Способ стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра при дегенеративном остеопорозе

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении дефектов мыщелков бедра. Цель: уменьшение дегенерации и отслойки суставного хряща, улучшение васкуляризации субхондральной пластинки мыщелка бедра путем создания основы для хрящевой субхондральной пластинки мыщелков бедренной кости, уменьшении патологической подвижности хрящевого покрова. Сущность: в субкортикальной проекции расположения кист выполняют паз, конгруэнтный кривизне мыщелка бедра, в который вводят пластинку из пористого никелида-титана размерами, соответствующими размерам упомянутого паза и его кривизне. При наличии отслойки хряща последний дополнительно фиксируют шурупами, проводимыми со стороны суставной поверхности через пористую пластинку, с последующим их удалением, что уменьшает дегенерацию и отслойки хряща. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Остеоартроз представляет собой широко распространенное заболевание суставов, являющееся частой причиной временной и стойкой утраты нетрудоспособности. Согласно эпидемиологическим исследованиям 10-12% населения страдают остеоартрозом (Астапенко М.Г., 1977). В последнее десятилетие нетрудоспособность из-за артроза увеличилась в 3-5 раз.

В связи с тенденцией нарастания системного остеопороза увеличивается количество образования дегенеративных остеопоротических кист в мыщелках бедра, обычно их находят в костном мозге ниже субхондральной пластинки уже на ранней стадии заболевания. Кисты представлены миксоматозными клетками, окруженными новообразованной костной тканью. Затем происходит васкуляризация и фиброз рыхлой ткани, а прилежащая кость подвергается ремоделированию. Формирование кист связано с резорбцией остеокластами кости, подвергшейся некрозу и микропереломам (Niwayama G.,1983). Вокруг кист нередко возникают вторичные костные некрозы. Они обычно имеют диаметр 2-6 мм и выявляются при гистологическом исследовании. Изредка их находят макроскопически в виде участков желтого цвета. Некрозы рассматривают как результат нарушения кровообращения и описывают как субхондральные инфаркты.

Известен способ лечения деформирующего артроза, направленный на удаление кист, стабилизации субхондральной кортикальной пластинки (так называемая "вычерпывающая остеотомия") путем костно-пластического замещения образованного дефекта и нормализацию трофики сустава путем усиления его васкуляризации. (Volg A. // Zentrablat. Ortop. - 1952. - V. 77. - P. 887.) Однако большого распространения эта операция не получила вследствие прежде всего своей недостаточной эффективности, так как при этом замещение дефекта проводится костным трансплантатом, который в свою очередь подвергается резорбции, тем самым создавая условия для импрессионного перелома соответствующей части мыщелка.

Наиболее близким к заявляемому является способ восстановления суставной поверхности кистозно-измененных мыщелков бедра при остеоартрите, заключающийся в частичной резекции мыщелков бедра, моделировании суставной поверхности и заполнении полости кист аутоспонгиозой, отличающийся тем, что, с целью обеспечения движений в раннем послеоперационном периоде, выкраивают костно-хрящевые трансплантаты из задних отделов мыщелков и замещают ими дефекты опорной суставной поверхности (А.С. N 1454423, МКИ 4 A 61 B 17/56, опубликованное 30.01.89, БИ N 4).

Недостатком прототипа является то, что при этом резецируются задние отделы медиального и латерального мыщелков бедра, тем самым уменьшается площадь опорной суставной поверхности и создаются условия для прогрессирования артроза.

Задача изобретения заключается в уменьшении дегенерации и отслойки суставного хряща, улучшении васкуляризации субхондральной пластинки мыщелка бедра путем создания основы для хрящевой субхондральной пластинки мыщелков бедренной кости, уменьшении патологической подвижности хрящевого покрова.

Поставленная задача достигается тем, что: 1. В субкортикальной проекции расположения кист выполняют паз, конгруэнтный кривизне мыщелка бедра, в который вводят пластинку из пористого никелида-титана размерами, соответствующими, размерам упомянутого паза и его кривизне.

2. При наличии отслойки хряща, последний дополнительно фиксируют шурупами, проводимыми со стороны суставной поверхности через пористую пластинку, с последующим их удалением.

Новизна способа: 1. Выполняется паз в проекции расположения субкортикальных кист, конгруэнтный плоскости субхондральной пластинки мыщелка бедра, с размерами, соответствующими размерам пораженного мыщелка, паз проходит через все кисты, разрушая их, образуя единую полость, которая в последующем заполняется костной тканью.

2. С целью стабилизации субхондральной кортикальной пластинки в качестве трансплантата использована пластинка из пористого титан-никелида, которая, проходя через кисты, выполняет роль каркаса для субхондральной пластинки мыщелка бедра.

3. Создан опорный каркас, препятствующий патологической подвижности хрящевой пластинки мыщелка бедра, так как пористый титан-никелид соответствует своей эластичности биологическим тканям организма.

4. Дополнительная фиксация шурупом позволяет дополнить фиксацию хряща в случае его отслойки, при этом шурупы не мешают движению, так как сами полностью погружаются в хрящ.

Изобретение пояснено чертежами, где на фиг. 1-4 показана схема операции.

Сущность метода заключается в следующем.

При дегенеративном кистозном изменении мыщелков бедра, после артроскопической санации сустава, внутренним или наружным парапателлярным доступом по Пайру (в зависимости от того, какой мыщелок поврежден) обнажаются мыщелки бедра, фрезой субкортикально формируется паз дугообразной формы (конгруэнтной естественной кривизне мыщелка бедра). При этом паз проходит через все кисты, образуя единую щель, которая служит основой для введения трансплантата в виде пластины из пористого титан-никелида. Пластину из пористого титан-никелида (марки ТН-1П) размерами, соответствующим размерам сформированного паза (по длине, ширине и высоте), охлаждают хлорэтилом, дугообразно изгибают, по форме паза, и вводят субкортикально в сформированный паз. Дугообразно изогнутая пластина из пористого титан-никелида, заполняя соответствующий щелевой паз, позволяет равномерно распределить внешние нагрузки на мыщелок, тем самым препятствует избыточной подвижности кортикального слоя и, как следствие, этого перелому и отслойке хряща, при этом пористый титан-никелид в течение 3 недель обрастает соединительной тканью, которая дополнительно укрепляет субхондральную кортикальную пластинку. При наличии отслойки хряща последний дополнительно фиксируется шурупами, проведенными со стороны суставной поверхности через пористую пластинку. Рана ушивается послойно, сустав дренируется трубкой, гипсовая иммобилизация. Через 4 недели иммобилизация снимается и проводится курс физиолечения (ЛФК, массаж) без нагрузки на конечность. Шурупы, фиксирующие хрящ, если они поставлены, удаляются через 8 недель при помощи артроскопической техники.

Клинический пример Больная Л. поступила в клинику 12.02.97. с диагнозом: Правосторонний гонартроз, остеопороз, дегенеративные кистозные изменения медиального мыщелка бедра 13.02.97 ей была выполнена санирующая артроскопия, на которой выявлена избыточная подвижность хряща вместе с субхондральной кортикальной пластинкой медиального мыщелка бедра. После проведения курса физиолечения 15.03.97 выполнена повторная операция: Артроскопия, стабилизации субхондральной кортикальной пластинки медиального мыщелка правого бедра.

Под масочным наркозом операционное поле обработано дважды спиртовым раствором хлоргексидина из трех доступов (антеро- латерального, антеро-медиального и верхнепателлярного), выполнена артроскопия правого коленного сустава, на которой выявлена патологическая подвижность субхондральной кортикальной пластинки медиального мыщелка бедра с неполной отслойкой хрящей над участком патологической подвижности. Внутренним парапателлярным доступом по Пайру обнажен медиальный мыщелок бедра, фрезой субкортикально сформирован паз, в проекции кист, дугообразной формы (соответствующий естественной кривизне мыщелка бедра). Пластинка из пористого титан-никелида (марки ТН-1П) длиной 3 см, шириной 2 см, высотой 0,1 см, охлаждена хлорэтилом, дугообразно изогнута и введена субкортикально в сформированный паз. Отслойка хряща фиксирована тремя шурупами, проведенными со стороны суставной поверхности через пористую пластинку. Рана ушита послойно, сустав дренирован трубкой, гипсовая иммобилизация. Через 4 недели иммобилизация снята и проведен курс физиолечения (ЛФК, массаж) без нагрузки на конечность. Шурупы, фиксирующие хрящ, удалены через 8 недель при помощи артроскопической техники, при этом отмечено полное приращение хрящей к подлежащей кортикальной пластинке и отсутствие ее патологической подвижности. Полный объем движений восстановлен через 6 недель. Дозированная нагрузка разрешена через 10 недель, полная нагрузка через 3 месяца. Больная осмотрена через 1,5 года, объем движений полный, рентгенологически и клинически признаков прогрессирования остеоартроза и местного остеопороза не выявлено.

Таким образом оперировано 5 больных: во всех случаях получен хороший результат (полный объем движений, отсутствие болевого синдрома) рентгенологически и клинически признаки прогрессирования артроза отсутствовали. При артроскопическом исследовании отмечено отсутствие патологической подвижности субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра и хорошая фиксация хрящей на месте их бывшей отслойки. При контрольном рентгенологическом обследовании не отмечено признаков оседания суставной площадки мыщелка бедра. Оценка результатов проводилась через год после операции.

Использование данного метода дает следующий эффект: 1. Сформированный под суставной площадкой каркас из пластинки пористого титан-никелида препятствует патологической подвижности субхондральной кортикальной пластинки мыщелка бедра.

2. Обеспечение стабильности субхондральной кортикальной пластинки мыщелка бедра препятствует перелому и отслойке хряща над участком кистозной перестройки мыщелка.

3. Обеспечение стабильной опоры позволяет проводить раннюю разработку движений.

4. Применение пористого имплантата позволяет отказаться от забора аутотрансплантата для костно-пластического замещения кист, что делает операцию более эстетичной и менее травматичной.

5. Использование артроскопической техники позволяет удалить металлоконструкции практически внесуставно, что препятствует развитию дегенеративных процессов в суставном хряще и образованию внутрисуставных спаек.

6. Ранняя разработка движений и наличие стабильной опоры для мыщелка позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения на 1-1.5 месяцев.

Формула изобретения

1. Способ стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра при дегенеративном остеопорозе, включающий заполнение кист трансплантатом, отличающийся тем, что в субкортикальном участке расположения кист выполняют паз, конгруэнтный кривизне мыщелка бедра, в который вводят пластинку из пористого никелида-титана размерами, соответствующими размерам упомянутого паза и его кривизны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии отслойки хряща последний дополнительно фиксируют шурупами, проводимыми со стороны суставной поверхности через пористую пластинку, с последующим их удалением.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4