Способ ранней диагностики глаукомы

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ранней диагностики глаукомы. Исследуют критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) в зоне Бьеррума. Повышение внутриглазного давления производят с помощью наложения вакуумной присоски вакуумного отсоса на 1/4 перлимбальной зоны. При снижении КЧСМ на фоне компрессии на 20% и более от исходной величины и увеличении времени восстановления этой функции более 5 мин после снятия нагрузки ставят диагноз глаукомы. Способ позволяет проводить более точную диагностику глаукомы на самых ранних стадиях ее развития, а также дает возможность провести дифференциальную диагностику офтальмогипертензии и глаукомы.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ранней диагностики глаукомы.

Для ранней диагностики глаукомы существует множество способов исследования, например исследования полей зрения - периметрия, кампиметрия - исследования величины слепого пятна, исследование КЧСМ. Однако у многих больных с начальной стадией глаукомы, у больных с офтальмогипертензией, преглаукомой зрительные функции находятся в пределах нормы. Кроме того, учитывая существование нормотензивной глаукомы и глаукомы с низким давлением, т.е. когда основной признак глаукомы - повышенное ВГД - отсутствует, - поставить диагноз глаукомы бывает очень сложно.

В связи с этим было разработано множество диагностических проб, в том числе разгрузочные, к которым относится определение толерантного ВГД, и нагрузочные, такие как компрессионно-периметрические пробы.

Понятие толерантного ВГД, т.е. индивидуально переносимого ВГД предложено А. М. Водовозовым (Водовозов А.М. Толерантное внутриглазное давление и показатель интолерантности при глаукоме //Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й: Тез. докл. - М., 1979. - т. 2. - с. 16-18). Глаукому считают заболеванием, при котором ВГД превышает толерантное (или толерантное ВГД понижается) и становится интолерантным для данного пациента (А.М. Водовозов. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград, 1991 г. С. 74).

Однако толерантное давление, которое определяют по улучшению или восстановлению зрительных функций на фоне понижения ВГД (вариант разгрузочной пробы), нельзя определить у лиц, у которых зрительные функции еще не нарушены (эссенциальная гипертензия, преглаукома, начальная глаукома). Именно в этих случаях клиническое значение приобретает определение интолерантного давления. Чем выше чувствительность зрительного нерва к гидродинамической перегрузке, тем меньше будет его устойчивость к гипертензии, тем ниже будет интолерантное давление, вызывающее нарушение зрительной функции.

Сущность исследования интолерантного ВГД сводится к тому, что на фоне искусственного повышения ВГД (вариант нагрузочной пробы) определяют состояние зрительных функций и при ухудшении их ставят диагноз глаукомы или преглаукомы.

Компрессионно-периметрическую пробу предложил Tsamparlakis G.C. (Effect of transient induced elevation of the intraocular pressure on the visual field. - Brit. J. Ophthalm. 1964, v. 48, p. 237-249). Сущность пробы заключалась в проведении кинетической и статической периметрии до и после четырехминутной компрессии глазного яблока офтальмодинамометром через нижнее веко. Автор установил, что если здоровые люди по данным периметрии в 15^o от точки фиксации никак не реагировали на указанную нагрузку, то у больных глаукомой под влиянием компрессии расширялась бьеррумовская скотома. Однако данная проба весьма трудоемка, число исследуемых точек велико, исследование занимает много времени.

Большую известность получила вакуумная компрессионно-периметрическая проба В. В. Волкова (Волков В.В. и др. О применении вакуума в компрессионно-периметрической пробе при диагностике глаукомы //Вестник офтальмологии - 1981. - N 2. - с. 22-25).

В 1989 г. была предложена другая компрессионная проба (Водовозов А.М. и др. Значение новой компрессионной пробы в диагностике преглаукомы и начальной глаукомы //Офтальмол. журн. - 1989. - N 2. - с. 81-84), суть которой заключается в том, что проводится исследование размеров слепого пятна - кампиметрия - до, на фоне и после дозированной перилимбальной компрессии силой 30 граммов, создаваемой с помощью пружинного окулопрессора специальной конструкции. Компрессия длится 5 минут. На 5-й минуте измеряется вертикальный диаметр слепого пятна, после чего компрессия прекращается. Последующая кампиметрия проводится через каждые одну-две минуты до возвращения размера слепого пятна к исходному состоянию, т.е. определяется время восстановления исходных размеров слепого пятна. Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако данный способ имеет недостатки: конструкция пружинного окулопрессора очень сложна, дозировать компрессию с помощью пружинного устройства однозначно и с одинаковым повторным эффектом практически невозможно. Кроме того, возможно побочное воздействие окулопрессора, а именно: сдавление орбитального содержимого и ретробульбарных сосудов и, как следствие, повышение давления в эписклеральных венах.

С целью создания дозированного и щадящего повышения ВГД предлагаем создавать компрессию не на всю перилимбальную зону, когда происходит сдавление по всей окружности шлеммова канала, т.е. нарушается отток по всей дренажной системе, и в связи с этим повышается давление и в эписклеральных венах, а производить компрессию лишь на 1/4 часть перилимбальной зоны. Для того, чтобы уловить те минимальные изменения, происходящие при этом в зрительно-нервном аппарате глаукомного глаза, необходимо исследовать очень тонкие и чувствительные зрительные функции. Работы ряда авторов (Aulhorn E., Harms H. Early visual field defects in glaucoma. - Glaucoma. Tutzing Symposium. Munich, 1966, p. 151-186) свидетельствуют, что наиболее ранние глаукоматозные изменения в поле зрения наступают обычно в зоне Бьеррума. Исследование КЧСМ в зоне Бьеррума является наиболее тонкой и чувствительной зрительной функцией для ранней диагностики глаукомы. Сочетание исследования такой чувствительной функции с щадящей дозированной вакуум-компрессией, производимой лишь на 1/4 часть перилимбальной зоны глазного яблока может помочь выявить наиболее ранние изменения в состоянии нейрорецепторного аппарата глаза, которые происходят в начальных стадиях глаукомы.

Предлагается способ ранней диагностики глаукомы, заключающийся в исследовании зрительной функции, в частности КЧСМ в зоне Бьеррума до, на фоне и после дозированного повышения ВГД, путем создания вакуум-компрессии на 1/4 часть перилимбальной зоны с помощью вакуум-присоски вакуумного отсоса, с одновременным контролем истинного ВГД путем измерения истинного внутриглазного давления тонометром Гольдмана.

Техническим результатом предлагаемого способа является более точная диагностика глаукомы на самых ранних стадиях ее развития, а также дифференциальная диагностика офтальмогипертензии и глаукомы.

Технический результат достигается за счет исследования тонких зрительных функций, специфично поражающихся при глаукоме, нарушение которых выявляются на самых ранних стадиях на фоне искусственного щадящего повышения внутриглазного давления.

Способ осуществляют следующим образом: исследуют КЧСМ в зоне Бьеррума по известной методике (Макашова Н.В. Диагностическая ценность исследования КЧСМ в зоне Бьеррума. МРЖ, N 3 ,1988), затем с помощью вакуум-присоски (диаметром 14 мм) вакуумного отсоса, наложенной на 1/4 часть перилимбальной зоны глазного яблока, создают в ней отрицательное давление (вакуум) в 40 мм рт.ст., тем самым повышая внутриглазное давление, т.е. создавая условия, подобные существующим при глаукоме. Через 4 минуты на фоне искусственного щадящего повышения внутриглазного давления повторно исследуют КЧСМ. Затем снимают вакуум-компрессию и повторяют исследование КЧСМ в течение 5-20 минут до восстановления исходного уровня.

Клинические примеры: Пример 1. Больная З., 52 г. Диагноз: правый глаз - открытоугольная глаукома 1 "a"; левый глаз - подозрение на глаукому. Зрительные функции при стандартном обследовании в пределах нормы. Острота зрения обоих глаз = 1,0. ВГД правого глаза = 21 мм рт.ст. (по Гольдману), ВГД левого глаза - 19 мм рт.ст. При исследовании КЧСМ в зоне Бьеррума в правом глазу = 14 Гц, в левом глазу = 15 Гц. На фоне вакуум-компрессии 1/4 части перилимбальной зоны, КЧСМ в зоне Бьеррума в правом глазу снизилась до 9 Гц, в левом глазу - до 12 Гц. После снятия вакуума проверяемая функция восстановилась в правом глазу через 10 минут, в левом глазу - через 4 мин. Таким образом, учитывая, что в правом глазу КЧСМ в зоне Бьеррума снизилась во время нагрузочной пробы на 5 Гц, что составляет 36% от исходной величины и восстановление произошло только через 10 минут, проба положительна - 2+, и глаукома в правом глазу нестабилизирована, - необходимо усилить медикаментозный режим. В левом глазу на фоне нагрузки произошло ухудшение проверяемой функции на 3 Гц, т.е. на 20%. Учитывая, что восстановление КЧСМ в зоне Бьеррума в левом глазу произошло в течение 4 минут, можно думать только о преглаукоме левого глаза.

Пример 2. Больной Б. , 57 лет. Диагноз правого глаза - миопия средней степени, нормотензивная глаукома 2 "b", левого глаза - миопия высокой степени, обследование на глаукому. Острота зрения с коррекцией = 0,9 в правом глазу, в левом - 0,8. Поля зрения сужены на 30 градусов в верхне-носовом квадранте в правом глазу, в левом глазу - в пределах нормы. ВГД правого глаза = 20 мм рт.ст., в левом глазу ВГД = 18 мм рт.ст. КЧСМ в зоне Бьеррума в правом глазу = 10 Гц, в левом глазу = 12 Гц. При проведении нагрузочной пробы на левом глазу КЧСМ в зоне Бьеррума через 4 минуты снизилась до 8 Гц, что составляет 33% от исходной величины, и восстановление функции произошло только через 12 минут. Таким образом, в левом глазу ВГД и рутинные зрительные функции были в пределах нормы. Однако исходное значение КЧСМ в зоне Бьеррума было несколько снижено, что с одной стороны можно было бы объяснить миопией высокой степени. Но проведение нагрузочной пробы с исследованием чувствительности зрительного нерва на повышенное ВГД, выявило значительное ухудшение КЧСМ в зоне Бьеррума и длительное восстановление его после снятия нагрузки, что свидетельствует об ухудшении проведения импульсов по зрительному нерву при повышенном ВГД и медленному его восстановлению. Все это послужило основанием для того, чтобы на левом глазу поставить диагноз глаукомы с низким давлением.

Пример 3. Больная 49 лет. Диагноз не установлен. Жалобы на повышенную утомляемость глаз, периодические боли в глазах, ухудшение общего состояния в виде периодических приступов "жара", "приливов", потливости. Острота зрения обоих глаз 1.0 с корр. Поля зрения и зрительный нерв не изменены. ВГД в обоих глазах в пределах 23-27 мм рт.ст. КЧСМ в зоне Бьеррума = 15 Гц. Во время вакуум-компрессии КЧСМ снизилось до 13 Гц, что составляет 13% от исходного уровня. Восстановление КЧСМ произошло через 3 минуты. Поставлен диагноз: офтальмогипертензия, климактерический синдром.

Таким образом, исследование КЧСМ в зоне Бьеррума на фоне искусственно повышенного ВГД с помощью вакуумной присоски вакуумного отсоса позволяет исследовать чувствительность зрительного нерва к повышенному ВГД и проводить тем самым раннюю диагностику глаукомы, преглаукомы, офтальмогипертензии, глаукомы с нормальным или низким давлением.

Формула изобретения

Способ ранней диагностики глаукомы, включающий оценку зрительных функций на фоне повышения внутриглазного давления, отличающийся тем, что для оценки зрительных функций исследуют КЧСМ в зоне Бьеррума, а повышение ВГД производят с помощью вакуумной компрессии на 1/4 часть перилимбальной зоны и при снижении КЧСМ на фоне компрессии на 20% и более от исходной величины и при восстановлении КЧСМ после снятия компрессии более чем на 5 мин диагностируют глаукому.