Способ формирования артериовенозной фистулы при берцовом и плантарном шунтированиях

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Производят бедренно-дистальное аутовенозное шунтирование. Разрушают клапаны в дистальном отрезке глубокой вены путем ретроградного бужирования. Затем формируют соустье между шунтируемой артерией и одноименной веной напротив дистального анастомоза артерии с аутовенозным шунтом. Способ позволяет снизить риск тромбообразования. 3 табл.

Изобретение относится к сосудистой хирургии и может быть использовано в хирургическом лечении пациентов с диффузным поражением артерий голени при дистальном шунтировании в берцовые артерии или артерии стопы.

Высокое сопротивление в бассейне оттока, разница в диаметрах аутовенозного трансплантата и шунтируемой берцовой артерии в нижней трети голени или артерии стопы часто приводят к немедленному или раннему тромбозу дистального шунта. Для увеличения объемного потока крови по трансплантату при шунтировании в конечные отделы берцовых артерий или артерии стопы большинство авторов рекомендуют накладывать разгрузочные артериовенозные фистулы с одноименной с артерией веной [Isaksson L., Lundgren F. Vein bypass surgery to the foot in patients with diabetes and critical ischaemia // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81, N 4. - P. 517-520; Леменев Л.В., Кошелев Ю.М., Никулин Б.И. Реваскуляризация артериального русла нижних конечностей дистальнее паховой складки// Тез. докл. IV Всерос. съезда серд.-сосуд. хирургов. - М., 1998. - С. 121-121; Султанов Д.Д., Усманов Н.Х., Гаибов А.Д. Хирургическое лечение периферических окклюзий нижних конечностей// Тез. докл. IV Всерос. съезда серд.-сосуд. хирургов. - М., 1998. - С. 161-161].

Направления исследований касаются уровня наложения фистулы, типа формируемого анастомоза и донорского сосуда для формирования фистулы (шунтируемая артерия или сам шунт).

Известен способ формирования фистулы между венозным трансплантатом и одноименной с шунтируемой артерией веной по типу "центральный конец пересеченной глубокой вены в бок трансплантата" или по типу "бок в бок" между трансплантатом и глубокой веной. Место формирования фистулы - сразу выше дистального анастомоза [Dorrier J., Wiesmeierr R., Adolf J. Arterial reconstruction of the distal lower leg. Advances, development and tendences// World Congress of Intrnational Union of Angiology / Rochester. - 1983. - P/334-339].

Недостатком способа является развитие синдрома "обкрадывания" шунтируемой артерии из-за выраженного сброса крови через фистулу, которая лежит выше дистального анастомоза.

Известен способ формирования артериовенозной фистулы путем анастомозирования шунтируемой артерии и одноименной веной по типу "бок в бок" ниже дистального анастомоза с аутовенозным трансплантантом. [M. Kahn, 1981. - описан в книге Затевахин И.И., Говорунов В.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. - М., 1993. - С. 125]. Недостатками способа являются высокий риск возникновения раннего тромбоза, обусловленный узким промежутком шунтируемой артерии между фистулой и дистальным анастомозом с крайне низким объемным потоком крови; высокий риск рубцевания дистального анастомоза, сформированного по типу "конец в бок", связанный с эффектом "гемодинамического удара" в область задней стенки шунтируемой артерии, не устраняемый наложением фистулы; наличие волны "отраженного" кровотока в области фистулы, формирование которой обусловлено наличием клапанов в дистальном сегменте одноименной вены, что также сопровождается риском раннего тромбообразования и гиперплазии анастомоза в последующем. Для устранения последнего недостатка И.И. Затевахин и соавт., 1993 [Затевахин И.И., Говорунов В.В., Сухарев И.И. Реконструктвиная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. - М., 1993. - С. 125] предложили пересекать одноименную с артерией вену, лигировать дистальную культю, а фистулу формировать между шунтируемой артерией и центральной культей одноименной вены.

Наиболее близким к заявляемому является способ, включающий формирование общего соустья из шунтируемой артерии и одноименной вены с последующим наложением дистального анастомоза трансплантанта с общим соустьем, предложенный H.Dardik, 1986 [описан в книге - Затевахин И.И., Говорунов В.В., Сухарев И. И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. - М., 1993. - С. 125].

Недостатками прототипа являются высокий риск раннего тромбообразования, рубцевания и гиперплазии анастомоза, обусловленные большим количеством линий швов в области анастомоза, а также тем, что клапаны в дистальном сегменте одноименной вены вызывают формирование волны "отраженного" кровотока прямо в месте дистального анастомоза.

Техническим результатом изобретения является снижение риска тромбообразования, повышение первичной проходимости дистальных шунтов и соответственно уровня сохраненных конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Технический результат достигается тем, что сначала разрушают клапаны в дистальном отрезке глубокой вены путем ретроградного бужирования, затем формируют соустье между шунтируемой артерией и одноименной веной сразу напротив дистального анастомоза таким образом, чтобы одноименная глубокая вена являлась как бы продолжением аутовенозного шунта.

По отношению к прототипу заявляемый способ имеет следующие отличительные признаки.

Разрушение клапанов в дистальном отрезке одноименной аутовены препятствует формированию волны "отраженного" кровотока.

Артериовенозная фистула, являясь как бы продолжением трансплантата, принимает на себя "гемодинамический удар", характерный для анастомозов "конец в бок", что уменьшает риск гиперплазии и рубцевания соустья.

Линия швов фистулы не соприкасается с линией швов дистального анастомоза, что снижает риск его рубцевания в отдаленные сроки.

При шунтировании в артерии стопы фистула обеспечивает одномоментную артериализацию глубокой венозной системы, лечебный эффект которой убедительно доказан [Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при окклюзии дистального артериального русла // Ангиол. и сосуд, хирургия. - 1996. - N 4. - С. 73-93].

Возможность практического применения заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного выполнения.

Пример 1. Больной С., 39 лет, поступил с жалобами на боли в покое в левой стопе, при осмотре пульсация бедренной артерии сохранена, ниже не определяется. При обследовании установлено, что у больного имеется окклюзия поверхностной бедренной, подколенной и всех берцовых артерий, единственная проходимая артерия - передняя большеберцовая в нижней трети голени, переходящая в плантарную дугу. Больной оперирован. Выполнено длинное бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование в проходимый сегмент передней тибиальной артерии диаметром 2 мм. Диаметр аутовенозного трансплантата - 4 мм. После наложения дистального анастомоза напротив него сформирована артериовенозная фистула между передней большеберцовой артерией и одноименной веной по типу "бок в бок". Перед наложением артериовенозной фистулы произведено разрушение клапанов в дистальном отрезке вены металлическим бужем для одномоментной артериализации венозного русла. В послеоперационном периоде восстановлена пульсация на тыльной артерии стопы, купированы боли в покое, умеренно выраженный реперфузионный отек. Дуплексное сканирование после операции - на передней тибиальной артерии и по шунту регистрируется магистральный кровоток, максимальная систолическая скорость - 78 см/с. МР-ангиография - визуализируется шунт, дистальный анастомоз и передняя тибиальная артерия, сброс через фистулу незначительный. Контроль через 3 месяца: реперфузионного отека нет, шунт функционирует, пульсация тыльной артерии стопы сохранена. Контроль через 12 месяцев - шунт функционирует, пульсация тыльной артерии сохранена, рецидива ишемии нет.

Предложенная фистула апробирована в период с 1997 по 1999 гг. у 14 пациентов, которым произведено дистальное шунтирование в артерии голени и стопы. В контрольной группе фистула по Dorrler за этот период наложена у 9 больных, по Kahn - у 12, по Dardik с общим соустьем в виде клоаки - у 13. Ближайшие результаты представлены в табл. 1.

Отдаленные результаты дистальных шунтирующих операций в зависимости от типа формируемой фистулы представлены в табл. 2.

Моментным методом Каплана-Мейера рассчитаны первичная проходимость и уровень сохраненных конечностей в указанные сроки для больных с различными типами артериовенозных фистул (табл. 3.).

Медиана первичной проходимости для фистул Dorrier и Kahn была равной 12 мес. , для фистулы Dardik с общим соустьем в виде клоаки и предложенного метода - 24 мес.

Таким образом, значительно более низкий процент ранних и поздних тромботических осложнений и большая вероятность сохранения конечности не только в раннем периоде, но и в отдаленные сроки после операции, позволяет считать предложенный нами метод наложения артериовенозной фистулы наиболее выгодным при дистальном шунтировании в артерии голени и стопы.

Формула изобретения

Способ формирования артериовенозной фистулы при берцовом и плантарном шунтированиях путем формирования соустья между шунтируемой артерией и одноименной веной на уровне дистального анастомоза берцового или плантарного шунта, отличающийся тем, что перед формированием артериовенозного соустья разрушают клапаны в дистальном отрезке глубокой вены путем ретроградного бужирования, а само соустье формируют напротив дистального анастомоза аутовенозного шунта.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2