Способ трансуретральной резекции простаты

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Производят трансуретральную резекцию простаты. В шейке мочевого пузыря формируют слизисто-мышечную муфту. Сохраняют дорсальный участок слизистой уретры шириной 5 мм и длиной 5-10 мм с подлежащей тканью простаты проксимальнее семенного бугорка. Способ позволяет предупредить ретроградную эякуляцию.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано для трансуретральной резекции простаты при ее доброкачественной гиперплазии.

У 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет наблюдается увеличение предстательной железы. Возрастной прирост объема простаты составляет 2% ежегодно.

Известен способ резекции простаты, заключающийся в том, что трансуретральную электрорезекцию аденомы предстательной железы начинают с ретроградной уретроцистоскопии. Резектоскоп проводят под контролем зрения или с обтуратором-кондуктором. При осмотре задней части уретры на уровне семенного бугорка видны боковые доли аденомы предстательной железы, вдающиеся в просвет уретры. При дальнейшем введении инструмента наблюдают появление увеличенной в размерах средней доли железы. При введении электрорезектоскопа в мочевой пузырь видны боковые доли, при этом вертикальная граница средней доли аденомы - в виде отвесной стенки.

Удаление аденоматозной ткани начинают со средней доли, так как в случае возникновения осложнений в течение резекции или наркоза операция будет прервана, препятствия оттоку мочи уже не будет. Затем последовательно удаляют правую и левую доли. На последнем этапе резекции удаляют остатки аденоматозной ткани путем прижатия петли резектоскопа к капсуле аденомы, подавая ее пальцем через прямую кишку. Производится тщательная коагуляция артериальных и венозных сосудов. Электрорезекция периодически прерывается после введения в мочевой пузырь 150-200 мл жидкости, которую эвакуируют с кусочками ткани по тубусу резектоскопа. Окончательное удаление кусочков ткани и сгустков крови осуществляется после проведения гемостаза эвакуатором Эллика или шприцем Жанэ. После завершения операции и удаления тубуса электрорезектоскопа по уретре проводят двухходовой катетер Фолея, по которому осуществляются ирригация и эвакуация промывной жидкости и мочи с кровью. С гемостатической целью в пространстве, где до электрорезекции находилась аденома предстательной железы, устанавливают баллон-катетер и в зависимости от интенсивности кровотечения наполняют его жидкостью (Н.А.Лопаткин, И.П. Швецова. "Оперативная урология". Л., Медицина, 1986, стр. 420).

Недостатком этого способа является большая частота ретроградной эякуляции, достигающая 90%.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ трансуретральной резекции простаты, принятый нами за прототип, заключающийся в том, что трансуретральную резекцию начинают с удаления эндовезикальных (внутрипузырных) частей "аденомы". Для резекции внутрипузырной части средней доли первоначально срезают две короткие продольные борозды (длиной 1-3 см) на 5 и 7 часах условного циферблата в месте проксимального соединения средней и боковых долей доброкачественной гиперплазии простаты до появления в поле зрения радиальных волокон "внутреннего сфинктера" мочевого пузыря. Создание подобных борозд является не только ориентиром для последующего удаления внутрипузырных долей доброкачественной гиперплазии простаты, но и нередко "открывает" для глаза хирурга устья мочеточников, которые они ранее прикрывали, а также в самом начале операции позволяет надежно коагулировать основные кровеносные сосуды, проходящие в этом месте.

Непосредственно удаление внутрипузырной части средней доли производят путем заведения петли резектоскопа глубоко в полость мочевого пузыря, за выступающую в просвет гиперплазированную ткань. Выполняют серию коротких срезов с предопределенной конечной точкой резекции в горизонтальном направлении от 5 до 7 часов условного циферблата и обратно до полного обнажения волокон "внутреннего сфинктера" по дорсальной поверхности. При этом волокна "внутреннего сфинктера" должны составлять дистальную границу данного этапа резекции. При наличии внутрипузырных частей боковых долей доброкачественной гиперплазии простаты сразу же выполняют их поочередную резекцию с образованием той же первоначальной дистальной границы резекции в виде обнаженного "внутреннего сфинктера" по всей полуокружности доли. Для этого также применяют горизонтальные срезы с предопределенной конечной точкой резекции, смещая резектоскоп по полуокружности шейки мочевого пузыря с 5 до 1 и с 7 до 11 часов условного циферблата, при неоднократном наполнении и опорожнении мочевого пузыря.

Таким образом, после удаления эндовезикальных частей доброкачественной гиперплазии простаты, остается только ее эндоуретральная часть, также имеющая среднюю и боковые доли. Техника ее резекции аналогична технике удаления обычной эндоуретрально расположенной железы.

Резекцию начинают с удаления средней доли на 5-7 часах условного циферблата путем серии коротких или продленных горизонтальных срезов (зависит от размеров доброкачественной гиперплазии простаты) по направлению от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку. При обнажении волокон "внутреннего сфинктера" на 5-7 часовой позиции расширяют зону резекции до 3-9 часовой позиции, углубляют ее до простатической капсулы по дорсальной полуокружности задней уретры и постепенно смещают дистально к семенному бугорку, оставляя достаточный "защитный" слой апикальной ткани. В результате проведенного этапа резекции высвобождается дно простатической полости и образуется горизонтально срезанный полуконус, основание которого составляет нижняя полуокружность шейки мочевого пузыря, а верхушку - семенной бугорок. После тщательного гемостаза поворачивают резектоскоп на 180^o и продолжают резекцию вентральных тканей доброкачественной гиперплазии простаты. Находят переднюю комиссуру - место соединения боковых долей по вентральной поверхности задней уретры и начинают резекцию боковых долей сверху вниз, высвобождая капсулу простаты по боковой поверхности простатической полости на позиции 1-3 и 9-11 часов условного циферблата. Выполняют гемостаз.

Следующий этап операции - окончательное удаление вентральных тканей доброкачественной гиперплазии простаты. Резекция выполняется на позиции от 1 до 11 часов условного циферблата перевернутым на 180^o резектоскопом, начиная от шейки мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку. Особое внимание при выполнении данного этапа уделяют точному обнаружению дистальной границы резекции, для чего неоднократно проверяют местоположение инструмента по отношению к семенному бугорку. Заключительный этап операции - удаление апикальных тканей производят по классическим правилам. (А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М., 1997, стр. 92-94).

Недостатком этого способа также является высокая частота ретроградной эякуляции = 50-90%.

Задачей настоящего изобретения является способ трансуретральной резекции простаты, позволяющий снизить частоту ретроградной эякуляции.

Указанная задача решается тем, что в шейке мочевого пузыря формируют слизисто-мышечную муфту и сохраняют дорсальный участок слизистой уретры шириной 1-5 мм и длиной 5-10 мм с подлежащей под ней тканью простаты проксимальнее семенного бугорка.

Способ осуществляется следующим образом.

Трансуретрально в мочевой пузырь вводят резектоскоп, осматривая уретру и мочевой пузырь. Определяют проксимальную границу резекции. Гиперплазированная часть простаты удаляется с оставлением нависающей над образующейся полостью слизистой оболочкой, включающей в себя, по мере приближения к волокнам внутреннего сфинктера, мышечные волокна и ткань капсулы простаты. Обозначив дистальной границей резекции зону семенного бугорка, оставляют неповрежденным участок слизистой шириной 1-5 мм и длиной 5-10 мм проксимальнее семенного бугорка по дорсальной поверхности уретры. Во время резекции формируют конусовидное образование из ткани простаты, подлежащей под оставленной проксимальнее семенного бугорка слизистой, основание которого расположено на "капсуле" простаты. По известной методике удаляют оставшуюся гиперплазированную часть простаты с элементами тщательного гемостаза и эвакуацией содержимого мочевого пузыря. При сокращении ложа резецированной ткани, слизистая проксимальной границы резекции пролябирует в образовавшуюся полость с созданием слизисто-мышечно-соединительнотканной муфты, уменьшая зияние шейки мочевого пузыря и улучшая сократительную функцию внутреннего сфинктера уретры. Оставленная проксимальнее семенного бугорка часть слизистой с конусом ткани простаты предотвращает ротацию семенного бугорка в сторону мочевого пузыря. Проведенный трансуретрально в мочевой пузырь баллон-катетер, посредством дозированной, крайне щадящей тракции, создает гемостатический эффект, оставаясь в шейке мочевого пузыря, а не в ложе резецированной части простаты, предотвращая ишемическое поражение внутреннего сфинктера и сохраняя правильную конфигурацию созданной муфты.

Клинический пример Больной К., 52 лет, обратился в отделение урологии с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой, тонкой, прерывистой струей. Указывает на частые мочеиспускания по ночам.

При ректальном обследовании слизистая прямой кишки без признаков воспаления. Простата увеличена в размерах, плотно-эластичной консистенции, однородна, при пальпации безболезненна, междолевая бороздка сглажена. Наружные половые органы без признаков патологии. Общий, биохимические анализы крови и общий анализ мочи - в пределах нормы. На обзорной и экскреторных урограммах выделительная функция почек сохранена, теней, подозрительных на камни не определяется. На цистограмме - дефект наполнения за счет увеличенной простаты. При трансабдоминальном УЗИ мочевого пузыря и простаты объем простаты составил 82 кубических сантиметра, последняя выступает в мочевой пузырь на 2 см. Остаточной мочи - 90 мл. Урофлоуметрия выявила скорость мочеиспускания - 10 мл/сек.

Диагноз: Доброкачественная гиперплазия простаты 2 ст.

Операция. Резектоскопом фирмы R. WOLF произведена уретероцистоскопия. Осмотрены устья мочеточников и семенной бугорок. Петлей резектоскопа произведена резекция гиперплазированной простаты ниже уровня шейки мочевого пузыря до капсулы простаты с выполнением тщательного гемостаза встречающихся кровеносных сосудов. При этом оставлена слизистая над простатой, по границе середины расстояния от шейки мочевого пузыря до верхушки гиперплазированной части простаты. Дальнейшая электрорезекция гиперплазированной части простаты продолжалась под оставленной слизистой, до волокон "внутреннего сфинктера" и капсулы простаты. Особое внимание уделяется предохранению от травмы капсулы простаты и волокон "внутреннего сфинктера". После удаления основного объема гиперплазированной части простаты оставлен дорсальный участок слизистой (шириной 2 мм, и длиной 6 мм), расположенной проксимальнее семенного бугорка, затем удалена оставшаяся проксимальная часть простаты. После окончательного гемостаза из мочевого пузыря удалены сгустки крови и участки резецированной ткани. Резектоскоп удален. Трансуретрально в мочевой пузырь установлен катетер-баллон. Баллончик катетера заполнен водой до объема 20 мл. Произведена проверка качества гемостаза - промывная жидкость светло-розового цвета, без сгустков крови. Катетер удален на 4-е сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание свободное с умеренными резями. Моча светло-розового цвета; первоначально с небольшими сгустками темной крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан домой на 6 сутки. Половой жизнью больному разрешено жить через 18 дней после операции. Ведение послеоперационного периода включало прием уроантисептиков, спазмолитиков, поливитаминов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих иммунитет, соблюдение диеты, прием отваров мочегонных трав. После операции проводилось наблюдение. Осмотрен спустя 1, 2, 3, 6, 12 месяцев. При каждом посещении проводилось ректальное обследование, УЗИ простаты, урофлоуметрия, анкетирование.

1 осмотр (через 1 месяц после операции). Мужчина отмечает адекватное мочеиспускание упругой струей с умеренными резями при окончании акта мочеиспускания. Мочеиспускание, по врачебной рекомендации, через каждые 3 часа. Макроскопически примеси крови в моче нет. Отмечает у себя утренние эрекции 2-3 раза в неделю, сохранение либидо. Провел половой акт на 16 день после оперативного лечения, на фоне адекватной утренней эрекции. Указывает на присутствие стертого оргазма, умеренных резей при эякуляции, незначительную примесь крови в эякуляте, который собрал используя презерватив. При урофлоуметрии скорость мочеиспускания 18 мл/с.

5 осмотр (через 12 месяцев после операции). Пациент отмечает отсутствие нарушений мочеиспускания. Ночные мочеиспускания эпизодичны. Макроскопически примеси крови в моче нет. Половые акты 1-2 раза в неделю без особенностей. Отмечает незначительное увеличение продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла. Наблюдает антеградные эякуляции. В эякуляте макроскопически примеси крови не определяется. При трансректальном пальцевом исследовании слизистая прямой кишки без признаков воспаления. Простата несколько увеличена в размерах с характерным после трансуретральной резекции участком размягчения в области резекции. Пальпация простаты умеренно болезненная. Наружные половые органы - в пределах возрастной нормы. Предлагаемым способом проведено лечение у 22 мужчин. Выявлено 3 осложнения. У двоих пациентов на 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода возникли кровотечения из ложа простаты, остановленные консервативно. У одного больного на 2-е сутки послеоперационного периода появились признаки гнойного уретрита, которые исчезли после удаления уретрального катетера на фоне антибактериальной терапии. Ретроградная эякуляция наблюдалась только в 3-х случаях, у больных с явлениями калькулезного простатита, получавших неадекватное лечение в амбулаторных условиях, что привело к склерозированию шейки мочевого пузыря.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет уменьшить частоту развития ретроградной эякуляции после трансуретральной резекции у больных с доброкачественной гиперплазией простаты до 14%, обладает низкой травматичностью.

Формула изобретения

Способ трансуретральной резекции простаты, включающий удаление гиперплазированной части предстательной железы, отличающийся тем, что в шейке мочевого пузыря формируют слизисто-мышечную муфту и сохраняют дорсальный участок слизистой уретры шириной 1 - 5 мм и длиной 5 - 10 мм с подлежащей под ней тканью простаты проксимальнее семенного бугорка.