Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении грыж паховой локализации. Отделяют париетальную брюшину через косой разрез в подвздошно-паховой области. Вводят ретроперитонеоскоп по направлению к наружному паховому кольцу. Выделяют внутреннее отверстие пахового канала, семенной канатик и грыжевой мешок, наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение. Поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота. При этом отслаивают брюшину на протяжении 4 - 5 см вверх от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства. Способ позволяет и уменьшить осложнения герниопластики. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии.

Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7% населения, т. е. более чем у 50 из 10000 человек. Среди наружных грыж брюшной стенки чаще всего встречаются паховые, которые составляют 65-80% от общего числа грыж (Тоскин К.Д., Жебровский В. В. Грыжи живота. М., 1983; 137-155. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М. , 1990. Черенько М.П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995). По частоте операции по поводу паховых грыж находятся на одном из первых мест среди всех плановых хирургических вмешательств, выполняемых в стационаре. В частности, в России их выполняется до 200 тыс. в год, в США - более 500 тыс. (Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63. Черенько М.П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995).

Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется довольно большим количеством рецидивов без тенденции к снижению (до 10% при обычных и до 30% при осложненных видах грыж), а также других осложнений - послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемических орхитов, гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны и т. п. (Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г. Результаты хирургического лечения рецидивных паховых грыж. Вестн. хир., 1986; 2; 57-59. Федоров В. Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63. Кананович Е.П.). Отдаленные результаты оперативного лечения рецидивирующих паховых, вентральных и послеоперационных грыж с применением капроновой и лавсановой сеток. Здравоохранения Белоруссии, 1974; 10; 35-36). В настоящее время в лечении паховых грыж все более широкое распространение находят эндовидеохирургические методики с закрытием грыжевых ворот специальным имплантантом (полипропиленовой сеткой). Этот метод соответствует концепции "ненапряженной" методики реконструкции пахового канала, разработанной I. Lichtenstein и соавт. В 1989-1991 гг. (Lichtenstein I. L. Et al. The tension - free hernioplasti. Am J Surg 1989; 157: 188-193). Такой вариант укрепления задней стенки пахового канала без натяжения и сопоставления разнородных тканей отвечает биологическим закономерностям заживления ран, обеспечивая малую травматичность оперативного вмешательства, благоприятное течение послеоперационного периода, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов. Применение синтетических имплантантов позволило значительно снизить процент рецидивов грыж - до 1,1-2,2% (Toy F. K. Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty upelate. Laparoendosc Surg 1992; 2: 197-205. Toy F.K., Smoot R.T. Toy - Smoot laparoscopic hernioplasty. Surg Laparosc Endosc 1991; 1, 3: 151-155.) Существуют три способа выполнения лапароскопической герниопластики: интраабдоминальный, трансабдоминальный преперитонеальный и экстраперитонеальный.

Известен способ лапароскопической внеабдоминальной герниопластики (Автор Григорьев С. Г. Лапароскопическая внеабдоминальная герниопластика. Эндоскопическая хирургия; 1998; 1. 16). Она осуществляется из разреза в паховой области длиной 2,5 см с помощью минилифтинговых устройств. В щелевидном пространстве под апоневрозом наружной косой мышцы под контролем оптики выделяют семенной канатик из подлежащих тканей - пупартовой связки, поперечной фасции, мышц. Выделение и обработку грыжевого мешка проводят открытым способом. Затем под семенной канатик укладывается заранее отмоделированный полипропиленовый имплантант, который фиксируется грыжевым степлером к пупартовой и куперовой связкам, поперечной фасции.

Недостатком данного способа является трудность манипуляций из-за малого объема рабочего пространства, множественные проколы передней брюшной стенки, необходимость общей анестезии и дорогостоящей аппаратуры, вследствие этого высокая себестоимость.

Наиболее близким к заявляемому методу является трансабдоминальная экстраперитонеальная лапароскопическая герниопластика, предложенная G.Ferzli и соавт. (Ferzli G.S., Massad A. Albert P. // J. Laparoendosc. Surg. -1992. - Vol. 2, N 6. - P. 281-286). Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи и подкожной клетчатки до 2,0 - 2,5 см под пупком. Выделяют апоневроз и рассекают его в поперечном направлении на протяжении 2,0-2,5 см. В предбрюшинное пространство вводят баллонное устройство по направлению к лонному сочленению и отслаивают париетальную брюшину от передней брюшной стенки нагнетанием воздуха. После удаления баллонного устройства в разрез вводят троакар диаметром 12 мм с лапароскопом. Образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в нее закись азота под давлением 8 мм рт. ст. На середине расстояния между пупком и лоном по параректальной линии с обеих сторон вводятся рабочие троакары с диссекторами (5- и 12-миллиметровые), с помощью которых выделяется грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. Далее в предбрюшинное пространство через 12 миллиметровый троакар вводится полипропиленовая сетка (размерами не менее 13 х 9 см). Размещение протеза производят таким образом, чтобы он закрывал зоны образования прямой и косой грыж. После установки имплантанта в предбрюшинное пространство вводится дренаж по Редону через отдельный прокол в паховой области. Троакары удаляются. На рану под пупком накладывается 1-2 шва.

Однако этот способ труден из-за малого объема рабочего пространства. Количество местных осложнений возрастает в среднем в 2 раза (Tetic C., Frregui M.E. Prevention of Complications of Open and Laparoscopic Repair of Groin Hernias. Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniges. Springer - Verlag, 1995; 439-449). Одним из неприятных осложнений, дискредитирующих методику, являются повреждения брюшины, особенно у больных с операциями в анамнезе (аппендэктомия). Появляющийся при этом пневмоперитонеум еще более затрудняет визуализацию, а дефекты трудно герметично закрыть, а иногда даже увидеть. К другим недостаткам, ограничивающим широкое применение этой операции, являются высокая себестоимость, необходимость общей анестезии, множественные проколы передней брюшной стенки, миграция сетки.

Задача изобретения заключается в повышении эффективности, безопасности операций герниопластики, уменьшении осложнений. Поставленная задача достигается тем, что отделение париетальной брюшины от передней брюшной стенки осуществляют через разрез, выполненный в косом направлении в подвздошно-паховой области, путем введения в него ретроперитонеоскопа по направлению к наружному паховому кольцу до выделения внутреннего отверстия пахового канала, семенного канатика и грыжевого мешка, затем последовательным продвижением ретро- перитонеоскопа выделяют наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение, после чего поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота, отслаивают брюшину от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемой сетки. По мере продвижения ретроперитонеоскопа последовательно производят замену его клинков с меньшего на больший.

По сравнению с прототипом данный метод обладает рядом преимуществ.

1. Локальность операционной травмы, малая травматичность операции и, как следствие, быстрое уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Быстрая реабилитация больных достигается путем использования ретроперитонеоскопа, порядком его введения.

2. Использование ретроперитонеоскопа позволяет избежать отрицательного действия напряженного пневмоперитонеума.

3. Раннее вставание является важным условием профилактики тромбоэмболии легочной артерии и заживления ран, а также предотвращения других послеоперационных осложнений (бронхолегочных, кишечных, раневых и др.).

4. Возможность надежного выполнения необходимой хирургической работы (мобилизация органа, гемостаз и перевязка сосудов, восстановление целостности тканей и др.) и обеспечение уверенного визуального контроля над зоной манипуляции и всей потенциально опасной зоной.

5. Формирование визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемой сетки, предотвращает миграцию последней.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 показана схема операции, на фиг. 2 - передняя стенка живота и таза изнутри (1/2) с имплантированной сеткой.

Сущность способа заключается в следующем.

Больной лежит на спине. Перидуральная анестезия. Разрез кожи до 3,0-3,5 см в подвздошно-паховой области в косом направлении (аппендикулярный), отступя от верхне-передней ости на 3-4 см (1). Рассекается апоневроз на протяжении 3,0-3,5 см. Тупо, крючками Фарабефа разводятся мышцы до брюшины. Тупфером отслаивается париетальная брюшина на ограниченном участке для введения ретроперитонеоскопа. Больного переводят в положение Тренделенбурга и на бок, противоположный операции, после чего вводится ретроперитонеоскоп по направлению к наружному паховому кольцу и отслаивается париетальная брюшина клинком ретроперитонеоскопа и тупфером. Выделяется внутреннее отверстие пахового канала (2), семенной канатик с грыжевым мешком. Грыжевой мешок тупо и остро выделяется из семенного канатика до шейки. Далее продолжает отслаиваться париетальная брюшина ретроперитонеоскопом и тупфером. По мере продвижения меняются клинки ретроперитонеоскопа с меньшего на больший, обычно достаточно двух клинков.

Выделяются наружное отверстие пахового канала (3), лонное сочленение, после чего клинок ретроперитонеоскопа поворачивается перпендикулярно прямой мышце живота и отслаивается брюшина от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см от лонного сочленения. Отслойку ведут до достижения достаточного объема визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемой сетки, чем достигается впоследствии стабильность сетки, т. е. отсутствует ее миграция. Ретроперитонеоскоп остается в предбрюшинном пространстве. Через этот же разрез вводится полипропиленовая сетка (4), размерами 13 х 7 см, свернутая пополам, расправляется и устанавливается таким образом, чтобы она закрывала зоны образования паховых и бедренных (5) грыж. Далее на сетку предбрюшинно устанавливается дренаж по Редону, который выводят через отдельный прокол в подвздошно-паховой области. Дренаж устанавливают на 24 часа, после чего удаляют. Больного возвращают в исходное положение. Убирают ретроперитонеоскоп. Послойно швы на рану.

Больным разрешали ходить через 8-10 часов после операции, введения обезболивающих препаратов не требовалось, выписывали из стационара на 3-4 сутки. Полная реабилитация через 5-7 дней. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.

Пример.

Больной Ч. 42 года, история болезни N 510, поступил в клинику 25. 01. 2000 г. с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области. Грыжевое выпячивание появилось около 1 года назад после тяжелой физической нагрузки, увеличивается в размерах, стали беспокоить боли. Объективно: в правой паховой области имеется вправимое грыжевое выпячивание овальной формы, размерами 7 х 5 см, мягко-эластическое, безболезненное, опускается в мошонку. Кожа над ним не изменена.

Диагноз: Вправимая косая пахово-мошоночная грыжа справа.

После обследования 28. 01. 2000 г. в 10 часов 20 минут выполнена операция - предбрюшинная пластика сеткой. Перидуральная анестезия. Разрез в правой подвздошно-паховой области до 3,0 см. Гемостаз. Выделен апоневроз, рассечен на протяжении 3,0 см. Мышцы тупо разведены крючками Фарабефа до брюшины. Тупфером отслоена париетальная брюшина на протяжении 2-3 см от краев раны. В нижний угол раны введен ретроперитонеоскоп с клинком длиной 5 см по направлению к наружному паховому кольцу. Больной переведен в положение Тренделенбурга под углом 30^o и на левый бок под углом 20^o. С помощью ретроперитонеоскопа и тупфера отслоена париетальная брюшина, выделено внутреннее отверстие пахового канала, семенной канатик с грыжевым мешком. Грыжевой мешок тупо и остро выделен из семенного канатика до шейки, размерами 7х5 см. Далее заменен клинок ретроперитонеоскопа длиной 8 см, продолжена отслойка париетальной брюшины. Выделены внутреннее отверстие пахового канала, лонное сочленение. Клинок ретроперитонеоскопа развернут перпендикулярно прямой мышце живота, отслоена париетальная брюшина передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см вверх от лонного сочленения. В образовавшееся предбрюшинное пространство зажимом введена полипропиленовая сетка, размерами 13х7 см, свернутая пополам. Сетка расправлена и уложена таким образом, чтобы она закрыла места образования паховых и бедренных грыж. На сетку уложен дренаж по Редону, выведен через отдельный прокол в правой подвздошной области. Больной переведен в положение на спине. На мышцы наложен 1 Z-образный кетгутовый шов. 3 шва на апоневроз. 2 шва на кожу. Асептическая повязка. Операция продолжалась 20 минут.

В 18 часов больной самостоятельно ходит по палате. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны, не требующие обезболивающих препаратов. Температура нормальная. Мочится самостоятельно. Ночь провел спокойно, введения анальгетиков не требовалось. 29.01.2000 года удален дренаж по Редону. Швы спокойны. Температура нормальная. Жалуется на слабые боли только при ходьбе, в покое боли не беспокоят. 31.01.2000 года больной выписан домой. Жалоб не предъявляет. Температура в течение всего послеоперационного периода оставалась нормальной. Швы спокойны. 4.02.2000 года сняты швы. Послеоперационный рубец спокоен. Жалоб не предъявляет. Выполняет дома работу, связанную с физической нагрузкой.

Таким образом, в ГНКЦ ОЗШ прооперировано 17 больных. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Всем больным разрешали ходить через 8-10 часов после операции. Болевой синдром купировался к концу 1-2 суток. Введения обезболивающих препаратов не требовалось. Швы снимали на 6-7 сутки, заживление у всех первичным натяжением. Через 5-7 дней больные могли выполнять работу, связанную с умеренной физической нагрузкой. Через 14-17 дней больные выполняли тяжелую физическую работу. У 3 больных наблюдалась температурная реакция с подъемом температуры до 38^oC в течение 2 суток, связанная у 2 больных с перенесенной ранее операцией аппендэктомии и наличием спаечного процесса, у одного больного с ожирением 2 степени. Этим больным потребовалось в первые сутки введение анальгина. 8 больных осмотрены через 3 месяца после операции. Жалоб не предъявляют. Выполняют любую тяжелую физическую нагрузку.

Формула изобретения

1. Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации, включающий отделение париетальной брюшины передней брюшной стенки, выделение грыжевого мешка и закрытие зон образования грыж полипропиленовым имплантантом, отличающийся тем, что отделение париетальной брюшины от передней брюшной стенки осуществляют через разрез, выполненный в косом направлении в подвздошно-паховой области, путем введения в него ретроперитонеоскопа по направлению к наружному паховому кольцу до выделения внутреннего отверстия пахового канала, семенного канатика и грыжевого мешка, затем последовательным продвижением ретроперитонеоскопа выделяют наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение, после чего поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота, отслаивают брюшину от передней брюшной стенки на протяжении 4 - 5 см вверх от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что по мере продвижения ретроперитонеоскопа последовательно производят замену его клинков с меньшего на больший.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2