Способ хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Резецируют пилоробульбарный отдел, располагая нижнюю границу резекции на 15-20 мм ниже стенотического кольца привратника. Формируют в области гастродуоденоанастомоза пилороподобный жом. Далее на 18-20 мм ниже дистального края сформированного жома видимые сосуды подслизистого слоя прошивают одиночными швами по всей окружности дистального отдела культи желудка. Серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки на 10-12 мм дистальнее края резекции циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют по всей окружности в виде полоски шириной 12-15 мм. Затем накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, причем на желудке в шов берут нижний край сформированного жома. Сшивают подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм. Циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Далее накладывают подслизисто-подслизистый шов на переднюю полуокружность соустья. Затем накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности двенадцатиперстной кишки. При этом слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя циркулярный искусственный клапан. Способ позволяет нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и предупредить пострезекционные осложнения. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения больных с пилоробульбарными язвами, осложненными стенозом привратника.

Известен способ хирургического лечения больных с осложненными формами пилородуоденальных язв, заключающийся в выполнении селективной проксимальной ваготомии, резекции пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) с язвой, с последующим рассечением циркулярно отсепарованного серозно-мышечного слоя дистального отдела желудка по малой и большой кривизне, который заворачивают и фиксируют в виде дупликатуры к серозной оболочке желудка; затем накладывают анастомоз между дистальным отделом желудка и ДПК [1] . Однако несмотря на снижение количества постгастрорезекционных расстройств данный способ не исключает развитие в послеоперационный период у ряда пациентов рефлюкс-гастрита вследствие недостаточной арефлюксной функции сформированного гастродуоденоанастомоза.

Новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, снижение числа рецидивов и профилактика пострезекционных осложнений, достигается применением нового способа хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника, заключающемся в селективной проксимальной ваготомии, резекции пилоробульбарного отдела и формировании в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома, причем нижнюю границу резекции располагают на 15-20 мм ниже стенотического кольца привратника, далее на 18-20 мм ниже дистального края сформированного жома видимые сосуды подслизистого слоя прошивают одиночными швами по всей окружности дистального отдела культи желудка, серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки на 10-12 мм дистальнее края резекции циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют по всей окружности в виде полоски шириной 12-15 мм, затем накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, причем на желудке в шов берут нижний край сформированного жома, затем сшивают подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм, циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, далее накладывают подслизисто-подслизистый шов на переднюю полуокружность соустья, затем накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности двенадцатиперстной кишки, при этом слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя циркулярный искусственный клапан.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят селективную проксимальную ваготомию. Мобилизуют дистальный отдел желудка с сохранением сосудов по малой и большой кривизне. На уровне антрального отдела желудка пересекают и перевязывают правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерию. Мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки из спаек и сращений.

После этого намечают верхнюю границу резекции - на 10-15 мм выше пилорического жома и нижнюю границу - на 15-20 мм ниже последнего, в пределах неизмененных стенок луковицы ДПК. По линии резекции циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку (фиг. 1); после прошивания слизисто-подслизистого слоя механическим швом (УО-40) резецируемую часть удаляют.

На дистальном конце желудка формируют пилороподобный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки шириной 10-12 мм. Ниже дистального края жома на 18-20 мм видимые сосуды подслизистого слоя прошивают одиночными швами по всей окружности дистального отдела культи желудка (фиг. 2). Серозно-мышечную оболочку ДНК на 10-12 мм дистальнее края резекции циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют по всей окружности в виде полоски шириной 12-15 мм (фиг. 3).

Далее накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза, причем на желудке в шов берут нижний край жома, на ДПК - край серозно-мышечной оболочки (фиг. 4). После наложения 4-5 швов их завязывают. Затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм (фиг. 5).

Циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности желудка и ДПК, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья (фиг. 6). После этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома дистального отдела желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности ДПК. Швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет ДПК, формируя искусственный клапан (фиг. 7).

Примеры конкретного применения способа.

Больной А. 44 года поступил в плановом порядке в I хирургическое отделение 19.02.96. с диагнозом направления: Язвенная болезнь пилоробульбарной области, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Состояние после ушивания перфоративной язвы пилорического канала от 1993 года, непрерывно рецидивирующее течение. Язвенной болезнью страдает с 1987 года, неоднократно проходил курс стационарного и санаторно-курортного лечения. Осенью 1993 года перенес ушивание перфоративной язвы пилорического канала. Последние два года отмечает ежесезонные обострения с усилением интенсивности болевого синдрома, периодическим появлением отрыжки запахом "тухлых яиц", горечью, чувство быстрой насыщаемости и тяжести в эпигастральной области после приема пищи. Потеря массы тела за последний год составила 10 кг.

При ФГДС: Пищевод и кардия без особенностей. Желудок больших размеров, в просвете мутная слизь и остатки пищи, съеденной накануне; слизистая гиперемирована, в дистальных отделах отечна. На малой кривизне рубцово деформированного пилорического канала имеется глубокая язва размером до 1,5 см, с неровными краями, покрытая фибрином. Пилорус резко сужен и деформирован, не пропускает аппарат диаметром 9 мм. В нижних отделах ДПК без особенностей. Взята биопсия из краев язвы и слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Гистологическое заключение: Хроническая язва антрального отдела желудка, умеренно выраженный атрофический гастрит. Заключение: Язва пилорического канала. Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны. Декомпенсированный стеноз привратника. Дистальный атрофический гастрит.

При рентгенологическом исследовании: Пищевод не изменен. Желудок стоя резко растянут с большим количеством жидкости. Перистальтика поверхностная. Пилорический канал деформирован, по малой кривизне имеется язвенная ниша прямоугольной формы, размером 0,6-1,0 см. Первичная эвакуация бариевой взвеси из желудка на 10 минуте, через 12 часов большая часть бария осталась в желудке. Луковица ДПК деформирована, уменьшена в размерах Заключение: Язва пилорического канала. Рубцовая деформация пилоруса и луковицы ДПК. Декомпенсированный стеноз привратника.

При исследовании желудочного сока выявлена гиперхлоргидрия.

В течение недели пациенту проводилась интенсивная предоперационная подготовка, включающая ежедневное двухкратное промывание желудка антисептическими растворами, инфузионная терапия, направленная на восстановление кислотно-электролитного баланса, переливание нативной плазмы, белковых препаратов.

27.02.96. больному была выполнена операция: Селективная проксимальная ваготомия и резекция рубцово измененной пилоробульбарной зоны с язвой и последующим формированием функционально активного жомно-клапанного гастродуоденоанастомоза.

Диагноз после операции: Язвенная болезнь пилоробульбарной области. Хроническая язва пилорического канала. Состояние после ушивания перфоративной язвы антрального отдела (1993 г). Декомпенсированный стеноз привратникаа. Дистальный атрофический гастрит.

В послеоперационном периоде в течение первых 5 суток проводилось дробное энтеральное питание. На 6-е сутки после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка зонды были удалены. Проведено контрольное эндоскопическое исследование, при котором отмечены признаки умеренной гипотонии желудка. Разрешено питание через рот с соблюдением соответствующей диеты. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму, диете.

При комплексном обследовании спустя два месяца после операции больной жалоб не предъявлял. Вес стабильный, стул регулярный, диету не соблюдает, диспептических расстройств не отмечает. Клиническая оценка хирургического лечения по Visick - отлично. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим, кардия смыкается. Желудок средних размеров, натощак пуст. При тугом наполнении контуры ровные, четкие. Первичная эвакуация - через две минуты. Гастродуоденоанастомоз порционно пропускает барий. Смыкание стенок соустья - полное. Тонус ДПК нормальный, перистальтика не нарушена. Признаков ДГР в положении стоя и в положении Тренделенбурга не выявлено.

При эндоскопическом исследовании пищевод не изменен, кардия сомкнута. Желудок средних размеров, складки продольные, высокие, сходятся к анастомозу. Слизистая розовая, дефектов нет. В полости желудка светлая слизь, примеси желчи нет. Анастомоз овальной формы, сомкнут, свободно проходим, на выходе смыкается; раскрывается при инсуфляции воздухом. Слизистая в зоне анастомоза розовая, дефектов нет. Слизистая ДПК не изменена. Заключение: состояние после резекции желудка с функционально активным ГДА.

При исследовании желудочного сока выявлена гипохлоргидрия; желчных кислот не обнаружено. Морфологическое исследование слизистой дистальных отделов желудка: поверхностный гастрит.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Трудоспособность восстановлена полностью.

Обоснование режима.

Снижение числа рецидивов и нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка достигается выполнением селективной проксимальной ваготомии с резекцией стенотического кольца привратника, формированием в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома и циркулярного инвагинационного клапана, представляющих собой единый механизм, приближающийся по своим функциональным качествам к естественному пилоробульбарному переходу. При формировании искусственного пилороподобного жома создается натяжение мышечной манжетки как в продольном, так и в поперечном направлении, что в конечном счете и предопределяет порционное ритмичное опорожнение желудка, предотвращая ускоренное, неконтролируемое поступление пищи в двенадцатиперстную кишку с развитием демпинг-синдрома и в определенной степени препятствуя дуоденогастральному рефлюксу. Формируемый непосредственно дистальнее искусственного жома циркулярный инвагинационный клапан за счет геометрических особенностей и эластичных свойств своих створок высотой 18-20 мм, смыкающихся и удерживающихся пилороподобным жомом, полностью перекрывает просвет соустья, препятствует ретроградному забросу дуоденального содержимого в культю желудка, таким образом исключая развитие рефлюкс-гастрита.

Результат клинического испытания способа хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника, показал, что в послеоперационный период сформированный в области гастродуоденоанастомоза инвагинационный клапан не препятствует естественному пассажу пищи, усиливает арефлюксные свойства пилороподобного жома, тем самым предотвращает неблагоприятное воздействие дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.

Способ апробирован на 27 пациентах.

Клиническое применение разработанного способа хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника, позволило предупредить в отдаленный период после лечения развитие тяжелых и значительно уменьшить (до 7%) количество легких форм рефлюкс-гастрита, получить отличные и хорошие результаты в 93% случаев.

Таким образом, дополнительное формирование в области гастродуоденоанастомоза циркулярного инвагинационного клапана усиливает арефлюксные свойства искусственного пилороподобного жома, тем самым предотвращает неблагоприятное воздействие дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка, что позволяет исключить развитие тяжелых форм рефлюкс-гастрита, значительно уменьшить количество их легких форм, осуществить социальную и трудовую реабилитацию больных, что в конечном итоге позволяет улучшить качество жизни пациентов с язвенным стенозом привратника.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Жерлов Г. К. , Дамбаев Г. Ц. , Виноградов С. В. Патент РФ 2085125, БИ 21 от 27.07.97.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника, заключается в выполнении селективной проксимальной ваготомии, резекции пилоробульбарного отдела и формировании в области гастродуоденоанастомоза пилороподобного жома, отличающийся тем, что нижнюю границу резекции располагают на 15-20 мм ниже стенотического кольца привратника, далее на 18-20 мм ниже дистального края сформированного жома видимые сосуды подслизистого слоя прошивают одиночными швами по всей окружности дистального отдела культи желудка, серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки на 10-12 мм дистальнее края резекции циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют по всей окружности в виде полоски шириной 12-15 мм, затем накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, причем на желудке в шов берут нижний край сформированного жома, затем сшивают подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм, циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, далее накладывают подслизисто-подслизистый шов на переднюю полуокружность соустья, затем накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности двенадцатиперстной кишки, при этом слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя циркулярный искусственный клапан.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7