Способ формирования эпицистокутанеостомы

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при наложении эпицистокутанеостомы. Вскрывают мышечный слой мочевого пузыря. Вытягивают слизистую мочевого пузыря в виде конусовидной трубочки. Проводят слизистую мочевого пузыря через все слои передней брюшной стенки в области прямых мышц живота. Вскрывают слизистую мочевого пузыря. Выворачивают слизистую и подшивают к коже. На мышечный слой мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы. Подшивают мышечный слой к прямой мышце живота. Способ позволяет уменьшить травматичность способа, профилактику послеоперационных осложнений за счет формирования постоянного губовидного свища. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для отведения мочи при невозможности естественного мочеиспускания.

В урологической практике издавна применяется методика дренирования мочевого пузыря - эпицистостомия. (Горюнов В.П. Острая задержка мочеиспускания - "Урология и нефрология", 1994, N 4 с. 44-48; Вайнберг З.С. Неотложная урология, М. , 1997, с. 158-160; Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М., 1998, с. 54-70, 503-519).

Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по средней линии над лобком. Рассекают подкожную клетчатку и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота; прямые мышцы раздвигают по средней линии, поперечную фасцию надсекают в поперечном направлении. Вскрывают предпузырную клетчатку, переходящую складку брюшины отодвигают вверх и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, на которую накладывают два шва - держалки. Стенку мочевого пузыря приподнимают с помощью швов - держалок и рассекают ее в поперечном направлении. Через это отверстие в мочевой пузырь вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями в глубину 2-2,5 см, которую фиксируют к стенке мочевого пузыря кетгутовыми швами. На рану накладывают послойные швы до дренажной трубки, которую фиксируют к коже. По установленной трубке моча из пузыря оттекает в мочеприемник. Эта цистостома является "Открытым" способом отведения мочи из мочевого пузыря с помощью дренажной трубки.

Но этот способ отведения мочи имеет ряд осложнений: развитие микроцистита, ретракция детрузора и стенозирование устьев мочеточников; ухудшение уродинамики верхних мочевых путей; поддержание хронической инфекции в мочевыделительной системе; необходимость частой смены дренажной трубки ввиду ее обструкции гнойными пробками, хлопьями фибрина и солями.

Исследованиями ряда авторов (Левин А.Ф. Выбор метода отведения мочи у детей. - "Урология и нефрология". 1991, N 1, с. 22-25, Гусев P.В. Особенности клиники, диагностики и лечения декомпенсированных форм нарушения уродинамики при инфравезикальной обструкции у детей. Автореф. дисс. канд. Уфа, 1999, 18 с.) при эпицистостомии выявлены глубокие изменения (геморрагические, буллезные, фиброзные и др.) со стороны мочевого пузыря, чаще всего в области треугольника Льето и устьев мочеточников. Постоянное нахождение дренажной трубки грубо нарушает резервуарную и эвакуаторную функцию мочевого пузыря.

Известен способ формирования свища мочевого пузыря, экспериментально разработанный Литвиненко А.Г. (Бездренажный свищ мочевого пузыря. Автореф. канд. дисс. Оренбург, 1971. С. 14), суть которого заключается в выкраивании лоскута из стенки мочевого пузыря, формировании трубки и выведении ее на кожу. Клиническое применение указанного свища показало, что лоскутная трубочка очень быстро претерпевает рубцовые изменения ввиду нарушения кровоснабжения стенки мочевого пузыря.

Прототипом изобретения является способ формирования мочевого свища, разработанный Ахунзяновым А.А. (Способ операции цистокутанеостомии у детей. - Вопросы детской урологии. Тезисы докл. Всесоюзной научно-практ. конф. детских хирургов. Таллинн, 1991, 0.14-15). Однако недостатком этого способа является формирование свища из всех слоев стенки мочевого пузыря, при растягивании которого, фиксировании к апоневрозу прямых мышц живота и сужении основания кисетным швом происходят нарушение кровообращения, рубцовое перерождение и стеноз формированного свища.

Технический результат - уменьшение травматичности способа, предотвращение послеоперационных осложнений за счет формирования постоянного бездренажного губовидного свища и формирования искусственного сфинктера из собственных тканей мочевого пузыря и волокон прямой мышцы живота.

На фиг. 1 изображено вытягивание слизистой оболочки мочевого пузыря; на фиг. 2 вид конусовидной трубочки в разрезе; на фиг. 3 - сформированная эпицистокутанеостома в разрезе.

Способ формирования эпицистокутанеостомы осуществляется следующим образом.

Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии выше симфиза длиной до 7-8 см, прямые мышцы живота тупо отводят в стороны, вскрывают поперечную фасцию, предпузырную клетчатку, переходную складку брюшины отодвигают кверху и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Латеральнее от середины на 1,5-2,0 см на стенку мочевого пузыря накладывают шов-держалку, за который приподнимают стенку и рассекают продольно мышечный слой длиной до 1,5-2,0 см до подслизисто-слизистого слоя. Затем берут на шов-держалку слизисто-подслизистую оболочку пузыря, вытягивают ее в виде конусовидной трубочки 1 длиной до 6,0-6,5 см диаметром 1,0- 1,5 см, освобождая тупым путем от мышечного слоя 2. На мышечный слой накладывают 2 полукисетных кетгутовых шва 3, но нити не отрезают (фиг. 1,2). На 1,5-2,0 см латеральнее от средней линии острием скальпеля делают сквозной прокол через прямую мышцу живота, вводят в эту рану заточенные бранши зеркала Келлиана и со стороны забрюшинного пространства выводят наружу сформированную трубочку из слизисто-подслизистого слоя мочевого пузыря, снаружи ее обрабатывают порошкообразным препаратом "Аллоплант" (ТУ 42-537-88). Концы нитей с полукисетных швов пришивают к волокнам прямой мышцы живота с внутренней ее поверхности по краям сформированной свищевой трубки. На рану передней брюшной стенки накладывают послойные швы, асептическую повязку. На верхушке выведенной конусовидной трубочки из слизистой оболочки мочевого пузыря делают разрез длиной до 0,8-1,0 см, слизистую выворачивают и подшивают к коже 4 шестью швами атравматической иглой хромированным кетгутом. Рану вокруг этих швов обрабатывают мазью с антибиотиками. В мочевой пузырь через этот свищ вводят резиновую трубочку диаметром 0,8 см на 7-10 дней и удаляют после заживления ран. Созданный таким образом свищ функционирует самостоятельно, собственно мышечный слой мочевого пузыря и волокна прямой мышцы живота служат "сфинктером" свища (фиг. 3).

Пример. (Больной Г. , 81 год, история болезни N 8403/687 доставлен в экстренном порядке в 7 ч 30 мин 9.06.2000 г. в отделение урологии БСМП N 22 г. Уфы с жалобами на невозможность мочиться в течение суток. При поступлении состояние больного средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски, питание удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, несколько ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 80 в 1 мин, АД 140-80 мм рт.ст. Живот умеренно вздут в нижних отделах, при пальпации определяется болезненность ниже пупка, мочевой пузырь увеличен в объеме и выступает над лоном на 5-6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При ректальном осмотре выявлено значительное увеличение размеров предстательной железы 5,0 х 4,0 см, она туго эластической консистенции, поверхность гладкая, срединная бороздка сглажена, безболезненная. Был поставлен диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, осложнение - острая задержка мочи. С большим трудом была произведена катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером, выпущено около 1000 мл мочи. Проведено клинико-лабораторное обследование больного. Общий анализ крови: Эр. 4,7•10 /л, Нв 130 г/л, Л-7,0 • 10 /л. Общий анализ мочи: мутная, белок - 0,066 %, лейкоц. 4-5-6 в п/зр. Эр. 8-10 в п/зр. На УЗИ: предстательная железа увеличена в объеме, 61,5 см неоднородной плотности, повышенной эхогенности.

От предложенной операции аденомэктомии больной отказался из-за тяжести состояния.

Решено наложить эпицистокутанеостому по разработанному нами способу, на которую больной дал согласие. Под перидуральной анестезией после обработки операционного поля произведен послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, длиной до 10 см, по средней линии на 2-3 см выше симфиза, по вскрытии белой линии прямые мышцы живота тупо отведены в стороны, вскрыта фасция и предпузырная клетчатка, переходная складка брюшины отодвинута кверху и обнажена передняя стенка мочевого пузыря. Латеральнее от середины на 1,5-2,0 см на стенку мочевого пузыря был наложен "шов-держалка" из кетгута, за который была приподнята стенка пузыря и продольно рассечен мышечный слой длиной до 1,5-2,0 см до подслизисто-слизистого слоя. Затем была взята слизистая оболочка на "шов-держалку", вытянута в виде конусовидной трубочки длиной до 6 см диаметром до 1,0 см, освобождая тупым путем от мышечного слоя. На собственно мышечный слой мочевого пузыря были наложены 2 полукисетных кетгутовых шва, концы нитей оставив свободными. На 2,0-2,5 см правее от нижнесрединной раны острием скальпеля сделан сквозной прокол через правую прямую мышцу живота, в эту рану введены бранши зеркала Келлиана и со стороны забрюшинного пространства выведена наружу сформированная трубочка из слизистой оболочки мочевого пузыря, обработав снаружи порошкообразным препаратом "Аллоплант". Края мышечного слоя мочевого пузыря за оставленные нити с полукисетных швов пришиты к волокнам задней поверхности правой прямой мышцы. Рана на передней брюшной стенке ушита. На верхушке выведенной конусовидной трубочки был сделан разрез длиной до 0,8 см, слизистая вывернута и подшита хромированным кетгутом к коже. Рана обработана 10%-ной антибиотиковой мазью. Через сформированный таким образом "губовидный" свищ мочевого пузыря в полость последнего введен уретральный катетер N 15 по Шаррьеру, зафиксирован к коже шелковыми лигатурами. По катетеру в мочевой пузырь введено 100 мл раствора фурациллина. В течение 8 суток по катетеру выводилась моча из мочевого пузыря, после заживления раны по краям свища катетер удален. В последующие 5 дней наблюдения за больным отмечено функционирование свища эпицистокутанеостомы. введение мочи проводилось самим больным с помощью мочевого катетера по мере накопления мочи в пузыре.

26.06.2000 г. больной Г. выписан домой в удовлетворительном состоянии. При осмотре наружное отверстие эпицистокутанеостомы в удовлетворительном состоянии, кожа вокруг свища без признаков мацерации.

20.09.2000 г. при контрольном осмотре больной отмечает хорошее функционирование сформированного мочевого свища. Через эпицистокутанеостому моча выводится при помощи катетера.

Разработанным способом эпицистокутанеостомы оперировано 4 больных с хорошим клиническим результатом, что дает нам право предложить указанный способ к широкому применению в урологической клинике.

Формула изобретения

Способ формирования эпицистокутанеостомы путем вытягивания стенки мочевого пузыря в виде конусовидной трубочки и фиксации к передней брюшной стенке, отличающийся тем, что вскрывают мышечный слой мочевого пузыря, вытягивают слизистую оболочку и проводят ее через все слои передней брюшной стенки в области прямых мышц живота, вскрывают слизистую мочевого пузыря, выворачивают и подшивают к коже, а на мышечный слой накладывают кетгутовые швы и подшивают к прямой мышце живота.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3