Способ диагностики аномалий длины ободочной кишки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии. Способ позволяет с высокой точностью устанавливать диагноз долихоколон даже в тех случаях, когда имеют место сочетания нескольких аномалий ободочной кишки. Колоноскоп устанавливают на уровне полулунной складки, в колоноскоп вводят биопсийные щипцы до уровня следующей полулунной складки, делают отметку на щипцах у входа в биопсийный канал, извлекают щипцы до края торцевой части колоноскопа, делают вторую отметку на щипцах, измеряют расстояние между отметками и по этому расстоянию определяют длину гаустры, измеряют длину всех гаустр всех отделов ободочной кишки, подсчитывают число гаустр всех отделов ободочной кишки, вычисляют их среднюю длину и стандартное отклонение и при превышении средней длины гаустр нормального значения больше, чем на два стандартных отклонения устанавливают аномалию длины ободочной кишки. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно колопроктологии, и может быть использовано для диагностики аномалий длины ободочной кишки (долихоколон).

Актуальность изучения этого состояния у взрослых определяется частотой и тяжестью развивающихся осложнений (инвагинация, заворот, узлообразование), функциональных расстройств толстой кишки (боль, запоры, метеоризм), изменением клинической картины заболеваний, развивающихся на фоне аномалий ободочной кишки.

В настоящее время существует несколько способов определения длины ободочной кишки. Наиболее простой осуществляют следующим образом: измеряют абсолютную длину того или иного отдела толстой кишки при ирригоскопии или колоноскопии и сравнивают результат с его "нормальной" длиной [1].

Данный метод содержит множество недостатков, каждый из которых способен привести к установке неверного диагноза. В первую очередь, по данным специальной литературы, не выработаны критерии анатомической нормы длины тех или иных отделов ободочной кишки. Во-вторых, при некоторых состояниях ободочной кишки, таких, например, как нарушения фиксации, поворота, состояния после различных по объему резекций ободочной кишки, на основании ирригограмм невозможно различать те или отделы толстой кишки.

В 1934 г. Kantor J.L. предложил устанавливать диагноз долихосигмы в любом случае, когда наполненная барием тазовая петля возвышается над линией, соединяющей подвздошные сочленения [2]. Царев Н.И. в 1981 в качестве критерия, с помощью которого возможно констатировать удлинение отделов ободочной кишки, применял рентгенологический феномен сохранения добавочных петель толстой кишки после опорожнения [3]. Эти методы неточны, т.к. подобная картина может наблюдаться и при нарушениях фиксации ободочной кишки без увеличения ее длины.

Некоторые авторы [4] предлагали устанавливать диагноз на основании наличия или отсутствия клинических проявлений. При этом диагноз долихоколон устанавливали при наличии клинической картины, а при отсутствии симптоматики предложили констатировать "удлинение" ободочной кишки. Этот подход также нельзя считать конструктивным, потому что клиническая симптоматика может быть обусловлена функциональными нарушениями, а не собственно удлинением кишки.

Одной из отличительных особенностей ободочной кишки является наличие гаустр. В 1971 г. мальтийский морфолог Расе J.L. показал, что гаустры закладываются в процессе эмбриогенеза между 10 и 11 неделями внутриутробного развития как постоянные анатомические структуры. Гистологическим подтверждением межгаустрального углубления является наличие кровяного сосуда внутри этого углубления и увеличение толщины циркулярного мышечного слоя в этом месте [5] .

В.П. Стрекаловский с соавторами в качестве одного из подходов для характеристики функционального состояния ободочной кишки предложил использовать высоту межгаустральных промежутков, измеряемую при колоноскопии по длине бранш биопсийных щипцов [6]. Этот способ является прототипом настоящего изобретения. Однако методика В.П. Стрекаловского, во-первых, предусматривает диагностику функционального состояния ободочной кишки и не позволяет диагностировать долихоколон. Во-вторых, в качестве критериев он использовал не длину гаустр, а их высоту и ширину складок слизистой.

Целью заявляемого способа является диагностика долихоколон, что достигается измерением не ширины складок слизистой и не высоты гаустр, а их длины по длине биопсийных щипцов. Предлагаемый способ дает возможность более точно устанавливать диагноз долихоколон и, следовательно, более точно определять лечебную тактику. Применение колоноскопии как метода диагностики позволяет дополнять данные ирригоскопии. При выполнении ирригоскопии при таком распространенном заболевании, как хронический толстокишечный стаз, нередко наблюдается "сглаженность" гаустр, затрудняющая их дифференцировку. Кроме того, при перистальтической активности возможно изменение длины некоторых гаустр. На участках релаксации гладкой мускулатуры длина гаустр может возрастать. При колоноскопии во время инсуффляции воздуха гаустры равномерно контурируются.

Число гаустр сохраняется в течение всей жизни человека. Кроме того, отделы ободочной кишки отличаются друг от друга количеством гаустр. Причем колебания числа гаустр у лиц разного пола, возраста, типа телосложения незначительны. Только при некоторых заболеваниях, таких как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, в результате значительных повреждений соединительно-тканного остова ободочной кишки, невозможно дифференцировать гаустры. Однако при столь тяжелых заболеваниях установление диагноза "долихоколон" не имеет значения. При спастической форме дивертикулеза вследствие гиперсегментации бывает затруднительно различать истинные гаустры, однако при данном заболевании отмечается не удлинение, а укорочение спазмированных отделов.

Действительно, количество гаустр в каждом из отделов ободочной кишки постоянно. Однако гаустры значительно различаются по длине. Было установлено, что в восходящей ободочной кишке число гаустр составляет 9-10, а средняя их длина - 2,34±0,41 см; поперечная ободочная кишка состоит из 24-28 гаустр, а их длина равна 2,19±0,63; нисходящая ободочная кишка состоит из 7-9 гаустр, их длина составляет 2,98±0,64; число гаустр в сигмовидной кишке колеблется в пределах 13-14, их длина составляет 3,21±1,11 ( см. таблицу).

Способ определения длины ободочной кишки осуществляют следующим образом.

При колоноскопии последовательно подсчитывают число гаустр, а затем приступают к измерению их длин в каждом из отделов. Торцевую часть колоноскопа устанавливают на уровне предпоследней полулунной складки. В биопсийный канал вводят биопсийные щипцы, и когда последние достигают последней полулунной складки, у входа в биопсийный канал на щипцах делают отметку белым карандашом. Затем биопсийные щипцы начинают извлекать до края торцевой части колоноскопа. При этом по биопсийным щипцам измеряют расстояние от сделанной ранее отметки до входа в биопсийный канал, что соответствует длине концевой части биопсийных щипцов, перемещаемых от последней полулунной складки до края торцевой части колоноскопа и, соответственно, длине гаустры. Затем колоноскоп перемещают к следующей в дистальном направлении полулунной складке, на уровне которой устанавливают его торцевую часть. В биопсийный канал вводят биопсийные щипцы, и когда последние достигают предпоследней полулунной складки у входа в биопсийный канал, на щипцах делают отметку белым карандашом. Затем биопсийные щипцы начинают извлекать до края торцевой части колоноскопа. При этом по биопсийным щипцам измеряют расстояние от сделанной ранее отметки до входа в биопсийный канал, что соответствует длине гаустры. Затем перемещают колоноскоп в дистальном направлении до следующей полулунной складки и повторяют процедуру измерения длины гаустры по длине биопсийных щипцов. Последовательно извлекая колоноскоп, поочередно измеряют длину всех гаустр ободочной кишки. После измерения длин гаустр вычисляют их среднюю длину и стандартное отклонение по формулам: 1. где выборочное среднее, Σ X сумма значений, a N - объем выборки.

2. где s - выборочное стандартное отклонение.

Если полученные данные средних значений длин гаустр превышают нормальные значения (см. таблицу) больше, чем на двойное стандартное отклонение (x+2s, т. е. превышающая значения 95-го процентиля, что в настоящее время используется для определения числовых значений нормы [7]), устанавливают диагноз "долихоколон".

Клинический пример.

Больная X. , 22 года (история болезни N 1626-2000) поступила в ГНЦК отделение с жалобами на запоры до 5-6 дней. Из анамнеза установлено, что в возрасте 8-й месяцев у больной был отмечен приступ кишечной непроходимости, обусловленный заворотом толстой кишки, который был разрешен консервативными мероприятиями. 10 лет назад стала отмечать затруднение дефекации. Обследовалась в институте педиатрии. Был диагностирован незавершенный поворот кишечника. Принимала слабительные средства (бисакодил), но в последнее время опорожняет кишечник помощи клизмы один раз в три-четыре дня. В апреле 2000 года обследовалась в больнице N 72, где был подтвержден установленный ранее диагноз. Больной было рекомендовано оперативное лечение в ГНЦК.

Объективное исследование без особенностей. При гастроскопии обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический гастрит. При УЗИ органов брюшной полости патологических образований в осмотренных органах не обнаружено. При ирригоскопии - аномалия развития толстой кишки, неполный поворот кишечной трубки, левостороннее расположение ободочной кишки (вариант II). Дистония ободочной кишки с преобладанием гипотонуса. При исследовании пассажа бария по толстой кишке отмечено увеличение транзита свыше 96 часов. Эвакуаторная функции в пределах нормы. При исследовании моторной функции толстой кишки гипокинетический тип фоновой моторики, тонус кишечной стенки близок к обычному. При пищевой стимуляции реакция значительно ослаблена, при механическом раздражении реакция выражена удовлетворительно. При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки отмечается увеличение амплитуды релаксации внутреннего сфинктера. Адаптационная способность прямой кишки снижена. Рефлекторная деятельность наружного сфинктера сохранена.

В результате обследования установлен диагноз: Неполный поворот кишечника.

Наличие аномалии положения ободочной кишки, сопровождающейся медленно-транзитным запором (что, как правило, в свою очередь сопровождается долихоколон), в большинстве случаев диктует необходимость оперативного вмешательства в объеме субтотальной резекции толстой кишки.

Основная трудность в постановке диагноза и решении вопроса о лечебной тактике заключалась в невозможности точно дифференцировать отделы толстой кишки при аномалии положения последней. Это обстоятельство также не позволяло установить, сочетается ли аномалия положения с аномалией длины ободочной кишки.

С целью выяснения этих вопросов больной была выполнена повторная колоноскопия с подсчетом числа гаустр и их длин. При этом было установлено, что у больной отсутствует восходящий отдел ободочной кишки; длина гаустр и их количество в других отделах соответствуют нормальным значениям (см. таблицу): в поперечной ободочной кишке - 2,0±0,24 см; в нисходящей кишке -3,1±0,1 см; в сигмовидной кишке - 3,3±0,9 см.

Было решено отказаться от хирургического вмешательства. В отделении больной проведен курс электростимуляции толстой кишки с положительным эффектом. В удовлетворительном состоянии больная выписана из отделения. В настоящее время больная жалоб не предъявляет, соблюдает рекомендации, слабительные не принимает, стул самостоятельный 1 раз в 2 суток.

Клинический пример.

Больная А. , 36 лет (история болезни 1079-99), поступила с жалобами на отсутствие самостоятельного стула в течение 6 дней, периодические внезапные схваткообразные боли в нижних отделах живота.

Из анамнеза установлено, что запоры отмечает с семилетнего возраста, до этого времени был регулярный самостоятельный стул. С 1987 стала принимать слабительные средства, иногда прибегала к клизмам. Принимала лист сенны, бисакодил, регулакс. Все перечисленные средства давали лишь временный эффект. В настоящее время принимает гутталакс по 20 капель на высоте запора, что вызывает дефекацию через 1 час. Неоднократно лечилась в стационарах по месту жительства, но без эффекта. При ирригоскопии, выполненной в январе 1999 в г. Тольятти обнаружен колоноптоз, дистония ободочной кишки.

При осмотре в отделении живот мягкий, умеренно болезненный над лоном, где пальпируется расширенная сигмовидная кишка. Тонус сфинктера несколько снижен. В прямой кишке на высоте 8 см патологических образований не обнаружено. Своды свободно достижимы. Стенки влагалища эластичны. В шейке матки патологических образований не обнаружено.

Было произведено исследование запирательного аппарата прямой кишки - выявлено умеренное ослабление тонуса и нервно-рефлекторной деятельности наружного сфинктера. При натуживании отмечается усиление незначительное биоэлектрической активности пуборектальной петли. Эвакуаторная проба отрицательная. Адаптационная способность прямой кишки повышена.

При исследовании моторной функции толстой кишки в дистальных отделах толстой кишки регистрируется общее угнетение двигательной активности. Реакция на пищевую стимуляцию слабо выражена, на механическую - отсутствует. Тип моторики: нормотонический гипокинез.

При исследовании пассажа бария по толстой кишке общее время транзита контрастного содержимого превышает 96 часов за счет замедления продвижения по левым отделам. При ирригоскопии сигмовидная кишка образует в полости малого таза многоплоскостные перегибы. Ободочная кишка дистоничная.

При УЗИ органов брюшной полости изменения в них не выявляются. При гастроскопии определен дуоденально-гастральный рефлюкс, рубец луковицы 12-перегной кишки, эрозивный бульбит.

В результате обследования установлен диагноз: Хронический толстокишечный стаз с преимущественной задержкой эвакуации из левых отделов.

Основная трудность в установлении диагноза заключалась в том, что у больной имел место колоноптоз, не позволяющий объективно ценить длину левых отделов, практически полностью располагающихся в левой подвздошной ямке, образуя множественные перегибы.

С целью верификации диагноза был использован разработанный способ диагностики аномалий длины ободочной кишки. При колоноскопии последовательно подсчитывали число гаустр, а затем приступили к измерению их длин в каждом из отделов. Торцевую часть колоноскопа установили на уровне предпоследней полулунной складки. В биопсийный канал ввели биопсийные щипцы, и когда последние достигли последней полулунной складки у входа в биопсийный канал, на щипцах сделали отметку белым карандашом. Затем биопсийные щипцы извлекли до края торцевой части колоноскопа. При этом по биопсийным щипцам измеряли расстояние от сделанной ранее отметки до входа в биопсийный канал, что соответствует длине концевой части биопсийных щипцов, перемещаемых от последней полулунной складки до края торцевой части колоноcкопа и, соответственно, длине гаустры. Затем колоноскоп переместили к следующей в дистальном направлении полулунной складке, на уровне которой установили его торцевую часть. В биопсийный канал ввели биопсийные щипцы, и когда последние достигли предпоследней полулунной складки, у входа в биопсийный канал на щипцах сделали отметку белым карандашом. Затем биопсийные щипцы извлекли до края торцевой части колоноскопа. При этом по биопсийным щипцам измеряли расстояние от сделанной ранее отметки до входа в биопсийный канал, что соответствует длине гаустры. Затем переместили колоноскоп в дистальном направлении до следующей полулунной складки и повторили процедуру измерения длины гаустры по длине биопсийных щипцов. Последовательно извлекая колоноскоп, поочередно измеряли длину всех гаустр ободочной кишки.

Было установлено, что длина гаустр сигмовидной кишки превышает средние нормальные значения (см. таблицу) более чем на два среднеквадратичных отклонения (в восходящей ободочной кишке 2,3±0,6 см; в поперечной ободочной кишке - 2,1±0,33 см; в нисходящей кишке - 3,2±0,2 см; в сигмовидной кишке - 5,5±0,6 см).

В данном клиническом случае предлагаемый нами способ позволил дифференцировать аномалию фиксации сигмовидной кишки от аномалии ее длины (долихосигма). Полученные данные позволили нам утверждать, что кроме медленно-транзитного толстокишечного стаза у больной имеет место долихосигма, а своеобразная клиническая картина с приступами схваткообразных болей связана с периодическими "саморасправляющимися" заворотами сигмовидной кишки.

Учитывая высокий риск развития заворота, больная была оперирована. При ревизии брюшной полости и разделения спаек была выделена сигмовидная кишка, длина которой составила 77 см. Кишка располагалась в полости малого таза и левой подвздошной ямки, образуя несколько петель, которые при ирригоскопии "наслаивались" друг на друга, что затрудняло установление диагноза. Больной была выполнена субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 11-е сутки после операции. Больная осматривалась через каждые 3 месяца. Спустя год после операции состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет, стул самостоятельный ежедневно.

В рассматриваемом нами случае удалось правильно установить диагноз и, соответственно, правильные показания к операции, что позволило достичь хорошего результата.

Таким образом, предлагаемый способ отличается от ранее известных тем, что используется объективный критерий определения длины ободочной кишки - длина гаустры, на основании которого можно с достаточно высокой точностью устанавливать диагноз аномалий длины ободочной кишки и, следовательно, правильно выбирать лечебную тактику, избегать неоправданных операций. Подсчет числа гаустр при выполнении способа позволяет дифференцировать отделы ободочной кишки при аномалиях положения и фиксации ободочной кишки. Измерение длины гаустр также дает дополнительную информацию о функциональном состоянии отделов ободочной кишки. Способ прост в исполнении и не требует специальной подготовки врачей.

Список литературы: 1. Петров В.П., Ревин А.Н., Саввин Ю.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения долихоколон. В кн.: Предупреждение и лечение запоров. Тула, 1986, с. 35-37.

2. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. Москва, 1987, 192 с.

3. Царев Н.И. Удлиненная толстая кишка как хроническое заболевание. Вестник хирургии, 1981, N 9, том 127. С. 58-63.

4. Kantor J.L. Anomalies of the colon: their roentgen diagnosis and clinical significance. - Radiology, 1934, 23, 651-662.

5. Pace J.L. The age of appearance of the haustra of the human colon. J. Anat. 1971, 109. 1. P. 75-80.

6. В.П. Стрекаловский, С.Л. Ханкин, В.М. Араблинский, В.В. Свирчев. Эндоскопические критерии функционального состояния толстой кишки. Клиническая медицина N 3, 1980, c. 68-73.

7. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика. М., 1999. 459 с.

Формула изобретения

Способ диагностики аномалий длины ободочной кишки, при котором проводят колоноскопию с измерением параметров ободочной кишки с помощью биопсийных щипцов, отличающийся тем, что колоноскоп устанавливают на уровне полулунной складки, в колоноскоп вводят биопсийные щипцы до уровня следующей полулунной складки, делают отметку на щипцах у входа в биопсийный канал, извлекают щипцы до края торцевой части колоноскопа, делают вторую отметку на щипцах, измеряют расстояние между отметками и по этому расстоянию определяют длину гаустры, измеряют длину всех гаустр всех отделов ободочной кишки, подсчитывают число гаустр всех отделов ободочной кишки, вычисляют их среднюю длину и стандартное отклонение и при превышении средней длины гаустр нормального значения больше, чем на два стандартных отклонения, устанавливают аномалию длины ободочной кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1