Способ диагностики ишемической болезни сердца у больных с гипертонической болезнью

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической кардиологии. Способ обеспечивает повышение точности и информативности неинвазивной диагностики ИБС у больных с гипертонической болезнью. Проводят забор венозной крови, получение тромбоцитарных мембран, экстрагирование из них липидов и определение их количества методов спектрофотометрии с последующим анализом данных с учетом возраста пациентов. В крови определяют содержание фракций фосфолипидов - сфингомиелина, лизофосфатидилхолина, а также уровень холестерина в мембранах тромбоцитов путем тонкослойной хроматографии на силуфоле, затем рассчитывают диагностический коэффициент (ДК) по формуле: ДК= 1/1+ехр^-x, где Х= -13,25+5,92·СМ - 2,88·ЛФХ + 0,08·ХС + 0,29·возраст, СМ - уровень сфингомиелина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶кл), ХС - уровень холестерина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶кл). И при значении ДК>0,5 определяют наличие ИБС у больных ГБ. 1 табл.

Изобретение относится к разделу медицины, а именно к биохимической лабораторной диагностике в клинической кардиологии.

Цель изобретения - повышение точности и информативности неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у больных гипертонической болезнью (ГБ) на основании использования мембранных тестов.

Хорошо известно, что артериальная гипертония является одним из основных факторов риска ИБС и часто с ней сочетается. Диагностика ИБС у пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) затруднена по многим причинам. Во-первых, у большинства больных с ГБ, особенно 2 стадии по классификации ВОЗ, имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (Кушаковский М.С., 1995), проявляющиеся изменением конечной части желудочкового комплекса (зубца Т, сегмента ST) по данным ЭКГ, что существенно затрудняет интерпретацию изменений ЭКГ (Беленков Ю. Н. , 1996). Во-вторых, далеко не у всех больных с ГБ удается выполнить пробу с физической нагрузкой из-за высокого АД. Так, относительным противопоказанием для наиболее широко используемой для диагностики ИБС велоэргометрической пробы является выраженная артериальная гипертензия - систолическое АД - 220 мм рт. ст. и диастолическое выше 130 мм рт. ст. (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987). В-третьих, у многих больных с ГБ проба с физической нагрузкой не может быть доведена до диагностических критериев по ЭКГ либо до субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС) из-за высокого АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке (Аронов Д.М. и соавт., 1995). В-четвертых, у пациентов с ГБ даже при отсутствии критического стеноза коронарных артерий по данным коронароангиографии, симптомы стенокардии могут быть следствием коронарной недостаточности за счет микрососудистых нарушений (Strauer В.Е. et al., 1993).

Согласно современным представлениям, наиболее перспективными клеточными популяциями в плане изучения патогенеза ИБС у больных ГБ являются нейтрофилы и тромбоциты в силу многогранности своих функциональных возможностей. В клинической практике лишь только в последние годы осуществляются попытки использования некоторых биохимических методов, дающих оценку структурно-функциональным изменениям клеточных мембран для дифференциальной диагностики ГБ и симптоматических гипертензий.

Для дифференциальной диагностики ГБ и симптоматических артериальных гипертензий с использованием выявления мембранных нарушений предложен Малишевским М.В. и соавт. (авторское свидетельство СССР N 1527586) способ дифференциальной диагностики эссенциальной гипертензии и симптоматической нефрогенной артериальной гипертензий, взятый за прототип. Этот способ основан на определении содержания фракций фосфолипидов-лизофосфатидилхолина (ЛФХ), сфингомиелина (СМ), фосфатидилэтаноламина (ФЭА), а также уровня холестерина (ХС) в мембранах нейтрофилов, выделенных из периферической крови. Диагностический коэффициент (ДК) рассчитывают по формуле и при значении ДК от 1,0 до 1,8 диагностируют эссенциальную гипертензию, а при значении от 2,0 до 2,8 диагностируют симптоматическую артериальную гипертонию на фоне хронического пиелонефрита. Этот метод достаточно прост и доступен практически любой клинико-биохимической лаборатории. Однако он имеет ряд недостатков. Во-первых, метод используется у больных артериальной гипертонией без ИБС. Во-вторых, изменения самих нейтрофилов не в полной мере отражают специфику происходящих в организме патологических сдвигов при присоединении ИБС у больных ГБ.

Целью изобретения является повышение точности и информативности неинвазивной диагностики ИБС у больных ГБ.

Суть предлагаемого нами метода диагностики ИБС у больных с ГБ заключается в заборе крови, выделении тромбоцитов, из мембран которых экстрагируют липиды и получают липидные экстракты, определяют уровень различных фракций фосфолипидов и холестерина в мембранах методом тонкослойной хроматографии на силуфоле и вычисляют ДК с учетом возраста по формуле ДК = 1/1 + exp^-x где X = -13,25 + 5,92 · CM - 2,66 · ЛФХ + 0,08 · XC + 0,29 · возраст, и при значении ДК > 0,5 диагностируют ИБС у больных с гипертонической болезнью.

Предложенная формула получена на основе математического моделирования с использованием метода логистической регрессии. Для построения логистической регрессионной модели были взяты признаки достоверно различающиеся между группами больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС (см. таблицу). При этом фигурирующие в формуле постоянные величины (коэффициенты) являются результатом математической обработки измеренных данных с помощью ЭВМ.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию "новизна".

Признаки, отличающие заявляемое техническое решение от прототипа, не выявлены в других технических решениях при изучении данной и смежной областей медицины и, следовательно, обеспечивают заявляемому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".

Способ диагностики ИБС у больных ГБ осуществляется следующим образом.

Для исследования используется венозная кровь, взятая из локтевой вены. Забор крови в количестве 5 мл производится натощак. В качестве антикоагулянта применяют 3,8% раствор цитрата натрия, смешивая его с кровью в пластиковой пробирке в отношении 1:9. Тромбоциты выделяют из плазмы дифференцированным центрифугированием. Для исследования используют обогащенную тромбоцитами плазму, предварительно отцентрифугированную при 1800 об/мин 10 мин. К осадку добавляют 5 мл буфера Тироде (pH 6,5; t^o -37^oC), центрифугируют при 1200 об/мин 10 мин, после чего к осадку вновь добавляют 2,5 мл буфера Тироде (pH 7,4; t^o -37^oC). Состав буфера Тироде: NaCl - 8,77 г, KCl - 0,20 г, NaH₂PO₄ - 0,74 г, Mg₂SO₄ - 0,12 г, глюкоза - 0,90 г, H₂O - до одного литра. Из тромбоцитарной взвеси готовят экстракты спирт-эфирной смесью (3: 1), в которых определяют содержание ХС и основных фракций фосфолипидов.

Выделяют ХС методом тонкослойной хроматографии на силуфоловых пластинах в герметически закрытой камере в системе растворителей, содержащей петролейный эфир - диэтиловый эфир - ледяную уксусную кислоту в соотношении 20,0 : 20,0 : 0,4. После окраски в йодной камере и удаления паров йода отмечают фракции свободного ХС, переносят в сухие пробирки, куда приливают затем 1,2 мл изопропилового спирта для элюации липидов. Через сутки после центрифугирования в надосадочной жидкости определяют содержание ХС по методу Златкинса-Зака. Результаты выражают в нмоль/10⁶ клеток.

Определение фракций фосфолипидов - ЛФХ и СМ, проводят методом тонкослойной хроматографии на силуфоловых пластинах в системе растворителей, содержащей хлороформ - метанол - аммиак концентрированный в соотношении 30,0 : 8,8 : 2,0. Окрашенные в йодной камере фракции фосфолипидов отмечают, а после удаления паров йода переносят в сухие пробирки и проводят сжигание органических веществ в муфельной печи при t^o 400^oC. Неорганический фосфор определяют с использованием реактива, содержащего малахитовый зеленый. Результаты выражают в нмоль/10⁶ клеток.

Нами обследовано 103 не леченных больных мужского пола с ГБ II стадии в возрасте 21 - 60 лет. Все больные находились на стационарном лечении в отделении артериальной гипертонии Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН. Симптоматический генез артериальной гипертонии исключался по общепринятой двухэтапной схеме с использованием современного лабораторного, инструментального, ультразвукового, радионуклеидного и рентгенологического обследования. Окончательный диагноз устанавливался на основе критериев классификации ВОЗ. Средние цифры АД были на момент обследования 169,3 ± 1,5/109,8 ± 0,8 мм рт. ст. при этом среднее АД было равно 129,5 ± 0,9 мм рт. ст. У 82 пациентов с ГБ была диагностирована сопутствующая ИБС. Диагноз ИБС верифицировали по критериям, утвержденным Координационным Советом ВКНЦ (1979 г. ). У всех больных была типичная клиника стенокардии напряжения, соответствующая у большинства пациентов ФК II (по классификации Канадской ассоциации кардиологов). Диагноз был подтвержден данными нагрузочных тестов - велоэргометрической пробы (ВЭМП), теста чреспищеводной электрокардиостимуляции; радиоизотопных исследований и суточным мониторированием ЭКГ. В исследование включали больных без недостаточности кровообращения (фракция выброса 58,7 ± 0,7%) и сопутствующих заболеваний.

В результате проведенных исследований выявлены следующие значения исследуемых параметров для ГБ и ГБ в сочетании с ИБС: Диагностический коэффициент (ДК) рассчитывается по следующему соотношению исследуемых параметров липидного бислоя мембран тромбоцитов с учетом возраста пациентов: ДК = 1/1 + exp^-x, где X = -13,25 + 5,92 · CM - 2,66 · ЛФХ + 0,08 · XC + 0,29 · возраст; CM - уровень сфингомиелина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶ кл); ЛФХ - уровень лизофосфатидилхолина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶ кл); XC - уровень холестерина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶ кл).

Для больных ГБ без ИБС характерен ДК < 0,5; для больных с ГБ в сочетании с ИБС - ДК > 0,5.

Выявлено, что чувствительность предлагаемого метода - 96%, специфичность - 67%.

Клинические примеры:
1. Больной Р. 43 лет, поступил в отделение артериальной гипертонии Тюменского НИИ кардиологии с предварительным диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК-II-III, Н-I.

При исследовании липидного спектра мембран тромбоцитов выявлено: уровень СМ 0,4 нмоль/10⁶ клеток, ЛФХ 0,05 нмоль/10⁶ клеток, ХС 7,32 нмоль/10⁶ клеток. ДК = 0,89. Был сделан вывод о наличии у больного ИБС.

В дальнейшем на основании клинических данных, результатов коронароангиографии был подтвержден диагноз ИБС. По результатам коронароангиографии выявлено трехсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий (стенозирование более 75% просвета артерий).

2. Больной 3. 50 лет поступил в отделение артериальной гипертонии Тюменского НИИ кардиологии с предварительным диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии. Из анамнеза выявлено, что в течение 14 лет регистрируется артериальная гипертония с повышением АД во время кризов до 220/110 мм рт. ст. Боли в области сердца пациента никогда не беспокоили.

При исследовании липидного спектра мембран тромбоцитов выявлено: уровень СМ 0,58 нмоль/10⁶ клеток, ЛФХ 0,208 нмоль/10⁶ клеток, ХС 4,86 нмоль/10⁶ клеток. ДК = 0,99. Был сделан вывод о наличии у больного сочетания Гипертонической болезни II стадии и ИБС, безболевой формы.

В дальнейшем на основании положительного теста чреспищеводной электрокардиостимуляции и проведенной полгода спустя коронароангиографии подтвержден диагноз ИБС.

3. Больной К. 36 лет поступил в отделение артериальной гипертонии Тюменского НИИ кардиологии с жалобами на давящие, ноющие боли в области сердца, возникающие при быстрой ходьбе, купирующиеся самостоятельно. Из анамнеза выявлено, что повышение артериального давления отмечается на протяжении 10 лет, максимальные цифры 180/110 мм рт. ст. сопровождаются головной болью. Боли в области сердца давящего, колющего характера при физической нагрузке беспокоят в течение полугода. Не обследовался, не лечился. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии ИБС Стенокардия напряжения ФК I.

При исследовании липидного спектра мембран тромбоцитов выявлено: уровень СМ 0,24 нмоль/10⁶ клеток, ЛФХ 0,08 нмоль/10⁶ клеток, ХС 3,24 нмоль/10⁶ клеток. ДК = 0,21. Был сделан вывод об отсутствии у больного ИБС.

В дальнейшем на основании комплексной оценки данных ультразвукового исследования сердца, отрицательных результатов теста чреспищеводной электрической стимуляции предсердий и велоэргометрической пробы диагноз ИБС был полностью исключен.

Литература
1. Малишевский М. В., Жмуров В.А., Гапон Л.И. и др. Способ дифференциальной диагностики эссенциальной гипертензии и симптоматической нефрогенной артериальной гипертензии // Авторское свидетельство СССР N 1527586 - прототип.

2. Беленков Ю. Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - N 1. - С. - 4 - 11.

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции III - IV. // Кардиология. - 1995. - N 12. - С. 83 - 93.

4. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. // С-П., СОТИС. - 1995. - 310 с.

5. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. // М., Медицина. - 1987. - 240 с.

6. Strauer B.E., Vogt M., Motz W. ACE-inhibitors and coronary microcirculation. // Basic Res Cardiol. - 1993. - Vol. 88 (Suppl 1). - P. 97 - 106.

Формула изобретения

Способ диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с гипертонической болезнью (ГБ), включающий забор венозной крови, получение тромбоцитарных мембран, экстрагирование из них липидов и последующий их анализ с учетом возраста пациентов, отличающийся тем, что в крови определяют содержание фракций фосфолипидов - сфингомиелина, лизофосфатидилхолина, а также уровень холестерина в мембранах тромбоцитов путем тонкослойной хроматографии на силуфоле, затем рассчитывают диагностический коэффициент (ДК):
ДК = 1/1 + exp^-x,
где Х = -13,25 + 5,92 · СМ - 2,66 · ЛФХ + 0,08 · ХС + 0,29 · возраст;
СМ - уровень сфингомиелина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶ кл);
ЛФХ - уровень лизофосфатидилхолина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶ кл);
ХС - уровень холестерина в мембранах тромбоцитов (нмоль/10⁶ кл),
и при значении ДК > 0,5 определяют наличие ИБС у больных ГБ.

РИСУНКИ

Рисунок 1