Способ лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом

 

Изобретение относится к медицине, конкретно гастроэнтерологии, и касается лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом. Для этого осуществляют резекцию желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома и инвагинационного клапана. Дополнительно в дооперационном периоде назначают ранитидин 150 мг 2 раза в день, де-нол 120 мг 4 раза в день в течение 7 дней, а в послеоперационном периоде на 7-10 сутки назначают де-нол 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 200 мг 5 раз в день, тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 5 раз в день в сочетании с метоклопрамидом 10 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Способ позволяет приводить к снижению числа рецидивов заболевания и предупреждать развитие постгастрорезекционных расстройств в виде воспалительных и атрофических изменений слизистой культи желудка.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом.

Известен способ лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, заключающийся в предоперационной подготовке с применением лекарственных препаратов (антисекреторные средства: циметидин, фамотидин, а также депол, метронидазол) и последующей резекции желудка по Бильрот-1 с термино-терминальным или поперечным термино-латеральным гастродуоденоанастомозом [Лохвицкий С.В., Дарвин В.В., Прошин А.В. с соавт. Оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori//Вестник хирургии. - 1998. - Т. - 157, N 2. - С. 18-20; Лохвицкий С.В., Рабин И.Р., Дарвин В.В. Резекция желудка с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом. - Караганда: ГКМА, 1996. - 145 с.]. Однако при этом дуоденогастральный рефлюкс сохраняется в 46,7% случаев, а персистенция Helicobacter pylori сохраняется у 39,7% больных с развитием постгастрорезекционного рефлюксгастрита и анастомозита.

Известен способ лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, заключающийся в выполнении операции - резекции желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома и инвагинационного клапана [Жерлов Г.К., Козлов С.В., Баранов А.И. Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Вестник хирургии. - 1997. - Т. 156, N 3. - С. 57]. Однако несмотря на значительное снижение количества регургитационных постгастрорезекционных расстройств (до 4%) данный способ является недостаточно эффективным вследствие сохранения у большинства пациентов персистенции Helicobacter pylori, в результате чего у 82% и 62% пациентов соответственно в ближайший и отдаленный послеоперационный период развиваются гастритические и атрофические изменения слизистой культи желудка.

Техническая задача, решаемая данным изобретением "Способ лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом" - снижение числа рецидивов и предупреждение развития осложнений.

Поставленная задача решается новым способом лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, включающим резекцию желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома и инвагинационного клапана, причем в дооперационном периоде назначается ранитидин 150 мг 2 раза в день, де-нол 120 мг 4 раза в день в течение 7 дней, а в послеоперационном периоде на 7-10 сутки назначается де-нол 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 200 мг 5 раз в день, тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 5 раз в день в сочетании с метоклопрамидом 10 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводят дооперационную противовоспалительную терапию в течение 7 дней (ранитидин 150 мг 2 раза в день (в 8.00 и 20.00), де-нол 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном).

На втором этапе осуществляют операцию - дистальную трубчатую резекцию желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома, состоящего из дупликатуры серозно-мышечной оболочки, и созданием инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и двенадцатиперстной кишки. В зависимости от степени выраженности рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки у пациентов с пилоробульбарной язвой формирование инвагинационного клапана выполняется в двух вариантах: - при незначительных рубцовых изменениях луковицы двенадцатиперстной кишки или их отсутствии формируется циркулярный инвагинационный клапан [Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Баранов А.И., Рудая Н.С. Арефлюксный гастродуоденоанастомоз в хирургическом лечении язвенной болезни желудка//Военно-медицинский журнал. - 1998. - Т. 319. N 6. - С. 26-28].

- у больных с грубой рубцовой деформацией стенок луковицы двенадцатиперстной кишки последние иссекаются, а из слизисто-подслизистых слоев передней полуокружности двенадцатиперстной кишки и культи желудка формируется инвагинационный клапан в форме "створки" [Жерлов Г.К., Козлов С.В., Баранов А.И. Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Вестник хирургии. - 1997. - Т. 156, N 3. - С. 57]. Выбор объема резекции желудка основывается на дооперационных показателях секреции слизистой оболочки желудка. При гипо- и нормоцидном состоянии удаляется 1/3 тела желудка, при гиперацидном состоянии выполняется резекция желудка в объеме 1/2 органа.

На третьем послеоперационном этапе на 7-10 сутки проводят десятидневный эрадикационный курс лечения (де-нол 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном; метронидазол по 200 мг/5 раз в день после еды; тетрациклина гидрохлорид по 250 мг/5 раз в день после еды), в сочетании с метоклопрамидом 10 мг/3 раза в день (за 10-15 мин до еды).

Примеры конкретного применения способа: Больная К. 59 лет поступила 13.03.95. в плановом порядке в 1 хирургическое отделение с диагнозом направления: Язвенная болезнь пилорического отдела желудка, осложненная субкомпенсированным стенозом пилоруса. Из анамнеза известно, что язвенной болезнью страдает в течение 11 лет. За это время 4 раза лечилась в гастроэнтерологическом отделении, проходила курсы санаторно-курортного лечения, находилась на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства; обострения носили сезонный характер. В течение последних двух лет боли в пилородуоденальной области усилились, приняли постоянный опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Больная отметила периодически возникающую отрыжку "запахом тухлых яиц", чувство быстрой насыщаемости и тяжести в эпигастрии после приема пищи, появление рвоты с примесью желчи. Похудела за последний год на 8 кг.

При обследовании: по данным ФГДС: слизистая пищевода не изменена, кардия сомкнута. Желудок больших размеров, в просвете умеренное количество мутной жидкости с примесью желчи. Слизистая во всех отделах гиперемирована, отечна. Желудочные складки мелкие, сглаженные. Выходной отдел желудка деформирован, по малой кривизне пилорического канала имеется глубокая язва до 2 см в диаметре с подрытыми краями, дно покрыто фибрином. Пилорус сужен, зияет, с трудом пропускает тубус аппарата. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена. Взята биопсия из краев язвы и слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Гистологическое заключение: хроническая язва желудка, выраженный атрофический гастрит. Уреазный тест - резко положителен (+++). Заключение: Язва выходного отдела желудка. Рубцовый стеноз пилорического канала. Дуоденогастральный рефлюкс. Признаки атрофического гастрита.

При рентгенологическом исследовании: Пищевод свободно проходим, кардия полностью смыкается. Желудок расположен обычно, гипотоничен, без содержимого. Рельеф слизистой - продольными атрофичными складками. Перистальтика волнами средней глубины. Первичная эвакуация значительно задерживается (на 15 мин) из-за резкого сужения, деформации и удлинения пилорического отдела. По малой кривизне последнего определяется глубокая язвенная ниша, неправильной трапецевидной формы размером 1,5 - 1,0 см, констрастируется неоднородно. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, уменьшена в размерах. Петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Через 3 ч в желудке обнаруживается 1/3 контрастного вещества. Заключение: Язва пилорического отдела желудка. Рубцовая деформация пилоруса. Субкомпенсированный стеноз. Не исключается наличие пенетрации язвы.

При УЗИ органов брюшной полости, почек выявлены признаки хронического холецистита, умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы, почек.

При исследовании желудочного сока выявлены: гиперхлоргидрия, дуоденогастральный рефлюкс II степени.

В период обследования в течение 7 дней пациентке проведена дооперационная противовоспалительная терапия в течение 7 дней (ранитидин 150 мг 2 раза в день, де-нол 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном).

23.03.95. в плановом порядке больной выполнена операция: Резекция 1/2 желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома и инвагинационного клапана. Послеоперационный диагноз: Язвенная болезнь пилоробульбарной области тяжелой формы течения. Хроническая каллезная язва пилорического отдела желудка, пенентрирующая в головку поджелудочной железы. Субкомпенсированный стеноз. Дуоденогастральный рефлюкс - II степени. Выраженный атрофический гастрит.

Заключение гистологического исследования: Хроническая язва пилорического отдела желудка с воспалением. Слизистая дистального отдела желудка с признаками выраженного атрофического гастрита.

В послеоперационном периоде в течение 5 дней больной проводилось зондовое энтеральное питание. На 6 сутки выполнено контрольное эндоскопическое исследование: Пищевод не изменен, кардия сомкнута. Культя желудка средних размеров, слизистая обычной окраски. Складки слизистой высокие, сходятся к анастомозу. Анастомоз сомкнут, свободно проходим, раскрывается при инсуфляции воздухом. Слизистая в зоне соустья незначительно гиперемирована. На выходе анастомоз полностью смыкаtтся. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

В дальнейшем больная переведена на дробное диетическое питание через рот. На 7 сутки начата десятидневный эрадикационный курс лечения (де-нол 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном; метронидазол по 200 мг/5 раз в день после еды; тетрациклина гидрохлорид 10 мг/3 раза в день (за 10-15 мин до еды). Швы сняты на 12 сутки, заживление первичным натяжением, выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму, диете.

Через два месяца после операции больной проведено контрольное обследование: жалоб не предъявляет, диспепсических расстройств нет. Прибавила в массе тела 3 кг. Клиническая оценка состояния по классификации Visick, модифицированной Ю.М.Панцыревым и А.А. Гринбергом [Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979. - 159 с.] - отлично.

При эндоскопическом исследовании: культя желудка средних размеров, слизистая во всех отделах бледно-розовой окраски, дефектов нет. Складки продольные, сходятся к анастомозу. Гастродуоденоанастомоз свободно проходим, на выходе смыкается полностью. Петля двенадцатиперстной кишки не изменена. Заключение: Состояние после дистальной резекции желудка по Бильрот-I. Гастродуоденоанастомоз активен.

При рентгенологическом исследовании тонус и перистальтическая активность культи желудка восстановились. Последняя напоминает неоперированный желудок с укороченным антральным отделом. Гастродуоденоанастомоз раскрывается через 1-2 мин, пропуская барий небольшими порциями. Дуоденогастральный рефлюкс стоя и лежа не выявлен.

При исследовании желудочной секреции - гипохлоргидрия. При исследовании желудочного содержимого на желчные кислоты: Дуоденогастральный рефлюкс - 0 степени. Уреазный тест - отрицателен.

При гистологическом исследовании дистальных отделов культи желудка - умеренный атрофический гастрит.

Через три года после операции больной проведено комплексное контрольное обследование: жалоб на диспепсические расстройства не предъявляет, диету не соблюдает, работает физически на приусадебном участке. Клиническая оценка эффективности комплексного лечения по классификации Visick - отлично.

При проведении эндоскопического исследования - слизистая желудка во всех отделах бледно-розовой окраски, складки продольные сходятся к анастомозу. Культя желудка средних размеров, в просвете немного слизи без примеси желчи. Анастомоз сомкнут, свободно проходим, на выходе полностью смыкается. Сразу за анастомозом отчетливо визуализируется инвагинационный клапан. Петля двенадцатиперстной кишки не изменена.

При рентгеноскопии желудка - культя желудка средних размеров. Гастродуоденоанастомоз активно перистальтирует, раскрывается до 1,5 см, ритмично пропуская барий средними порциями. За анастомозом по малой кривизне четко определяется клапан в виде полулунных дефектов наполнения. Дуоденогастральный рефлюкс стоя и лежа не выявлен.

При исследовании желудочного содержимого: гипохлоргидрия, желчные кислоты не выявлены - дуоденогастральный рефлюкс 0 степени. При проведении уреазного теста персистенции Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка не обнаружено.

Обоснование режима: Проведение в дооперационный период противовоспалительной терапии обеспечивает более раннюю нормализацию функций гастродуоденального комплекса в послеоперационный период, причем применение сочетания препаратов (ранитидин 150 мг 2 раза в день и де-нол 120 мг 4 раза в течение 7 дней) именно в представленных дозировках позволяет купировать периульцерозный отек, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки дистальных отделов желудка, связанных с результатом патологического воздействия дуоденогастрального рефлюкса. На основании клинических наблюдений применение вышеуказанной схемы наиболее эффективно в семидневном варианте; более короткие по продолжительности курсы не обеспечивают полноценного результата.

Предложенное сочетание лекарственных препаратов, применяемых на 7 - 10 сутки послеоперационного периода (де-нол 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 200 мг 5 раз в день, тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 5 раз в день в течение 10 дней), позволяет в большинстве случаев добиться эрадикации Helicobacter pylori, что является профилактикой развития гастритических и атрофических изменений слизистой культи желудка в отдаленный послеоперационный период. Применение в эти же сроки препарата группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов (метоклопрамид 10 мг 3 раза в день), избирательно влияющего на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, способствует скорейшей нормализации двигательной активности культи желудка. Дозировки лекарственных препаратов и их порядок применения подобран на основании клинических наблюдений.

Способ апробирован на 32 больных.

Клиническое применение разработанного способа лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, позволило предупредить в отдаленный период после лечения развитие тяжелых и значительно уменьшить (до 44%) количество легких форм рефлюкс-гастрита, получить отличные и хорошие результаты в 96% случаев. Использование в составе комплекса лечебных мероприятий дооперационной противовоспалительной терапии позволяет купировать периульцерозный отек, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки дистальных отделов желудка, что обеспечивает более раннюю нормализацию моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса в послеоперационный период, сокращает сроки стационарного лечения. Эффективность эрадикационной терапии, входящей в состав разработанного комплекса лечебных мероприятий, составила в ближайшие сроки после лечения - 88%, а в отдаленные сроки - 79%, тем самым предупреждая развитие патологических состояний слизистой оболочки желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori.

Можно сделать вывод, что применение предложенного способа лечения пациента с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, позволило улучшить отдаленные результаты хирургического лечения, предупредить развитие тяжелых и значительно уменьшить количество легких форм рефлюкс-гастрита, а также патологических состояний слизистой оболочки культи желудка, вызываемых хеликобактериозом, осуществить социальную и трудовую реабилитацию, что в конечном итоге позволяет улучшить качество жизни пациентов.

Формула изобретения

Способ лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, включающий резекцию желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома и инвагинационного клапана, отличается тем, что в дооперационном периоде назначают ранитидин 150 мг 2 раза в день, де-нол 120 мг 4 раза в день в течение 7 дней, а в послеоперационном периоде на 7 - 10 сутки назначают де-нол 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 200 мг 5 раз в день, тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 5 раз в день в сочетании с метоклопрамидом 10 мг 3 раза в день в течение 10 дней.