Способ обнажения заднего средостения передним наддиафрагмальным внеплевральным доступом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов средостения. Послойно рассекают мягкие ткани по VI межреберью слева между краем грудины и 3 см кнаружи от среднеключичной линии до внутренней грудной фасции. Продолжают разрез от внутреннего угла раны вниз до конца мечевидного отростка. Отделяют VII ребро от грудины. Вскрывают внутреннюю грудную фасцию между краем грудины и передней переходной складкой плевры. Оттягивают вниз VII ребро. Отслаивают переднюю переходную складку плевры от перикарда, грудной стенки и диафрагмы к верхушке сердца. Разделяют перикард и диафрагму между нижней грудино-перикардиальной связкой и верхушкой сердца от передней до задней линии их сращения. Способ позволяет уменьшить травматичность операций на органах заднего средостения на этапе хирургического доступа. 3 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии органов средостения.

В настоящее время известны несколько хирургических доступов к наддиафрагмальному отделу заднего средостения с целью обнажения и хирургического лечения ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других заболеваний этой зоны.

1) Задний внеплевральный доступ И.И.Насилова, в ходе выполнения которого выкраивают П-образный кожно-мышечный лоскут между краем правой лопатки и линией позвоночника, резецируют задние дуги III-VI ребер, пересекают и перевязывают межреберные нервы и сосуды, отслаивают париетальную плевру от соответствующих позвонков и перевязывают непарную вену. Из-за высокой травматичности и тяжелых осложнений применяется крайне редко (1,2,3,4).

2) Чресплевральный заднебоковой доступ по VI - VIII межреберью стал популярным из-за сравнительно малой травматичности. Для выполнения операции в зоне кардии из этого доступа приходится укладывать больного на противоположный бок и оттеснять легкое кпереди, что приводит к нарушению гемодинамики малого круга кровообращения и легочной вентиляции. Это сдерживает применение доступа у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью (2,5,6,7,8).

3) Трансабдоминальный доступ с сагиттальной диафрагмотомией по Савиных - Розанову (2,9,10), который травматичен, глубок и неудобен из-за малого угла оперативного действия. А. Г. Савиных пришлось изготовить специальный набор длинных инструментов, позволяющих выполнять резекцию нижней трети пищевода из этого доступа.

ЗАДАЧА ИЗОБРЕТЕНИЯ - уменьшить травматичность некоторых операций на органах заднего средостения на этапе операционного доступа.

Поставленную задачу решают за счет того, что послойно рассекают мягкие ткани по VI межреберью слева между краем грудины и 3 см кнаружи от среднеключичной линии до внутренней грудной фасции, и от внутреннего угла раны вниз до конца мечевидного отростка, отделяют VIII ребро от грудины, вскрывают внутреннюю грудную фасцию между краем грудины и передней переходной складкой плевры, оттягивают вниз VII ребро и отслаивают переднюю переходную складку плевры от перикарда, грудной стенки и диафрагмы к верхушке сердца, разделяют перикард и диафрагму между нижней грудино-перикардиальной связкой и верхушкой сердца от передней до задней линии их сращения.

МЕТОДИКА выполнения доступа: 1) положение больного на спине, наркоз эндотрахеальный; 2) хирург находится слева от больного; 3) послойно рассекают мягкие ткани по VI межреберью слева между 3 см кнаружи от среднеключичной линии и краем грудины до внутренней грудной фасции, и от внутреннего угла раны вниз до конца мечевидного отростка (фиг. 1), отделяют VII ребро от грудины, вскрывают внутреннюю грудную фасцию между краем грудины и передней переходной складкой плевры (передняя медиастинотомия), оттягивают вниз VII ребро и отслаивают переднюю переходную складку плевры от перикарда, грудной стенки и диафрагмы к верхушке сердца, отделяют перикард от диафрагмы между нижней грудино-перикардиальной связкой и верхушкой сердца от передней до задней линии их сращения.

По ходу отделения перикарда от диафрагмы диафрагму отводят зеркалом книзу, а перикард с сердцем осторожно кверху. Ширину отделения перикарда от диафрагмы слева постепенно суживают, чтобы избежать повреждения левого листка медиастинальной плевры (фиг.2).

Наружную апертуру раны разводят в продольном направлении расширителем до 10-15 см, соответственно ее поперечному размеру (фиг.3.). На глубине 6-8 см от передней линии сращения перикарда с диафрагмой по правому краю доступа обнажается левая стенка нижней полой вены, окутанная фиброзным кольцом. Слева и несколько кзади от нее открываются передняя стенка пищевода (задняя медиастинотомия).

Характеристика доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

1) Направление оси операционного действия - условная линия, соединяющая глаза хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или объекта вмешательства - спереди назад, сверху вниз и слева направо.

2) Наклонение оси операционного действия составило 70-80 градусов, при полной видимости объекта операции - дистального отдела пищевода, без изменения рабочего положения хирурга.

3) Глубина раны, от линии кожной раны до внутренней апертуры, 12-14 см.

4) Угол операционного действия, в зависимости от конституции тела, возраста и размеров трупа, составил 60-90 градусов. При этом продольный и поперечный размеры внутренней апертуры доступа после разведения зеркалами с внутренней подсветкой составляли 4-5 см и 5-6 см соответственно. Левая стенка доступа находится под углом 90 градусов к фронтальной плоскости, правая - под углом 130 градусов.

Указанные параметры операционного доступа обеспечивают доступность к заднему средостению над диафрагмой при помощи стандартных хирургических инструментов.

Методика доступа отработана на трупах взрослых людей и применяется в клинике.

В патентной, монографической, периодической отечественной и зарубежной литературе описания подобного доступа к заднему средостению мы не нашли.

Список литературы.

1. Насилов И.И. "Врач", 1888, т.9, с. 481-482.

2. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. "Повреждения пищевода", М.: Медицина, 1981, с. 89, 112, 85.

3. Цыбырне А.Ф., Чеботарь А.М., Гладук Н.В., Балика М.М., Щербатюк Д.И., Домаскин И. Г. "Клиническое течение и лечение медиастинита". Груд. Хир., 1985, N 2, с. 33-37.

4. Черноусов А. Ф. , Киладзе М.А., Богопольский П.М. Назчанидзе М.А. "Лечение последствий проникающих повреждений пищевода". Груд. Хир., 1992, N 9-10, с. 52.

5. Вишневский А. А., Адамян А.А. "Хирургия средостения". М., Медицина, 1977. с.38.

6. Митюк И.И., Попов В.И. "Закрытый разрыв пищевода, осложненный медиастинитом и эмпиемой плевры". Вест. Хир., 1990, N 4. с. 62-63.

7. Allison P.R. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia, and anatomi of repair. Surg. Gunec. Obstet., 1951, 92. 419.

8. Little A.G., Ferduson M.K., Skinner D.B. Reoperation for failed antireflux operations. G.Thorac. Cardiovase. Surg., 1986, 91, 4, 511-517.

9. Розанов Б.С "Инородные тела, травмы пищевода и связанные с ними осложнения". М., Медгиз. 1961.

10 Колкин Я.Г., Вечерко В.Н., Паниотов А.П., Першин Е.С., Тищенко В.Г. "Лечение медиастинита". Хир., 1995, N 3, с. 44.

Формула изобретения

Способ обнажения заднего средостения передним наддиафрагмальным внеплевральным доступом, заключающийся в том, что послойно рассекают мягкие ткани по VI межреберью слева между краем грудины и 3 см кнаружи от среднеключичной линии до внутренней грудной фасции и от внутреннего угла раны вниз до конца мечевидного отростка, отделяют VII ребро от грудины, вскрывают внутреннюю грудную фасцию между краем грудины и передней переходной складкой плевры, оттягивают вниз VII ребро и отслаивают переднюю переходную складку плевры от перикарда, грудной стенки и диафрагмы к верхушке сердца, разделяют перикард и диафрагму между нижней грудино-перикардиальной связкой и верхушкой сердца от передней до задней линии их сращения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3