Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки

 

Изобретение относится к медицине, торакальной хирургии, может быть использовано при лечении воронкообразной деформации грудной клетки. Выполняют поперечный разрез кожи, не доходя до среднеключичных линий 2-3 см. Отслаивают лоскуты вверх и вниз над зоной деформации. Отсекают мечевидный отросток и прямые мышцы живота от грудины. Отслаивают с задней поверхности грудины и реберных дуг плевру. Отсекают реберные дуги от грудины. Накладывают реберные дуги друг на друга крест накрест над зоной деформации. Фиксируют реберные дуги к грудине. Фиксируют мечевидный отросток и прямые мышцы живота к грудине. Способ позволяет уменьшить травматичность операции. 7 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения врожденных и приобретенных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей старшей возрастной группы и у взрослых.

Воронкообразная деформаций грудной клетки является тяжелой патологией, единственным методом лечения которой может быть только радикальная операция.

Все существующие на сегодняшний день методики оперативного лечения данной патологии можно разделить на 5 групп: 1. Фиксация грудины наружными тракционными устройствами.

Широко распространен способ, в котором из 6 небольших кожных разрезов выполняют латеральную хондротомию и Т-образную стернотомию. Фиксацию грудины осуществляют на шине, предложенной И.А. Маршевым. (Баиров Г.А., Маршев И.А. Врожденные деформации грудной клетки. В кн.: Хирургия пороков развития у детей. Л.: Медицина, 1968, с.116-135).

В качестве наружных фиксаторов используют также сложные аппараты, с помощью которых осуществляют стабилизацию грудины в корригированном положении (Бойко Л.И. Хирургическая и аппаратная коррекция деформаций грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование Дис. д.м.н., Днепропетровск. 1991., и Плаксейчук А.Ю. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки на основе метода Г.А. Илизарова. Дис. к.м.н. Казань. 1992).

Основными недостатками данных методов являются сообщение загрудинного пространства с внешней средой и возможность инфицирования переднего средостения, а также постоянное ношение больным наружного фиксирующего устройства в течение длительного (до 6 месяцев) времени.

2. Фиксация внутренними металлоконструкциями.

Известен, например, способ лечения деформации грудной клетки (а.с. N1703080 кл. МКИ А 61 В 17/56, 1992 г.), включающий резекцию деформированных ребер, поперечную стернотомию с последующей фиксацией грудины и ребер на титановой пластине.

Иммобилизацию грудины выполняют также с помощью других металлических фиксаторов (Nuss D; Kelly RE Jr, Croitoni DP; Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1998 Apr, 33:4, 545-52).

При выполнении данного вида операций получены наилучшие отдаленные результаты, но постоянное присутствие металлического фиксатора в организме больного в течение длительного времени (от 6 месяцев до 2 лет) опасно развитием гнойных осложнений, а также травматизацией органов грудной клетки - сердца и легких.

3. Комбинированный способ фиксации грудины наружным и внутренним фиксатором (магнитохирургическая коррекция). Способ заключается в резекции реберных хрящей, выполнении поперечной стернотомии, после чего за грудину устанавливается постоянный магнит, операционная рана ушивается, и на ребенка надевается корсет со вторым магнитом, устанавливаемым перед грудиной. Таким образом, устранение западения грудины осуществляется за счет силы притяжения двух постоянных магнитов. (Гераськин В.И., Рудаков С.С., Васильев Г.С., Герберг А.Н. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. М.: Медицина, 1986, с.85-136).

Способ имеет следующие недостатки. Из-за травматичности операции дети тяжело переносят послеоперационный период. Корсет с внешним магнитом оказывает давление на переднюю грудную стенку и снижает ее экскурсию при дыхании. Уход за больными сложен, затруднен доступ к операционной ране. Очень велико (до 21%) количество осложнений, вплоть до летальных исходов. Так же не изучено действие постоянного магнита на сердечную деятельность.

4. Поворот грудины на 180 градусов.

Способ заключается в полном отсечении грудины от реберных хрящей, ротацией ее на 180 градусов и фиксацией к реберным хрящам. (Haw-kins JA; Ehrenhaft JL; Doty DB Repair of pectus excavatum by stemal eversion. Ann Thorac Surg, 1984 Oct. 38:4, 368-73).

Недостатками свободного поворота грудины является очень высокая травматичность и опасность некроза грудины. Кроме того, после поворота грудины формируется килевидная деформация грудной клетки.

5. Без применения тракционных устройств и фиксаторов.

Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки по Ravitch М.М. (Ravitch М.М.: The operative treatment of pectus excavatum. Ann. Surg. 1949, 129:429-444).

Способ принят в качестве ближайшего аналога. Он заключается в том, что выполняют вертикальный срединный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от яремной ямки до мечевидного отростка. Широко отслаивают кожные лоскуты вместе с подкожно-жировой клетчаткой и грудными мышцами до наружных границ деформации. Обнажают грудино-реберный комплекс от 2-ого ребра до реберных дуг. Мечевидный отросток и прямые мышцы живота отсекают от грудины с последующей фиксацией. Выполняют поднадхрящничную резекцию реберных хрящей с третьего по восьмое ребра с обеих сторон. Вторые ребра пересекают в косом направлении. Париетальную плевру отслаивают от задней поверхности грудины и ребер, включая реберные дуги, и выполняют заднюю поперечную стернотомию на уровне вторых ребер. Грудину выпрямляют руками до нормального положения и фиксируют ее в зоне стернотомии узловыми швами.

Однако известный способ имеет существенные недостатки. Выполнение продольного разреза кожи является очень невыгодным в косметическом плане. Резекция всех реберные хрящей очень травматична и значительно осложняет операцию и течение послеоперационного периода. После выполнения данной операции требуется длительный постельный режим (до 2 месяцев) с последующим ограничением физической нагрузки в течение 6-12 месяцев.

Задачей изобретения является создание менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего улучшить косметические результаты.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающем разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки через центр деформации, отслойку кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой, обнажение грудино-реберного комплекса, отсечение мечевидного отростка и прямых мышц живота от грудины, отслойку париетальной плевры от задней поверхности грудины и реберных дуг с обеих сторон с последующей фиксацией мечевидного отростка и прямых мышц живота к грудине, выполняют поперечный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, не доходя до среднеключичных линий 2-3 см, кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслаивают вверх и вниз только над зоной деформации, обнажая нижнюю треть грудины и хрящевые отделы реберных дуг, после отслойки с задней поверхности которых париетальной плевры реберные дуги отсекают от грудины, путем перемещения накладывают их друг на друга крест-накрест над зоной деформации и фиксируют к грудине узловыми швами.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ прост и доступен широкому кругу хирургов. Он дает возможность еще в ходе операции сформировать для больного стабильную оптимальную форму грудной клетки. Достигнутый косметический и функциональный результат сохранятся и при отдаленных сроках наблюдения.

После оперативного лечения, выполненного по заявленному способу, бывший тяжело больной пациент по внешнему виду не отличается от сверстников. Причем у лиц женского пода в последующем даже трудно заподозрить былое наличие такой сложной патологии, поскольку операция выполняется из двух косметических разрезов, выполненных под молочными железами.

Способ также выгодно отличается от всех ранее известных наименьшей травматичностью и небольшой продолжительностью операции (1,5-2,5 часа).

Устранение деформации грудной клетки в процессе операции с гарантированным обеспечением отсутствия вторичных деформаций позволяет исключить развитие функциональных нарушений жизненно важных органов, что, несомненно, влияет на благоприятное течение послеоперационного периода и позволяет поднять пациента на ноги на третий день после операции. Это очень важно для профилактики обтурационных легочных осложнений и пневмоний, а также возникновения рецидивов деформации и функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Оперативное лечение, выполненное по заявленному способу, способствует нормализации эмоционального фона пациента, что особенно важно при устранении данной тяжелой патологии у детей старшего возраста в плане их быстрой социальной адаптации среди сверстников.

Технический результат достигается за счет перекрестной транспозиции реберных дуг, позволяющей индивидуально для каждого больного смоделировать идеальную грудную клетку, не отличающуюся от нормальной по форме и размерам. Сохранение каркасности грудной клетки препятствует развитию вторичных послеоперационных деформаций.

Заявленное техническое решение удовлетворяет критерию неочевидности для специалистов в данной области, а также удовлетворяет критерию "существенные отличия". В литературе не найдено технических решений, сходных с отличительными признаками заявленного объекта.

Способ осуществляется следующим способом (фиг. 1-3).

Показанием к выполнению предложенной нами операции служат врожденные и приобретенные воронкообразные деформации грудной клетки 1 и 2 степени у детей старшей возрастной группы (13-15 лет) и у взрослых. Степень западения грудины вычисляем с помощью индекса Гижицкой (см. таблицу) - частного от деления наименьшего расстояния между задней поверхностью грудины и передай поверхностью тел позвонков на наибольшее (измеряется по боковым проекциям рентгенограмм грудной клетки).

Операцию проводят под общей анестезией (интубационный наркоз). На передней грудной стенке скальпелем выполняют поперечный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки через центр деформации, не доходя до среднеключичных линий 2-3 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают крючками и отслаивают скальпелем и ножницами вверх и вниз только над зоной деформации. Обнажают грудино-реберный комплекс, а именно нижнюю треть грудины и хрящевые отделы реберных дуг, которые до операции имеют вид, представленный на фиг. 1. Мечевидный отросток и прямые мышщы живота скальпелем и ножницами отсекают от грудины. Через образовавшееся окно пальцем тупо отслаивают париетальную плевру от задней поверхности нижней трети грудины и хрящевых отделов реберных дуг с обеих сторон. Отсекают реберные дуги от грудины, например, скальпелем или электроножом. Производят частичное удаление надкостницы с грудины в месте предполагаемой фиксации реберных дуг. Хрящи реберных дуг в зоне фиксации их к грудине также освобождают от надхрящницы. Затем путем перемещения реберных дуг накладывают их друг на друга крест-накрест над зоной деформации и фиксируют к грудине отдельными узловыми швами (фиг. 2 и 3). В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (Капрон N5). Оставшиеся неровности в зоне перекрестной транспозиции реберных дуг устраняют за счет пластики мышц грудной стенки. Через дополнительный разрез ниже основного на 3-4 см устанавливают дренажную трубку в загрудинное пространство. Мечевидный отросток и прямые мышцы живота фиксируют к грудине. Операционную рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу.

Способ прошел клинические испытания на кафедре детской хирургии Российской Медицинской Академии Последипломного образования (зав. кафедрой проф. В. Б. Щитинин) на базе Московской Детской Клинической больницы Святого Владимира (глав. врач П.П. Касьянов).

Клинический пример N1.

Больной И. 14 лет поступил в клинику 14 апреля 1999 г. для оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки 2 степени (фиг. 4). 19 апреля 1999 г. произведена операция по описанной в настоящей заявке методике.

Под общей анестезией скальпелем выполнили поперечный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки через центр деформации, не доходя до среднеключичных линий 2-3 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслоили вверх и вниз только над зоной деформации. Обнажили нижнюю треть грудины и хрящевые отделы реберных дуг. Мечевидный отросток и прямые мышцы живота отсекли от грудины. Через образовавшееся окно пальцем тупо отслоили париетальную плевру от задней поверхности нижней трети грудины и от задней поверхности хрящевых частей реберных дуг. Реберные дуги отсекли от грудины. Выполнили частичное удаление надкостницы с грудины в месте предполагаемой фиксации реберных дуг. Хрящи реберных дуг в зоне фиксации их к грудине также освободили от надхрящницы. Затем путем перемещения реберных дуг наложили их друг на друга крест-накрест над зоной деформации и фиксировали к грудине отдельными узловыми швами. Оставшиеся неровности в зоне перекрестной транспозиции реберных дуг устранили за счет пластики мышц грудной стенки. Сформировали косметически и функционально правильную форму грудной клетки. Через дополнительный разрез ниже основного на 3-4 см. установили дренажную трубку в загрудинное пространство. Мечевидный отросток и прямые мышцы живота фиксировали к грудине. Операционную рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу.

Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок стал ходить на 3 сутки после операции. Дренаж удалили на 3 сутки, швы сняли ни 10 сутки после операции. Ребенок выписан на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с хорошим косметическим эффектом (фиг. 5).

Осмотрен повторно через 6 месяцев после операции. Растет и развивается нормально. Реберные дуги полностью прижились. Сформирована косметически и функционально полноценная грудная клетка. Отдаленный результат признан отличным.

Клинический пример N2.

Больной К. 12 лет поступил в клинику 25.02.99. Ранее в январе 1998 года он перенес торакопластику по поводу воронкообразной деформации грудной клетки 3 степени. На момент поступления у ребенка имелся рецидив деформации, заключающийся в западении нижней трети грудины и реберных дуг. Западение вызывало только косметический недостаток, т.к. функциональных отклонений со стороны органов грудной клетки не выявлено (фиг. 6). 05.03.99 ребенку выполнена операция по описанной в настоящей заявке методике.

Под общей анестезией скальпелем выполнили поперечный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по старому послеоперационному рубцу через центр деформации, не доходя до среднеключичных линий 2-3 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслоили вверх и вниз только над зоной деформации. Обнажили нижнюю треть грудины и хрящевые отделы реберных дуг. Мечевидный отросток и прямые мышцы живота отсекли от грудины. Через образовавшееся окно пальцем тупо отслоили париетальную плевру от задней поверхности нижней трети грудины и от задней поверхности хрящевых частей реберных дуг. Реберные дуги отсекли от грудины. Выполнили частичное удаление надкостницы с грудины в месте предполагаемой фиксации реберных дуг. Хрящи реберных дуг в зоне фиксации их к грудине также освободили от надхрящницы. После чего, путем перемещения, наложили реберные дуги друг на друга крест-накрест поверх деформации и фиксировали к грудине отдельными узловыми швами. Оставшиеся неровности в зоне перекрестной транспозиции реберных дуг устранили за счет пластики мышц грудной стенки. Сформировали косметически и функционально правильную форму грудной клетки. Через дополнительный разрез ниже основного на 3-4 см установили дренажную трубку в загрудинное пространство. Мечевидный отросток и прямые мышцы живота фиксировали к грудине. Операционную рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу.

Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок стал ходить на 4 сутки после операции. Дренаж удалили на 2 сутки, швы сняли на 9 сутки после операции. Ребенок выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с хорошим косметическим эффектом.

Осмотрен повторно через 6 месяцев после операции. Растет и развивается нормально. Реберные дуги полностью прижились. Сформирована косметически и функционально полноценная грудная клетка. (фиг. 7). Отдаленный результат признан отличным.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки через центр деформации, отслойку кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой, обнажение грудинно-реберного комплекса, отсечение мечевидного отростка и прямых мышц живота от грудины, отслойку париетальной плевры от задней поверхности грудины и реберных дуг с обеих сторон, с последующей фиксацией мечевидного отростка и прямых мышц живота к грудине, отличающийся тем, что выполняют поперечный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки не доходя до среднеключичных линий 2 - 3 см, кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслаивают вверх и вниз только над зоной деформации, обнажая нижнюю треть грудины и хрящевые отделы реберных дуг, после отслойки с задней поверхности которых париетальной плевры, реберные дуги отсекают от грудины, путем перемещения накладывают их друг на друга крест-накрест над зоной деформации, и фиксируют к грудине узловыми швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8