Способ оценки регуляции экзосекреций панкреатических ферментов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в функциональной диагностике патологии дуодено-панкреатического комплекса. Способ состоит в том, что в ДПК через зонд последовательно вводят подкисленный раствор гидролизина, в качестве стимулятора секреции и ингибитора секреции поджелудочной железы - ферменты, и при условии селективного торможения экзосекреции того формента, который был введен в полость двенадцатиперстной кишки, определяют нормальные регуляторные взаимоотношения в дуоденопанкреатическом комплексе, а при условии нарушения селективности торможения эксозекреции фермента при его введении в полость двенадцатиперстной кишки определяют наличие патологических процессов. Способ оценки механизмов регуляции экзосекреции панкреатических ферментов позволяет провести комплекс диагностических мероприятий при патологии дуоденопанкреатического комплекса, учитывая специфические регуляторные взаимодействия - механизмы прямой и обратной связей ДПК и ПЖ, получить достоверные результаты регуляции экзосекреции панкреатических ферментов, объективизировать и обосновать тактику лечения, сократить сроки лечения.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в функциональной диагностике патологии дуоденопанкреатического комплекса.

Неуклонный рост заболеваемости поджелудочной железы (ПЖ) в индустриально развитых странах вызывает в последнее время все больший интерес, в связи с этим возникает необходимость совершенствования методов своевременного распознавания поражений поджелудочной железы, новых способов оценки функции дуоденопанкреатического комплекса в свете специфических регуляторных взаимодействий между двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и ПЖ в норме и при патологии.

Современные методы основаны на принципе учета панкреатической секреции в ответ на энтерально или парентерально вводимые ее стимуляторы. А между тем, коррекция секреции железы осуществляется не только путем ее стимуляции, но и торможения, что адаптирует состав и свойства секрета к таковым дуоденального химуса и определяет эффективность полостного кишечного пищеварения. В коррекции секреции большую роль играет торможение се по принципу отрицательной обратной связи. Исследования, направленные на изучение взаимоотношений ДПК и ПЖ посредством стимуляции и торможения панкреатической секреции с ДПК, позволят более тонко верифицировать состояние экзосекреторной функции и механизмов регуляции ПЖ, поэтому актуально предложение способа оценки внешнесекреторной функции ПЖ в составе дуоденопанкреатического комплекса, количественной оценки стимуляции и торможения в кишечную фазу секреции ПЖ, которая в большей мере определяется соотношением в химусе ДПК ферментов и гидролизируемых ими субстратов: избыток фермента селективно тормозит их секрецию, избыток субстрата снимает эти тормозные влияния и продукты гидролиза субстрата стимулируют секрецию соответствующих ферментов ПЖ. Этот механизм направлен на срочную адаптацию секреции ферментов ПЖ к виду принятой пищи. Его реализация обеспечивается M-холинергическими, β-адренергическими влияниями, холецистокинином, секретином (Г.Ф. Коротько "Введение в физиологию пищеварения" 1992, 1994).

Выявление состояния ПЖ во взаимосвязи с ДПК посредством учета и обратного торможения секреции ПЖ с ДПК позволят верифицировать регуляторные дуоденопанкреатичсские взаимоотношения в норме и при патологии.

В качестве аналога взят следующий способ исследования: Дуоденальное зондирование с применением способа панкреозимин-секретинового теста (М. В. Данилов, В.Д. Федоров "Хирургия поджелудочной железы" 1995г.).

Получить панкреатический секрет с наименьшим количеством примесей позволяет дуоденальный зонд, снабженный тремя каналами (Логинов А.С. и соавт., 1973 г. ). Методика данного теста состоит в следующем: двух- или трехпросветный зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части ДПК. В правильности стояния зонда убеждает выделение из дуоденального канала зонда примеси желчи. Желудочный и дуоденальные каналы зонда подключают к системе для активной аспирации. Производят забор базальной порции дуоденального содержимого в течение 30 мин. Затем внутривенно вводят раствор панкреозимина в дозе 1,5 ед/кг массы тела больного и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще три порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. В каждой из пяти порций содержимого определяют его количество, отражающее объем секреции; бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования), а также концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазы - по способу Смита-Роу, липазы - по методу Титца и трипсина - по Хэвербеку-Эрлангеру.

Недостатки: а) исследование дуоденального содержимого с помощью панкреозимин-секретинового теста не предполагает раздражение сенсорных зон ДПК специфическими раздражителями и показатели секреции интерпретируется без учета механизмов прямой и обратной связей ДПК с ПЖ.

б) метод оценивает только состояние экзосекреторного аппарата ПЖ.

В качестве прототипа нами взят тест Лунда (М.В. Данилов, В.Д. Федоров "Хирургия поджелудочной железы" 1995 г.), предложенный шведским ученым Lundh в 1962 г.

500 мл жидкости, состоящей из смеси сухого молока, глюкозы и растительного масла (6% жира, 5% белка и 15% углеводов и теплой воды), больной при уже введенном дуоденальном зонде выпивает эту смесь. Дуоденальное содержимое собирается в течение 2 ч в 4 порциях по 30 мин каждая. В каждой порции определяют объем секрета, активность ферментов, как правило трипсина, т.к. его активность меньше других зависит от pH. Активность трипсина определяют по субстрату БАПНА. В расчет берут пиковые показатели или самый большой 30-мин дебит трипсина. В порциях, в которых определяют активность трипсина, pH должен быть выше 5. За нижнюю границу нормы принимают величину, которая на одну сигму ниже среднего дебита трипсина в 1с у здоровых лиц. По данным Н.А. Скуи (1986) она равняется 2100 пг/с. Если эта или большая активность трипсина не проявляется ни в одной из 4 порций дуоденального содержимого, собранного после завтрака Лунда, то можно предположить недостаточность поджелудочной железы.

Недостатки: а) способ позволяет оценить только эффект стимуляции секреции ПЖ и ее состояние, хотя в основе низкой секреции может лежать и патология ДПК как сенсора; б) способ не оценивает стимуляторный и тормозной компоненты, определяющие дуоденальную фазу секреции ПЖ.

Цель изобретения: Повысить объективность оценки регуляции экзосекреции панкреатической секреции.

Задачи: 1. В лабораторных условиях, в острых экспериментах на животных изучить регуляторные взаимоотношения между ДПК и ПЖ при ингибировании и стимуляции экзосекреции ПЖ в ее кишечную фазу.

2. На основе изучения регуляторных взаимоотношений между ДПК и ПЖ в норме и патологии разработать зондовый способ оценки регуляции экзосекреции панкреатических ферментов с ДПК в клинических условиях.

3. Оценив полученные результаты, дать характеристику патологическим состояниям дуоденопанкреатического комплекса.

Сущность предложения заключается в том, что в ДПК через зонд последовательно вводят подкисленный раствор гидролизина, в качестве стимулятора секреции и ингибитора секреции поджелудочной железы - ферменты и при условии адекватного стимуляторного и тормозного компонентов секреторного ответа поджелудочной железы определяют нормальные регуляторные взаимоотношения в дуоденопанкреатическом комплексе, а при условии неадекватного ответа определяют наличие патологических процессов.

Способ осуществляют следующим образом: Обоснование достоверности: Способ оценки регуляции экзосекреции панкреатических ферментов был обоснован в острых эксперементах на животных в условиях экспериментальной лаборатории. После предварительной премедикации у животного канюлировали обе вены задних конечностей (одна для введения стимулятора панкреатической секреции - секретина, другая для ведения внутривенного наркоза - гексенала). Накладывали трахеостому, животное интубировалось, весь эксперимент шел на ИВЛ с помощью аппарата PO-5. Производили срединную лапаротомию, гемостаз. На уровне привратника желудок перевязывали, выводили ДПК с поджелудочной железой в рану. При ревизии последней находили главный выводной проток поджелудочной железы, который канюлировали. Дренажи фиксировали в протоке и в чистых пробирках, находящихся в контейнере со льдом и служащих для сбора панкреатического сока (ПС). Пробирки меняли каждые 30 минут перед введением очередной дозы секретина. Весь эксперимент занимал от 6 до 9 часов. Сенсорную топографию ДПК изучали при помощи основных панкреатических ферментов амилазы, липазы, трипсина (по 15 мкг), а также несколько опытов было осуществлено с креоном (10 мг). Эти ферменты вводили в физиологическом растворе в объеме 1 мл шприцем интрадуоденально в проксимальную дистальную и в некоторых экспериментах околососочковые зоны ДПК. Время введения ингибиторов секреции ПЖ выбирали после нескольких стабильно по объему получаемых порций ПС. После введения фермента наблюдение продолжалось до восстановления получасового об. секрета с последующим введением секретина.

Выполнение способа у человека: Дуоденальный зонд с четырьмя каналами и двумя раздувающимися резиновыми баллончиками вводят для обтурации области большого дуоденального сосочка (БДС), при этом между баллончиками открывается самый толстый канал для постоянного сбора дуоденального содержимого (ДС). Назначение самого тонкого канала - введение стимулятора в ДПК секреции и ферментных препаратов в ходе исследований.

Проводят отсос ДС аппаратом активной аспирации "Отсос-2" при постоянном отрицательном давлении 30 см водного столба.

Методика получения панкреатического секрета заключается в следующем: после рентгенологического контроля положения дуоденального зонда и раздувания баллончиков в течение первых 30 мин собирают базальный секрет. Далее сбор секрета продолжают еще в течение пяти 30-минутных периодов. Первые 5 минут каждого периода по дистальному каналу в ДПК вводят в качестве стимуляции экзосекреции подкисленный до pH 2,6 гидролизин при t=37 в объеме 18 мл, а в четвертый период на фоне введения гидролизина болюсно вводят панкреатические ферментные препараты - ингибиторы панкреатической секреции.

Дозы интрадуоденально вводимых препаратов панкреатических ферментов подбирают с учетом вызываемого ими тормозного эффекта. Важным критерием количества вводимого фермента является торможение панкреатической секреции и восстановление объема секреции к окончанию исследования (через 1-1,5 часа после введения ферментного препарата).

Затем оценивают дуоденальное содержимое, полученное при зондировании больных: объем каждой порции полученного дуоденального содержимого и в них общий белок и основные ферменты: амилазу, общую протеолигическую активность, липазу и трипсин с последующим вычислением их часовых или получасовых дебитов. Содержание общего белка определяют методом Лоури. Амилолитическую активность дуоденального содержимого определяют амилакластическим фотометрическим микрометодом при pH - 7,2 с использованием 0,1 М фосфатного буфера. Общую протеолитическую активность дуоденального содержимого определяют по гидролизу казеина (активация кальцием), используя модификацию метода Нортропа-Куница. Липолитическую активность в дуоденальном содержимом определяют фотометрически по гидролизу эмульсии трибутирина при pH 8,5 в присутствии бикарбоната натрия. Метод основан на фотометрической индикации тонкодисперсной эмульсии трибутирина в 5% растворе бикарбоната натрия. За единицу активности принимают количество мкл трибутирина, гидролизованного 0,1 мл исследуемого вещества за 1 мин. Мы ее обозначили трибутиразной активностью. Активность трипсина в дуоденальном содержимом определяют методом Эрлангера с сотр. в модификации В. А. Шатерникова.

Вывод: Используя предложенный способ оценки регуляции экзосекреции ПЖ, при получении адекватного секреторного ответа - наличия полноценного пропорционального спектра ПС исключают патологию в гастропанкреатодуоденальном комплексе. При неадекватности этого ответа определяют наличие патологических процессов.

Способ опробован на 20 больных: 1. B качестве контрольной группы (люди без патологии гастродуоденопанкреатического комплекса) были выполнены исследования на добровольцах (15), в качестве стимулятора панкреатической секреции был использован подкисленный раствор гидролизина, торможение панкреатической секреции вызывалось интрадуоденальным введением амилазы, липазы и трипсина, при этом выявлены черты селективности торможения панкреатических ферментов:
а) при интрадуоденальном введении комплексного препарата панкреатина торможение панкреатической секреции носило генерализованный характер - снижался ее объем и выделение в составе сока протеиназ, амилазы и липазы;
б) интрадуоденальное введение препарата α-амилазы с высокой амилолитической активностью и некоторой существенной активностью других панкреатических ферментов вызывало не строго селективное торможение панкреатической секреции, но тормозилась секреция именно амилазы;
в) интрадуоденальное введение высокоочищенного препарата α-амилазы со следовым количеством в его составе примесей протеиназ и отсутствием липаз вызывало селективное торможение секреции амилазы, торможения секреции других фермеров практически не было, а некоторое снижение их дебитов происходило за счет уменьшения объема секреции;
г) интрадуоденальное введение высокоактивного, практически свободного от примесей других панкреатических ферментов препарата трипсиногена вызывало выраженное селективное обратное торможение секреции протеиназ, дебиты амилазы и липазы снижались за счет уменьшения объема секреции;
д) при интрадуоденальном введении высокоочищенного препарата липазы происходило выраженное селективное торможение панкреатической секреции липазы, дебиты амилазы и протеаз снижались за счет уменьшения объема секреции.

2. Во второй группе представлены результаты исследования генерализованного и селективного торможения панкреатической секреции при различной патологии дуоденопанкреатического комплекса:
а) у больных, перенесших операцию панкреатодуоденальной резекции (ПДР), после интрадуоденального введения панкреатина объем секреции не снижался, а спустя час резко возрастал, не уменьшался дебит липазы и общей протеолитической активности, но резко снижался дебит трипсина;
б) интрадуоденальное введение панкреатина больным дуоденитом вызывает генерализованное торможение секреции поджелудочной железы - резко снижался объем и амилолитическая активность секрета, менее всего снижалась концентрация общего белка и трибутиразной активности. Сравнение эффектов интрадуоденального введения панкреатина больным с дуоденитом и здоровым добровольцам показало, что для больных с дуоденитами характерна относительно повышенная базальная и стимулированная введением в ДПК гидролизина секреция поджелудочной железы, торможение ее в ответ на интрадуоденальное введение панкреатина также несколько более выражено, чем у клинически здоровых лиц;
в) интрадуоденальное введение фистульным больным хроническим панкреатитом, имеющим свищ поджелудочной железы, комплексного ферментного препарата панкреатина вызывает генерализованное торможение всех параметров панкреатической секреции. Сравнение генерализованных тормозных эффектов интрадуоденального введения панкреатина у клинически здоровых лиц и больных хроническим панкреатитом, теряющим секрет поджелудочной железы, было примерно вдвое менее выраженным у больных, чем у клинически здоровых лиц. Восстановление показателей секреции у здоровых происходило быстрее, чем у больных с фистулой поджелудочной железы;
г) интрадуоденальное введение фистульным больным хроническим панкреатитом препарата амилазы с преимущественной амилолитической активностью в ее составе вызывает наиболее выраженное торможение секреции именно амилазы. Торможение секреции трипсина было кратковременным и, по видимому, связанно с протеолитической активностью в составе вводимого препарата амилазы. При интрадуоденальном введении амилазы селективность торможения секреции амилазы фистульных больных была менее выражена, чем у клинически здоровых добровольцев;
д) интрадуоденальное введение больным хроническим панкреатитом с фистулой поджелудочной железы высокоактивного ферментного препарата трипсиногена, свободного от примесей других панкреатических ферментов, вызывало выраженное селективное обратное торможение секреции именно трипсина, в два раза уменьшался дебит общей протеолитической активности, амилолитическая и трибутиразная активности сока не изменялись, а снижение их дебитов происходило только за счет уменьшения объема секреции. Сравнение тормозного эффекта интрадуоденального введения трипсиногена у клинически здоровых лиц и больных хроническим панкреатитом показало несколько меньший тормозной эффект у больных, чем у здоровых добровольцев;
е) у больных язвенной болезнью ДПК установлено более выраженное обратное торможение панкреатической секреции ферментов по сравнению с контрольной группой.

Пример N 1. При выполнении вышеуказанного способа оценки регуляции экзосекреции на добровольце К., 19 лет, в качестве стимуляции использовали подкисленный раствор гидролизина, в качестве ингибитора стимуляции - амилазу, липазу и трипсин, при этом выявлены черты селективности торможения панкреатических ферментов:
а) при интрадуоденальном введении комплексного препарата панкреатина торможение панкреатической секреции носило генерализованный характер - снижался ее объем и выделение в составе сока протеиназ, амилазы и липазы;
б) интрадуоденальное введение препарата α-амилазы с высокой амилолитической активностью и некоторой существенной активностью других панкреатических ферментов вызывало не строго селективное торможение панкреатической секреции, но тормозилась секреция именно амилазы;
в) интрадуоденальное введение высокоочищенного препарата α-амилазы со следовым количеством в его составе примесей протеиназ и отсутствием липаз вызывало селективное торможение секреции амилазы, торможения секреции других ферментов практически не было, а некоторое снижение их дебитов происходило за счет уменьшения объема секреции;
г) интрадуоденальное введение высокоактивного, практически свободного от примесей других панкреатических ферментов препарата трипсиногена вызывало выраженное селективное обратное торможение секреции протеиназ, дебиты амилазы и липазы снижались за счет уменьшения объема секреции;
д) при интрадуоденальном введении высокоочищенного препарата липазы происходило выраженное селективное торможение панкреатической секреции липазы, дебиты амилазы и протеаз снижались за счет уменьшения объема секреции.

Пример N 2. Больной П., 54 лет поступил в клинику в сентябре 1998 г. для контрольного обследования - в сентябре 1997 г. больному произведена панкреатодуоденальная резекция но поводу аденокарциномы большого дуоденального сосочка. После типичных клинических исследований больному произведено дуоденальное зондирование с интрадуоденальным введением гидролизина и панкреатина - объем секреции ПЖ не снижался, а спустя час резко возрастал, не уменьшался дебит липазы и общей протеолитической активности, но резко снижался дебит трипсина.

Социальное значение: Разработанный способ оценки механизмов регуляции экзосекреции панкреатических ферментов позволяет провести комплекс диагностических мероприятий при патологии дуоденопанкреатического комплекса, учитывая специфические регуляторные взаимодействия - механизмы прямой и обратной связей ДПК с ПЖ, получить достоверные результаты регуляции экзосекреции панкреатических ферментов, объективизировать и обосновать тактику лечения, сократить сроки лечения.

Формула изобретения

Способ оценки регуляции экзосекреции панкреатических ферментов, включающий стимуляцию и выявление обратного торможения панкреатической секреции в ответ на введение панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, отличающийся тем, что в двенадцатиперстную кишку через зонд последовательно вводят подкисленный раствор гидролизина в качестве стимулятора секреции и ингибиторы секреции поджелудочной железы - ферменты: липаза, амилаза, трипсин, собирают пробы дуоденального содержимого, определяют в них общий белок и активность указанных ферментов и при условии селективного торможения экзосекреции того фермента, который был введен в полость двенадцатиперстной кишки, определяют нормальные регуляторные взаимоотношения в дуоденопанкреатическом регуляторном контуре, а при условии нарушения селективности торможения экзосекреции фермента, при его введении в полость двенадцатиперстной кишки, определяют наличие патологических процессов.