Способ формирования коло-гастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода

 

Изобретение относится к области хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при формировании коло-гастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода. Используют трансплантат из левой половины ободочной кишки. Создают "искусственную кардию" путем формирования коло-гастрального анастомоза в области дна желудка. Формируют угол Гиса за счет мобилизации дна желудка и его фиксации к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины. Способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативного лечения больных с обструктивными поражениями пищевода. 5 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии при пластиках пищевода.

Хирургия пищевода всегда считалась одним из труднейших разделов медицины. Любое оперативное вмешательство на пищеводе является сложным и ответственным.

Главная функция пищевода - транзит пищи из глотки в желудок. Несмотря на кажущуюся элементарность задачи трудно заменить эзофагеальную функцию другими частями желудочно-кишечного тракта.

Успехи хирургии пищевода хорошо известны. Однако ряд операций продолжают оставаться сложными, и прежде всего это относится к тотальной пластике пищевода толстой кишкой.

Наиболее благоприятна для выполнения пластики пищевода левая половина ободочной кишки. Преимуществом последней являются: достаточная и адекватная длина трансплантата, отсутствие гаустрации, хорошее кровоснабжение, приспособленность к грубой пище.

Согласно литературным данным среди осложнений эзофагопластики из ободочной кишки наиболее опасным следует считать пептические поражения искусственного пищевода, обусловленные забросом агрессивного содержимого желудка в трансплантат (Витебский Я.Д.,1988; Завгородний Л.Г. и соавт., 1989; Ancona Е. Et al.,1987; Vankenmiel V., 1987; Laimois B., Paul J. Et al., 1988; Tumage R., Oldham K., 1989). Совершенствование способов диагностики и постоянно возрастающее количество больных с искусственным пищеводом, а также анализ отдаленных результатов функции вновь созданного пищевода, выявили проблему рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат после таких операций. Завгородний Л.Г.и соавторы (1981), сообщают о 354 наблюдениях за 30 лет. По мнению авторов длительное раздражающее действие кислого содержимого у 17 из 354 оперированных явилось причиной развития пептических язв искусственного пищевода. У 9 больных наблюдался стеноз в области анастомоза трансплантата с желудком. У одного больного пептическая язва в области анастомоза осложнилась профузным кровотечением с летальным исходом.

Применяемые конструкции и способы построения анастомозов не позволяют получить положительные функциональные результаты пластики пищевода. Таким образом, разработка нового способа формирования арефлюксного анастомоза между трансплантатом и желудком - актуальная проблема реконструктивно-пластической хирургии пищевода.

Известен способ коло-гастрального соустья (Авилов О.М., Багиров М.М. 1981) (Хирургия. -1981. -N9. -С.13-18.). Авторы рекомендуют вшивать трансплантат в тело желудка или возможно выше к пищеводу, либо в заднюю стенку, что даст возможность избежать рефлюкса кислого желудочного содержимого. По мнению Андрианова В. А.(1991) этот способ затрудняет операцию, к тому же в нижней части трансплантата за счет его провисания, нередко образуется колено, что затрудняет пассаж пищи по искусственному пищеводу и не препятствует рефлюксу желудочного содержимого в трансплантат.

Известен также (Степанов Э.А. и Разумовский А.Ю. 1987) (Грудная хирургия. -1987. -N4.- С.72-87.) способ антирефлюксного анастомоза. Способ заключается в следующем: на передней стенке в области тела желудка создают внутристеночный канал протяженностью до 5-6 см шириной, но не более 6 см. Дистально канал открывается в просвет желудка. Трансплантат располагают внутристеночно в направлении к привратнику. Сдавление анастомоза пищевыми массами, поступающими в желудок, предупреждает заброс желудочного сока в искусственный пищевод. Операция выполнена у 24 больных, в том числе у 4 детей. Авторы отмечают эффективность такого анастомоза, однако не приводят подробных исследований клапанных свойств анастомоза.

Предложенный способ формирования анастомоза нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка и в положении Тренделенбурга не препятствует забросу кислого желудочного содержимого в трансплантат. Тело желудка - зона активной кислотопродукции, что повышает риск развития пептических язв в зоне соустья.

Прототипом послужил коло-гастральный анастомоз, предложенный Витебским Я.Д.(Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М., 1988. -112 с.). Способ заключается в следующем: коло- гастральный анастомоз накладывают высоко на передней стенке тела желудка через поперечный разрез желудочной стенки, после наложения первого ряда швов между концом кишки трансплантата и желудком участок транспланта длиной 4 см внедряют в просвет желудка и в таком положении фиксируют вторым рядом швов.

Недостатком этого метода является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, так как анастомоз сформирован на теле передней стенке желудка. Зона тела желудка наиболее активно перельстальтирует, размалывая и продвигая пищу, в этой зоне повышенное содержание соляной кислоты. В связи с этим опасность рефлюкса и возникновения пептических язв соустья максимальна.

ЦЕЛЬ: Улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения больных с обструктивными поражениями пищевода.

ЗАДАЧИ: 1). Разработать комплекс хирургических технологий по созданию "искусственной кардии" при формирование коло-гастрального анастомоза.

2). Предотвратить возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3). Используя новые хирургические технологии, до минимума снизить рефлюкс желудочного содержимого в трансплантат и возникновение пептических осложнений в нем.

Сущность. После проведения трансплантата загрудинно новый угол Гиса создают за счет расширенной мобилизации дна желудка и фиксации последнего к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины. Анастомоз формируют в области газового пузыря желудка между серозно-подслизистым слоем кишки и подслизистым слоем желудка, затем область анастомоза инвагинируют в дно желудка инвагинационными швами.

Осуществление способа в динамике продемонстрировано на фиг. 1-4. Для лучшего доступа осуществляют аппаратную коррекцию раневой апертуры с помощью РСК-10. Формирование "искусственной кардии" начинают с рассечения левой треугольной связки печени и отводя левую долю печени латерально, что улучшает доступ к дну желудка и пищеводно-желудочному переходу. Вершину анастомоза располагают в области газового пузыря желудка. Предварительно мобилизуют дно желудка путем пересечения 2-х коротких селезеночных сосудов. Затем создают угол Гиса, подшивая стенку дна желудка к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины (фиг. 1). Кишку трансплантата соединяют с дном желудка, выходя из-под грудины без изгибов и провисаний.

В зоне предполагаемого соустья иссекают циркулярно серозно-мышечный слой дна желудка и широко выделяют подслизистый слой. Поперечно, отступя от десерозированого участка с наружной и внутренней стороны накладывают по одному серозно-мышечному шву - необходимые для последующей инвагинаци коло-гастрального анастомоза (фиг. 2).

Непосредственно соустье осуществляют однорядным узловым швом между серозно-подслизистым слоем кишки и подслизистым желудка, при этом используют преимущественно рассасывающуюся нить 5-6/0, предварительно формируя адаптирующие швы для сопоставления слизистых кишки и избытка слизистой желудка, которые затем по мере завязывания превращают в фиксирующие. Избыточная слизистая желудка в анастомозе создает подобие клапана Губарева (фиг. 3).

Зону выполненного коло-гастрального соустья легко, за счет подвижности подслизистого слоя дна, инвагинируют в желудок двумя инвагинационными швами, предварительно наложенными по бокам анастомоза поперечно, сближающими переднюю и заднюю стенки дна желудка (фиг. 4).

Способ апробирован на 47 больных в клинических условиях Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) г. Краснодар.

Больная Л., 34 г., N истории болезни.

Дата поступления: 30.11.90.

Диагноз: Тотальный послеожоговый стеноз пищевода.

Жалобы: на невозможность приема пищи через рот, похудание на 7 кг.

Anamnes morbi: химический ожог пищевода в 1989, случайно выпила кислоту, после чего появилось затруднение прохождения пищи. Больная проходила неоднократные курсы бужирования в ЛОР клиники, однако без эффекта. В этом же году наложена гастростома для питания.

Направлена в РЦФХГ для оперативного лечения.

Anamnes vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, вен.болезни отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны чистые, ритм правильный. Пульс 70 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий безболезненный. В мезогастрии по средне-ключичной линии слева находится гастростомическая трубка. Физиологические отправления в норме.

Данные инструментальных методов обследования: ФГДС - пищевод свободно проходим до 12 см от резцов, далее сужение до 0,5 см. непроходимое для эндоскопа.

Рентгенологическое исследование: пищевод конически сужен на границе верхней и средней трети до 0,5 см. Эвакуация сохранена, замедлена.

Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови: эритроциты-5,3 Т/л, Нв-176,1 г/л, ЦП-1,0, лейкоциты-5,9 Г/л, СОЭ-20 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет-с/ж, удельный вес-1021, рН-5,0, белок-0,25 г/л, глюкоза-aвs., эритроциты-abs., лейкоциты- 0-1-2 в п/з.

Биохимия: глюкоза-5,5 ммоль. л, билирубин- 16,7 мкмоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин-87,7 мкмоль/л, Алт-0,07 ммоль/ч·л, Аст-0,35 ммоль/ч·л, амилаза-12,0 г/л·ч. Группа крови-2(А) Rh-полож.

05.12.90 года операция: лапаротомия, загрудинная пластика пищевода левой половинной ободочной кишки с созданием "искусственной кардии"-1 этап.

Доступ - верхне-срединно-нижняя лапаротомия с коррекцией доступа РСК-10. Подготовлен и проведен загрудинно трансплантат из левой половины ободочной кишки, питание за счет a.colica media. В загрудинном футляре трансплантат располагался антиперистальтически. Проксимальный конец кишки заглушен и выведен на шею. После мобилизации левой доли печени и отведении последней латерально, мобилизовали дно желудка путем пересечения 2-х коротких селезеночных сосудов. Подвижное дно желудка швами держалками подшили к диафрагме до места выхода ободочной кишки из-под грудины. В области газового пузыря желудка на вершине дна иссекли серозно- мышечный слой до 2-х см в диаметре и максимально выделив подслизистый, последний вскрыт. Поперечно выше и ниже от выделенного участка желудка наложили предварительные инвагинационные швы. Между серозно-подслизистым слоем кишки и подслизистым желудка сформировали однорядный узловой анастомоз рассасывающейся нитью 5/0 на атравматической игле. Кишку трансплантата без изгибов соединили с желудком За счет подслизистого слоя желудка соустье легко инвагинировали в желудок и зафиксировали предварительно наложенными инвагинационными швами за счет сближения передней и задней стенок дна желудка, окутывающих трансплантат по типу манжетки. Закончено создание "искусственной кардии". Непрерывность ободочной кишки восстановили конец-в конец узловыми серозно-подслизистыми швами. Послойные швы на рану. Ас.повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. Швы сняты на 10-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Через 6 месяцев поступила для выполнения второго этапа. Проведено контрольное обследование.

При ФГДС через гастростому-кологастральный анастомоз в виде сомкнутой розетки, признаков воспаления нет, слизистая бледно- розового цвета.

Через шесть месяцев после выполнения второго этапа произведена контрольная ФГДС - Сразу за входом в пищевод виден просвет, характерный для выпрямленной толстой кишки. Толстокишечно-желудочный анастомоз в виде плотно сомкнутой розетки. Слизистая трансплантата бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат нет. Желудок обычной формы, содержит умеренное количество слизистой жидкости.

Рентгенография - трансплантат свободно проходим. Барий непрерывной тонкой струйкой поступает в желудок, на медиальной стенке газового пузыря которого виден арефлюксный клапан. Регургитации из желудка в трансплантат не выявлено, в том числе в положении Тренделенбурга.

Трансплантат опорожняется до следов бария в течение трех минут.

Эвакуация из желудка свободная. (см. фиг. 5, рентгенограмму 1).

Больная выписана в удовлетворительном состоянии, самочуствие хорошее.

Медико-социальный эффект - данный способ коло-гастрального анастомоза может быть применен при толстокишечной пластике пищевода у больных с тотальными послеожоговыми стриктурами. Создание "искусственной" арефлюксной кардии улучшает послеоперационное течение, предупреждает возникновение пептических поражений трансплантата и зоны коло-гастрального соустья, препятствуя рефлюксу кислого желудочного содержимого в трансплантат. Это приводит к более быстрой реабилитации больных, сокращению срока пребывания в стационаре и значительно улучшает качество жизни оперированных больных.

Формула изобретения

Способ формирования анастомоза при толстокишечной пластике пищевода, включающий использование трансплантата из левой половины ободочной кишки, отличающийся тем, что создают "искусственную кардию", путем формирования коло-гастрального анастомоза в области дна желудка, причем формируют угол Гиса за счет мобилизации дна желудка и его фиксации к диафрагме до места выхода трансплантата из под грудины.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5