Способ лечения рефракционной амблиопии

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения рефракционной амблиопии. Производят миопизацию амблиопичного глаза от 6 до 8 D путем кератопластики ИК-лазерным излучением с длиной волны 1,3 - 3 мкм, энергией импульса 100 -600 мДж, диаметром пятна 100 - 650 мкм, количеством импульсов 18 - 40 в периферической зоне роговицы. Диаметр инактной центральной зоны 4,5 - 6 мм. Через 2 недели проводят стимуляцию центрального отдела сетчатки низкоэнергетическим прерывистым излучением лазера с длительностью аппликации 0,5 - 1 с и зрительную нагрузку на близком расстоянии с постепенным уменьшением рассматриваемых объектов. Способ позволяет добиться стабильного повышения остроты зрения, формирования бинокулярного зрения, хорошей адаптации к разнообразным зрительным нагрузкам. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения амблиопии. Рефракционная амблиопия чаще всего является следствием гиперметропической аметропии высокой степени (гиперметропического простого, сложного и смешанного астигматизма, гиперметропической анизометропии и пр.), при которых отсутствует возможность создания четкого образа от близко- и далекорасположенных объектов на сетчатке глаза. Вследствие поступления неадекватных импульсов в зрительную кору головного мозга происходит торможение центрального нервно-зрительного аппарата и развитие амблиопии.

При миопии, когда пациент хорошо видит вблизи и плохо - вдаль, амблиопия не наблюдается, так как не наступает торможение центрального нервно-зрительного аппарата, ибо адекватные импульсы от четкого изображения близкорасположенных объектов на сетчатке дают возможность для нормального функционирования зрительного анализатора.

Одним из наиболее распространенных методов лечения рефракционной амблиопии является оптико-плеопто-ортоптический - то есть сочетание оптической очковой коррекции аметропии со световым или низкоэнергетическим лазерным воздействием на центральную зону сетчатки глаза в виде стимуляции по 20 - 30 сеансов на курс и прямой или обратной окклюзии глаза.

Однако положительный результат достигается в раннем возрастном периоде не более чем в 50% случаев и часто носит нестабильный характер. В связи с этим проводятся многократно повторяющиеся ежегодные курсы плеопто-ортоптического лечения. Особенно низка эффективность лечения рефракционной амблиопии 3 - 4 степени у лиц юношеского и зрелого возраста, т. е. в застарелых нелеченных случаях.

Известен способ лечения амблиопии путем воздействия импульсов магнитного поля на зрительный бугор области зрительного анализатора синхронно со световым воздействием на сетчатку. Однако это воздействие также имеет временный эффект (авт. свид-во N 1711875, A 61 E 9/00, 1992). Хотя этот метод имеет преимущество перед ранее известными, а именно - эффект возрастает на 10%, - он также носит временный характер - от 6 мес до 1 года, в связи с чем приходится регулярно проводить повторные курсы лечения. Стабильный эффект после многократного воздействия отмечен не более чем в 30% случаев.

Наиболее распространенным и легковыполнимым с достаточно стойкими функциональными показателями является известный в настоящее время способ лечения дисбинокулярной амблиопии путем стимуляции макулярной области низкоэнергетическим излучением аргонового лазера (авт. св-во N 843982, 1981 г., С.Н.Федоров, А.Д.Семенов и др.).

Все известные методы лечения амблиопии имеют функционально-симптоматический характер, не устраняя анатомо-физиологических особенностей гиперметропического глаза.

Современные достижения лазерной микрохирургии в офтальмологии позволяют решать сложные вопросы коррекции гиперметропии. Однако до настоящего времени остается нерешенной проблема лечения амблиопии, особенно у лиц юношеского и зрелого возраста из-за стойкого торможения центрального отдела зрительного анализатора вследствие анатомо-физиологических особенностей гиперметропического глаза. Таким образом, проблема лечения амблиопи при гиперметропии остается актуальной и требует своего решения.

Задачей изобретения является лечение рефракционной амблиопии при гиперметропической аметропии.

Техническим результатом является лечение гиперметропической рефракционной амблиопии путем оптико-реконструктивной лазерной миопизации, отличающееся тем, что сначала проводят коагуляцию роговой оболочки вокруг центральной зоны диаметром 5 мм излучением иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм. При сферической гиперметропии наносятся от 18 до 40 коагулятов по всей окружности роговицы, оставляя оптическую зону в 4-6 мм, а при гиперметропическом астигматизме концентрируют коагуляты в зоне слабой рефракции в виде усеченного треугольника основанием к центру роговицы. Это вмешательство проводят с таким расчетом, чтобы достигнуть гиперэффекта, контролируемого в ходе операции, то есть получить миопическую рефракцию степенью 6 - 8 D. Процесс репарации роговой оболочки после лазерной кератопластики продолжается 3 - 6 месяцев. В течение этого времени происходит постепенное снижение эффекта операции и уменьшение миопической рефракции до эметропии или слабой степени миопии 0,75 - 0,5 D. Приближение дальнейшей точки ясного зрения к глазу за счет миопизации позволяет пациенту в этот период выполнять различную мелкую работу с участием оперированного глаза без напряжения аккомодации. Это дает мощный стимул к растормаживанию и активизации деятельности центрального зрительного анализатора. Увеличение угловых размеров мелких объектов за счет приближения их к глазу дает пациенту возможность видеть без очковой коррекции то, что он раньше не мог видеть в очках для дали и даже в очках для близи, рассчитанных, как правило, на рабочее расстояние 35 - 40 см. Уменьшение этого расстояния в 2,5 - 3 раза при искусственно созданной миопии 6 - 8 D увеличивает угловые размеры объектов в 7 - 9 раз. Психологическое раскрепощение и улучшение восприятия пациента увеличивают возможности зрения, снимают тормозные процессы с центральных отделов зрительного анализатора.

По мере послеоперационной репарации роговицы и уменьшения миопической рефракции фокусное расстояние глаза постепенно приближается к физиологической норме, возвращается способность к восприятию удаленных объектов с сохранением высокой остроты зрения вблизи. При этом у пациентов в послеоперационном периоде начинает улучшаться острота зрения без коррекции, которая спустя 6 - 8 месяцев превышает исходную корригированную на 0,5 - 0,6. Лазерная операция позволяет скорригировать гиперметропическую рефракцию до эметропии или близкому к ней состоянию, излечить амблиопию и стабилизировать нормальную функцию органа зрения с формированием бинокулярного характера зрения.

Способ осуществляется следующим образом: после определения степени и вида аметропии и анатомических параметров глазного яблока и роговицы, а также функционального состояния глаза проводится определение и условная разметка меридианов слабой и сильной рефракции. Под местной инстилляционной анестезией 1% р-ром дикаина с помощью сфокусированного на роговице оптического прибора лазерной установки проводят коагуляцию роговицы вокруг центральной зоны диаметром 4,5 - 5 мм импульсами излучения иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм, диаметром пятна на объекте 100 - 650 мкм в количестве 8 - 40, энергии излучения 100 - 600 мДж. Проводимые во время операции контрольные рефракционные измерения позволяют достичь заданного гиперэффекта, вызывающего появления миопической рефракции глаза от -6 до -8 D с одновременной компенсацией астигматизма путем добавления коагулятов по оси слабой рефракции в зоне, имеющей форму треугольника основанием к центру.

В послеоперационном периоде назначаются инстилляции раствора антибиотика или сульфаниламида на 1 неделю до эпителизации коагулятов.

Рефракционный эффект операции, дающий миопическую рефракцию, сохраняется около 4 - 6 месяцев, в течение которых пациенту рекомендуется посильная зрительная нагрузка на близком расстоянии с постепенным уменьшением размеров рассматриваемых объектов. В это же время (2 недели после операции) проводится курс стимуляции сетчатки амблиопичного глаза низкоэнергетическим лазерным излучением с параметрами: длина волны 0,638 мкм, мощность 350 - 400 мкВт, диаметр 5 мм, частота 1 Гц, длительность аппликации 0,5 - 1 с, время сеанса 3 мин, количество сеансов на курс от 7 до 15.

При наблюдении в течение трех лет отмечено сохранение достигнутых в результате лечения высоких зрительных функций, хорошая адаптация к разнообразным зрительным нагрузкам, отсутствие астенопических жалоб, увеличение объема аккомодации. Предложенным методом пролечено 19 глаз у 17 пациентов. Результаты лечения демонстрируются следующими примерами: Пример 1: пациентка Б. , амб. карта N 144518, 29 лет, низкая острота зрения правого глаза с детства. В дошкольном и начальном школьном возрасте неоднократно проходила плеопто-ортоптическое лечение. Улучшение остроты зрения на 0,1 - 0,2 носило временный характер.

Данные обследования: OD - vis = 0,08; sph +6,5 D = 0,2. Vis вблизи = 0,1; со sph +8 D = 0,3. Рефрактометрия: sph +6,75 D, cyl +0,5 D ax 95'. Офтальмометрия: 5' - 41,75 D; 95' - 42,25 D.

OS - vis = 0,7; sph +1,0 D = 0,9. Рефрактометрия: sph +1,5 D, cyl +0,5 D ax 86'. Офтальмометрия: 178' - 42,0 D; 88' - 42,5 D, характер зрения - монокулярно-альтернирующий с преобладанием OS. Диагноз: гиперметропия высокой степени, рефракционная амблиопия III степени правого глаза. Гиперметропия слабой степени левого глаза. Анизометропия. Скрытое косоглазие.

19.01.1994 г. проведена рефракционная инфракрасная лазерная кератопластика OD под местной анестезией sol. Dicaini 1% в режиме: длина волны 1,54 мкм, E_имп. = 250 мДж, диаметр пятна = 200 мкм - на внутреннем кольце вокруг центральной зоны = 5 мм и 400 мкм - на втором и третьем кольце, располагавшемся ближе к периферии - соответственно окружностям 6,5 мм и 8,5 мм в диаметре, по 12 аппликаций на каждом кольце. Непосредственно по окончании операции рефракционный эффект по офтальмометрическим показателям достигал около 14 D (офтальмометрия по вертикали и горизонтали = 57 и 58 D), а по данным рефрактометрии составил 12,5 - 13,5 D, что привело к появлению миопической рефракции sph -6,0 D, cyl -1,75 D, ax 100'. Назначены инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия и 20% р-ра глюкозы для снятия отека, ослабляющего эффект операции.

На шестой день после операции, по мере уменьшения реакции на воздействие и исчезновения отека роговой оболочки, пациентка стала отмечать, что может спокойно читать газетный шрифт с расстояния 15 - 20 см, vis вблизи = 0,4 без корр., вдаль = 0,05; со sph -5,5 D, cyl -1 D = 0,25. Пациентке рекомендовано чтение книг с крупным, затем постепенно со все более мелким шрифтом, рукоделие, вязание и другие домашние занятия с объектами мелких размеров при зрении преимущественно оперированным правым глазом и наращивании продолжительности активной зрительной нагрузки.

Спустя 3 месяца после операции vis вблизи = 0,5 без корр., вдаль = 0,2; sph -3,0 D = 0,5. В срок 3 мес. п/опер. проведен курс из 6 сеансов He-Ne лазерстимуляции сетчатки через день. Пациентка не отмечала дискомфорта, утомляемости или астенопических явлений при наращивании зрительной нагрузки на близком расстоянии.

Через 6 месяцев после операции при обследовании были получены следующие результаты: OD - vis = 0,5; со sph -2,0 D = 0,7 -0,8. Рефрактометрия: sph -2,25, cyl - 0,5 D ax 10'. Офтальмометрия: 12' - 51,5 D, 102' - 52,0 D. Vis вблизи = 0,7 - 0,8 без корр., OS - vis = 0,8 - 0,9; со sph +1 = 1,0. Характер зрения - одновременный, при разобщении установочных движений почти нет. Через год после операции и позже выраженной динамики не отмечено. Обследование в сроки 12 и 18 месяцев: OD - vis = 0,7 sph - 0,5 D = 0,8. Vis вблизи = 0,7 - 0,8 без корр. Рефрактометрия: sph -0,5 D. Офтальмометрия: 10' - 49,75 D, 100' - 49,25 D. OS - vis = 0,8 со sph +0,5 D = 1,0. Характер зрения - бинокулярный.

Пример N 2: Пациент К., 26 лет, амб. карта N 228703. Низкое зрение правого глаза вдаль и вблизи с детства, очки не носит.

Данные обследования: OD - vis = 0,1; со sph +1,75 D, cyl +3,5 D ax 90' = 0,2. Рефрактометрия: sph +2,25 D, cyl +4,5 ax 88'. Офтальмометрия: 175' - 41,25 D, 85' - 45,5 D. OS - vis = 0,5; sph +1,0; cyl +1,5 D = 0,7. Рефрактометрия: sph +1,5; cyl +1,75 ax 95'. Офтальмометрия: 5' - 42,25 D, 95' - 44,25 D. Характер зрения - монокулярный OS. Диагноз: Гиперметропия слабой степени. Сложный прямой гиперметропический астигматизм средней степени OD, слабой степени OS. Амблиопия III степени OD, II степени OS.

30.5.95 г. проведена лазерная кератопластика OD под местной инстилляционной анестезией 1% р-ром дикаина в режиме: длина волны 1,54 мкм, энергия излучения - 220 мДж/имп, диаметр пятна - 200 мкм, количество аппликаций - 24 в виде кольца диаметром 5,5 мм и двух треугольников основанием к центру по 6 коагулятов каждый, расположенных за кольцом из 12 коагулятов по оси слабой рефракции. По окончании операции преломляющая сила роговицы по горизонтали и вертикали соответственно была 53 D и 51,0 D, что позволило достичь миопической рефракции глаза по данным рефрактометрии sph -3,5 D, cyl -1,75 D, ax 90'. В послеоперационном периоде назначался альбуцид 30% и гипертонический раствор глюкозы (20%) в течение первой недели. С третьего дня, когда практически исчез роговичный синдром, пациенту рекомендована окклюзия левого глаза и активная зрительная нагрузка OD на близком расстоянии.

Через 3 месяца пациент отмечал улучшение зрения вдаль и вблизи: vis OD = 0,2; sph -2,5 = 0,4; вблизи vis = 0,4 без корр., рефракция роговицы - около 50 D, рефрактометрия: sph -2, cyl -0,75 D. Рекомендовано продолжать плеоптическое лечение. В срок 4 месяца проведен курс аргоновой лазерстимуляции сетчатки OD.

В срок 6 месяцев после операции vis OD = 0,4; sph -1,0 D = 0,5; вблизи читает без корр., шрифт N 5 (остр. зр. 0,6). Рефрактометрия: sph -1,25; cyl -0,75 ax 90' & Офтальмометрия: 3' - 49,75 D, 90' - 49,25 D. Пациент выразил желание провести лечение аметропии и амблиопии левого глаза.

14.12.95 г. по аналогичной методике начато лечение левого глаза. Операция осуществлена с теми же параметрами, но в зоне треугольников по оси слабой рефракции наносилось не по 6, а по 3 аппликации, а диаметр центральной интактной зоны составил 5,8 мм, что дало рефракцию роговицы по окончании операции - 0' - 49,5 D, 90' - 49 D, а рефракция глаза, усилившись на 6 - 7 D, стала миопической: sph -3,0 D, cyl -1,25 D. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде было аналогичным правому глазу. С четвертого дня рекомендована попеременная окклюзия правого и левого глаза по одному дню с активной зрительной нагрузкой на близком расстоянии, комфортном для больного.

В июне 1996 г. через 1 год после операции OD и полгода - OS проведен курс лазерстимуляции сетчатки OS и повторный курс - OD в комплексе с попеременной окклюзией и зрительной нагрузкой.

Обследование в январе 1997 г. в срок 20 месяцев после операции OD и 14 месяцев - OS: OD - vis = 0,6 - 0,7; vis вблизи = 0,7 (шрифт N 4). Рефрактометрия: sph +0,5 D, cyl +0,5 D ax 92' & Офтальмометрия: 0' - 47 D, 90' - 47,75 D. OS - vis = 0,7; sph - 0,5 = 0,9; vis вблизи = 0,9 - 1,0. Рефрактометрия: sph - 0,75, cyl -0,25 ax 90'. Офтальмометрия: 0' - 46,75 D, 90' - 46,25 D. Характер зрения - одновременный. Пациент удовлетворен операцией. Через два года сформировалось бинокулярное зрение.

Предлагаемый новый способ лечения рефракционной амблиопии путем лазерной миопизации амблиопичного глаза позволил одновременно с коррекцией гиперметропической рефракции получить стабильное повышение остроты зрения, добиться формирования бинокулярного зрения более чем в 95% случаев рефракционной амблиопии у пациентов с гиперметропической аметропией при сроках наблюдения более 5 лет. Высокий эффект получен в случаях, когда применение других способов лечения не принесло желаемых результатов.

Формула изобретения

1. Способ лечения рефракционной амблиопии при гиперметропической аметропии, включающий стимуляцию центрального отдела сетчатки низкоэнергетическим излучением аргонового лазера, отличающийся тем, что производят в первую очередь миопизацию амблиопичного глаза от 6 до 8 D путем кератопластики ИК-лазерным излучением с длиной волны 1,3 - 3 мкм, энергией импульса 100 - 600 мДж, диаметром пятна 100 - 650 мкм, количество импульсов 18 - 40 в периферической зоне роговицы с диаметром интактной центральной зоны 4,5 - 6 мм, затем через 2 недели проводят стимуляцию центрального отдела сетчатки низкоэнергетическим прерывистым лазерным излучением с длительностью аппликации 0,5 - 1 с и зрительную нагрузку на близком расстоянии с постепенным уменьшением рассматриваемых объектов.

2. Способ лечения рефракционной амблиопии при гиперметропической аметропии по п.1, отличающийся тем, что при астигматизме коагуляты концентрируют в зоне слабой рефракции в виде усеченного треугольника основанием к центру роговицы.