Способ профилактики рефлюкс-холангита

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, может быть использовано для профилактики рефлюкс-холангита при формировании билиодигестивных соустий. Формируют клапанный холодохоеюноанастомоз. При этом формируют и отсекают площадку серозно-мышечной оболочки на дистальном отделе тонкой кишки. Накладывают серозно-мышечные швы за верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки кишки и на 7 - 8 мм выше дистального отдела холедоха. Затем накладывают шов через подслизистую оболочку кишки и все слои холедоха. Передними серозно-мышечными швами, проходящими на 7 - 8 мм выше внутреннего шва и нижнего края серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки, погружают холедох и слизисто-подслизистую площадку тощей кишки в просвет последней. На заднюю поверхность холедоха и слепой отрезок кишки накладывают 3 - 4 узловых серозных шва. Формируют острый угол между холедохом и кишкой. Накладывают еюноеюноанастомоз конец в бок. Способ позволяет снизить осложнения при лечении рефлюкс-холангита. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии, конкретно к способам профилактики рефлюкс-холангита.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный И.С.Кузнецовым [1] , который для обеспечения антирефлюксной функции, пропульсивных механизмов пассажа через соустья формирует жомный билиодигестивный анастомоз с помощью одиночных манжеточных швов. В соответствии с планируемым диаметром формируемого соустья, накладывают гофрирующие субсерозные стежки на некотором расстоянии от зоны анастомоза. Вначале осуществляют подслизистое проведение нити в срезе анастомозируемых органов. В процессе натягивания и завязывания узлов нитей комбинированного шва, накладываемого по всей ширине анастомоза через каждые 0,3-0,6 см, происходят адаптация краев соустья, группирование и инвагинация мышечных волокон обоих полых органов с образованием манжеты в виде возвышающегося вала по периметру анастомоза. Циркулярные мышечные волокна в манжете располагаются частично в антиперистальтическом направлении. Поэтому гофрирующие швы на стенки анастомозируемых органов наносят в полном соответствии с шириной планируемого анастомоза: 0,6-0,8 см при формировании билиодигестивных соустий. Гофрирующие швы на стенки полых органов накладывают строго по оси [1]. Недостатками вышеуказанного способа является недостаточная эффективность в плане профилактики рефлюкс-холангита, подтекание желчи после операции [2].

Новый технический результат - повышение эффективности, за счет снижения осложнений достигают применением нового способа профилактики рефлюкс-холангита, включающего верхнюю срединную лапаротомию, резекцию холедоха, наложение холедохоеюноанастомоза, причем формируют клапанный холедохоеюноанастомоз, при этом клапан формируют из стенок холедоха и слизисто-подслизистой оболочки тонкой кишки, для чего на ее дистальном участке выкраивают площадку серозно-мышечной оболочки размерами 15х15 мм, которую впоследствии отсекают и удаляют, накладывают серозно-мышечные швы за верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки кишки и на 7-8 мм выше от дистального конца холедоха, далее накладывают непрерывный кетгутовый шов через подслизистую оболочку кишки и через все слои холедоха, формируя соустье, затем передними серозно-мышечными узловыми швами на холедохе, проходящими на 7-8 мм выше внутреннего шва и нижнего края серозно-мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки, завязывая швы, погружают холедох и слизисто-подслизистую площадку тощей кишки в просвет последней, в проксимальном направлении на расстоянии 6-8 мм на заднюю поверхность холедоха и слепой отрезок кишки накладывают 3-4 узловых серозных шва, которые завязывают, формируя острый угол между холедохом и кишкой, и затем, отступя 8-9 см дистальнее сформированного холедохоеюноанастомоза, накладывают еюноеюноанастомоз "конец в бок".

Способ осуществляют следующим образом: из верхне-срединного доступа выполняют основной этап операции с резекцией холедоха, проксимальный конец которого перевязывается. Ниже связки Трейца на 20-25 см мобилизуют тощую кишку, оральный конец ушивается наглухо, кишка проводится позади ободочной кишки. На противобрыжеечной стороне орального конца, отступя 8-10 мм, на прямоугольной площадке размером 15х15 мм удаляют серозно-мышечную оболочку (фиг. 1). Формируют клапанный холедохоеюноанастомоз "конец в бок". Задний ряд серозных швов проходит на 7-8 мм проксимальнее нижнего края холедоха и верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки тощей кишки (фиг. 2, 3). Затем на середине сформированной площадки формируется внутренний ряд швов анастомоза тонкой кетгутовой нитью длиной 40-50 см на атравматической игле (фиг. 4).

Сшивают подслизистые слои правого угла анастомоза, кетгутовую нить протягивают наполовину и завязывают. Аналогично обрабатывают левый угол анастомоза. Затем одной из нитей правого угла анастомоза (вторая нить служит держалкой) сшивают подслизистый слой задней стенки кишки и через все слои холедох до середины соустья. В последующем одной из нитей левого угла анастомоза сшивают оставшуюся половину соустья и нити завязывают. Тонкими ножницами вскрывают просветы анастомозируемых органов, отступя 1-2 мм от кетгутовых нитей (фиг. 5). Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистый слой кишки и через все слои холедох передней губы анастомоза, сначала правой, а затем левой полуокружности анастомоза.

Второй ряд швов накладывают отдельные серозно-мышечные швы узелками во внутрь. Сшивают дистальный участок серозной оболочки кишки с передней полуокружностью общего печеночного протока, отступя в проксимальном направлении 7-8 мм (фиг. 6). С целью предупреждения дезинвагинации клапана, в зоне углов анастомоза, накладывают по 2-3 серозно-мышечных шва с каждой стороны (фиг. 7). Для формирования острого холедохоеюнального угла накладываются 3-4 узловых серозных шва, отступя в проксимальном направлении на задней полуокружности холедоха и слепом участке кишки на расстоянии от задней линии швов 6-8 мм (фиг. 8).

Дистальнее холедохоеюноанастомоза на 8-9 см накладывают тонкокишечный анастомоз "конец в бок" по Ру.

Клинический пример. Больной С., 49 лет, находился в хирургическом отделении с 5.04.98 по 6.05.98 с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Поступил в экстренном порядке с жалобами на желтуху, слабость, недомогание. 7.04.98 после дезинтиксикационной терапии под общим обезболиванием операция - панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз по описанной методике, дуоденодуоденоанастомоз. Дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводились зондовое энтеральное питание в течение 5 суток, инфузионная терапия, антибактериальная и противовоспалительная терапия, введение одногруппной плазмы.

При рентгенологическом исследовании через 12 суток после операции: поступления контрастного вещества в желчные протоки нет. При ультразвуковом исследовании желчные протоки не расширены, признаков гипертензии нет. На 16 сутки после выполнения оперативного вмешательства желтуха у больного полностью купировалась. Билирубин крови снизился до 14,7 ммоль/л, признаков гнойного холангита нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение онколога поликлиники.

Клапанный холедохоеюноанастомоз формируют для предотвращения рефлюкс-холангита. Размер удаленной серозно-мышечной площадки 15х15 мм выбран для того, чтобы можно было сформировать клапан, соизмеримый с шириной общего печеночного протока. Количество швов выбрано оптимальным для получения острого угла. Острый холедохоеюнальный угол формируется для усиления запирательной функции клапана, так как при расширении слепого участка кишки происходит полное смыкание соустья. Расстояние 8-9 см от холедохоеюноанастомоза до еюноеюноанастомоза выбрано с целью уменьшения выключенного участка кишки, его перегибов.

По разработанной методике прооперированно 12 больных раком головки поджелудочной железы III стадии в возрасте от 42 до 70 лет, а также больной после лапароскопической холецистэктомии с пересечением общего печеночного протока. В раннем и позднем послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование больных. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария заброса контрастного вещества в желчные протоки не отмечено. При ультразвуковом исследовании желчные протоки не расширены, хорошо опорожняются, признаков воспаления нет.

Таким образом, предлагаемый способ уменьшает число послеоперационных осложнений после резекции холедоха, предупреждает развитие рефлюкс-холангита.

Источники информации 1. Кузнецов И.С. Арефлюксные билиодигестивные анастомозы: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ижевск. - 1972. - 21 с.

2. Тарасович И.С. К методике формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов с инвагинационным клапаном тонкой кишки: Дис. канд. мед. наук. - Томск. - 1998. - 152 с.

Формула изобретения

Способ профилактики рефлюкс-холангита, включающий верхнюю срединную лапаротомию, резекцию холедоха, наложение холедохоеюноанастомоза, отличающийся тем, что формируют клапанный холедохоеюноанастомоз, при этом клапан формируют из стенок холедоха и слизисто-подслизистой оболочки тонкой кишки, для чего на ее дистальном участке выкраивают площадку серозно-мышечной оболочки размерами 15 х 15 мм, которую впоследствии отсекают и удаляют, накладывают серозно-мышечные швы за верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки кишки и на 7 - 8 мм выше от дистального конца холедоха, далее накладывают непрерывный кетгутовый шов через подслизистую оболочку кишки и через все слои холедоха, формируя соустье, затем передними серозно-мышечными узловыми швами на холедохе, проходящими на 7 - 8 мм выше внутреннего шва и нижнего края серозно-мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки, завязывая швы, погружают холедох и слизисто-подслизистую площадку тощей кишки в просвет последней, в проксимальном направлении на расстоянии 6 - 8 мм на заднюю поверхность холедоха и слепой отрезок кишки накладывают 3 - 4 узловых серозных шва, которые завязывают, формируя острый угол между холедохом и кишкой, и затем, отступя 8 - 9 см дистальнее сформированного холедохоеюноанастомоза, накладывают еюноеюноанастомоз "конец в бок".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8