцев. В эти сроки оценено состояние 21 пациента. При клиническом обследовании у всех пациентов определялась здоровая бледно-розовая десна, плотно прилегающая к кости альвеолярного отростка, глубина зондирования околоимплантатного участка не более 3 мм. Рентгенологическое исследование демонстрировало полное замещение костью периимплантатного очага костной деструкции. Результаты гистограммного анализа, выполненного на компьютерном дигитальном рентгенографическом комплексе, подтвердили одинаковую плотность в очаге новообразованной костной ткани и рядом расположенных твердых структур. В контрольной группе у большинства больных произошло восстановление костной структуры в очаге аугментации, но глубина зондирования варьировала от 3 до 5 мм. Полное восстановление кости отмечено лишь при замещении неинфицированных костных дефектов.

При апробации околоимплантатной воспалительной деструкции были использованы растворы гипохлорита натрия в концентрациях: 0.05%, 0.1%, 0.15%. Проведена сравнительная оценка клинических эффектов воздействия на околоимплантатные ткани в послеоперационном периоде. Отмечено, что 0,05% раствор гипохлорита натрия не проявлял эффектов, отличных от контрольной группы, то есть послеоперационный период протекал с болезненным региональным отеком мягких тканей и время заживления не отличалось достоверно от контроля. Применение 0.15% раствора гипохлорита натрия демонстрировало признаки асептического воспаления оперированного участка тканей вокруг имплантата. Наблюдалась выраженная гиперемия тканей, отечность десны, увеличение времени первичного заживления тканей. Использование 0.1% раствора гипохлорита натрия было оптимальным с клинической точки зрения, так как послеоперационный период не доставлял неудобств пациентам, признаки воспаления отсутствовали, замечено ускорение регенерации тканей вокруг имплантата на 2-3 суток.

Клинические примеры: 1. Пациент Семенец В.И., 1949 года рождения, амбулаторная карта 11981, с диагнозом хроническая воспалительная деструкция в области первого нижнего премоляра слева. Пациент жаловался на дискомфортные явления в области установленной искусственной опоры и неприятный запах изо рта. Объективно определяется глубина зондирования очага деструкции до 5 мм с незначительным серозным экссудатом. Пальпация области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны болезненна. 25 месяцев назад в указанной области был установлен винтовой имплантат системы "Контраст". Общесоматические заболевания отсутствуют. После проведения санационных мероприятий 15.05.97 года было проведено хирургическое лечение по предлагаемому способу.

С этой целью осуществлены два вертикальных разреза и разрез по гребню альвеолярного отростка, отслоен слизисто-надкостничный лоскут на глубину очага костной деструкции, удалены грануляции и эпителий, вросший в очаг. Затем под давлением водно-воздушной струей с гидрокарбонатом натрия произведена очистка внутрикостной поверхности имплантата. На 10 минут в очаг аугментации наложена аппликация 0,1% раствора гипохлорита натрия и внесен аллопласт HTR-полимер и барьерная мембрана. Мембрана закреплена, после чего операционная рана ушита шелком.

Действие препарата оценено через 10 минут после аппликации и характеризовалось эффектом местной коагуляции крови, "сжатием" тканей слизисто-надкостничного лоскута. Поверхность имплантата приобрела характерный блеск без каких-либо видимых остатков органической матрицы.

Послеоперационный период характеризовался отсутствием болевых ощущений уже со вторых суток после операции, отек мягких тканей региона отсутствовал, пациент чувствовал себя удовлетворительно. Швы сняты на 8 сутки 23.05.97.

Оценка стоматологического статуса проведена 06.08.97 (через 3 месяца). Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, безболезненная при пальпации, десна плотно прилегает к кости, глубина зондирования 3 мм, экссудат не определяется. Гистограммный анализ рентгенизображения демонстрирует появление тени новой костной ткани в очаге аугментации, то есть появление плотных структур по сравнению с исходным уровнем кости.

Последующий диспансерный осмотр произведен 03.11.97 (через 6 месяцев после операции). Пациент жалоб не предъявляет, находится в состоянии комфорта. Объективно - десна плотная, бледно-розового цвета, определяется стойкое восстановление эпителиального прикрепления, глубина зондирования не более 2 мм, кровоточивость отсутствует. Гистограммный анализ рентгенизображения показывает полное восстановление костной структуры в очаге аугментации.

2. Пациентка Аретова Л.Я., 1936 года рождения, амбулаторная карта 4505. 19.01.96 года обратилась с диагнозом: обострение воспалительного процесса околоимплантатных тканей. 11.01.94 года в положении второго нижнего моляра слева был установлен полый цилиндрический имплантат с напыленной титановой поверхностью. Через 8 месяцев после установки развилось воспаление околоимплантатного участка кости и проведено хирургическое лечение с применением аллопласта. В периоде диспансерного наблюдения каждые полгода не произошло полного восстановления кости в оперированной области. Пациентка вновь предъявляла жалобы на периодически появляющуюся отечность мягких тканей вокруг имплантата.

При осмотре определен очаг деструкции периимплантатной ткани с глубиной зондирования до 7 мм с гнойным экссудатом, болезненность при дотрагивании до кости челюсти вокруг имплантата при отсутствии подвижности имплантата. 22.01.96 года проведено хирургическое лечение по предлагаемому способу.

Эффекты гипохлорита натрия сразу после применения и в послеоперационном периоде были идентичны вышеописанному случаю.

Обследование пациентки через 6 месяцев после хирургического лечения по предлагаемому способу показало восстановление костных структур в очаге аугментации, что сопровождалось уменьшением глубины зондирования околоимплантатной зоны до 3 мм и оптимизацией десневого края к новообразованной костной ткани.

Результаты диспансерного наблюдения (18.07.96; 30.01.97; 01.08.97) демонстрировали постепенное уплотнение кости с элементами ремоделирования в течение времени.

Таким образом, полученные результаты показывают целесообразность использования 0.1% раствора гипохлорита натрия для детоксикации очага воспалительной деструкции кости вокруг имплантата с целью улучшения качества и полноты регенерации костных структур и длительного сохранения искусственных опор в полости рта.

Способ легко воспроизводим, не требует существенных материальных затрат, экономичен, может быть рекомендован для применения в практической стоматологии, позволяет сократить сроки лечения, обеспечить надежность результатов лечения.

Формула изобретения

Способ лечения периимплантита, включающий отслоение слизисто-надкостничного лоскута на глубину очага аугментации и кюретаж грануляционных тканей костного кармана, отличающийся тем, что инфраструктуру имплантата и поверхность очага аугментации очищают под давлением водно-воздушной струей под давлением в смеси с гидрокарбонатом натрия и перед выполнением апикальной части полимерным материалом, например, HTR-полимером, а затем - барьерной мембраной, костную полость обрабатывают гипохлоритом натрия.