Способ экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов глубокой бедренной вены

 

Изобретение относится к сосудистой хирургии, а именно - к флебологии. После выделения вены вокруг области расположения клапана проводят шелковую лигатуру. Надевают на лигатуру полую трубочку. Завязывают продетую в полую трубочку лигатуру таким образом, что трубочка принимает форму кольца. После этого фиксируют сформированное кольцо к адвентиции тремя узловатыми швами. Способ позволяет уменьшить число рецидивов варикоза подкожных вен нижних конечностей. 3 ил.

Изобретение относится к области сосудистой хирургии, а именно к ее разделу флебологии.

Около 20% взрослого населения Европы страдает хронической венозной недостаточностью (Widmer LK., 1978), вследствие гемодинамических нарушений в поверхностной и глубокой венозной системах нижних конечностей (O'Donnel TFJr, Mc'Enroe CS, . 1990; Gawrychowski J, Romanski A, Lazar-Czyzewska J., 1995).

Ретроградный рефлюкс крови по глубоким венам выявляется у большинства больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН), а у пациентов с терминальной стадией ХВН, т.е. наличием язв дистальных отделов пораженной конечности, в 45% случаев (Jager KA., 1998). Венозные же язвы встречаются у 0,18-0,8% населения стран Европы и Америки (Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD: 1986; Franks PJ, et al. 1995).

Для предотвращения ретроградного рефлюкса крови по бедренным венам предложено большое количество клапанокоррегирующих операций, как экстравазальных так и интравазальных {1,2,3,4,5,6}.

В связи с тем, что у большинства больных, несостоятельность клапанов обусловлена расширением вены в области расположения клапана, чаще применяются методы экстравазальной коррекции.

В основе экстравазальной коррекции лежит стремление предотвратить расширение области расположения венозного клапана в условиях высокого интралюминарного давления. Для этой цели предложено несколько приемов: наложение циркулярного шва с захватом адвентиции, наложение циркулярной муфты из аутовены, широкой фасции бедра (Аскерханов Р.П., 1969; Hoshino S. Et al, 1995) или синтетического материала (Н. Akesson, 1998), каркасной спирали из лавсана или тантала (Веденский А.Н., 1979).

Недостатком использования циркулярного шва является сложность определения оптимальной длины нити, необходимой для сужения области расположения клапана, также как и угроза чрезмерного натяжения нити, что может послужить причиной стеноза вены. Данная методика требует большого опыта оператора. Основным недостатком использования аутоматериала, чаще всего аутовены, в качестве циркулярной манжетки, считается ее растяжимость. Последним обстоятельством может быть обусловлен рецидив рефлюкса. Использование различных синтетических материалов в качестве муфты позволяет устранить данный недостаток, но вместе с тем, требует пересечения коллатеральных ветвей бедренной вены. Также сложно сформировать циркулярную муфту с равномерным диаметром в связи с ее деформируемостью. Наибольшее признание, среди отечественных авторов, получил способ экстравазальной коррекции спиралью Веденского А.Н., который взят нами в качестве прототипа.

Прототип - экстравазальная коррекция клапана каркасной спиралью из лавсана по Веденскому А.Н. После обнажения места расположения клапана бедренной вены вокруг вены, ниже и выше расположения клапана проводятся держалки. Дистально расположенная держалка затягивается для перекрытия кровотока. Из вены вытесняется кровь в проксимальном направлении, после чего затягивается проксимально расположенная держалка. На область клапан накручивается спираль. Растягивается так, чтобы между витками было расстояние около 1,5-2,0 мм, и фиксируется в таком положении к адвентиции атравматической нитью (Веденский А.Н., 1983).

Способ экстравазальной коррекции клапана каркасной спиралью по Веденскому А.Н. требует достаточно широко выделения вены на протяжении раны и в отдельных случаях перевязки коллатеральных ветвей, особенно глубокой бедренной вены. Выделение глубокой бедренной вены на значительном протяжении достаточно технически сложная манипуляция, а перевязка и пересечение коллатералей вдобавок может служить причиной осложнений, таких как стенозирование магистральной вены, кровотечения, и прочих осложнений.

Для того чтобы упростить техническое выполнение экстравазальной коррекции клапанов глубокой бедренной вены и при этом не снизить эффективность операции нами предлагается способ экстравазальной коррекции клапанов глубокой бедренной вены каркасым кольцом.

Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения несостоятельности клапанов глубокой бедренной вены, уменьшение числа рецидивов варикоза подкожных вен нижних конечностей.

Сущность способа заключается в следующем: после выделения глубокой бедренной вены вокруг области расположения клапана проводится шелковая лигатура (фиг. 1). При этом не перевязываются и не пересекаются коллатеральные ветви. После чего на нить "надевается" полая трубочка (изолирующая часть эндокардиального электрода [ПЭПУ] для постоянной электрокардиостимуляции) заданной длины, которая подводится к вене так, чтобы оба ее конца выглядывали из-за вены (фиг. 2). Лигатура завязывается, при этом трубочка принимает форму кольца. После этого сформированное кольцо фиксируется к адвентиции тремя узловатыми швами атравматической нитью (фиг. 3).

Отличительными признаками предлагаемого способа являются: использование экстравазального каркасного кольца из полой трубочки, формируемого путем завязывания продетой в полую трубочку лигатуры, в отличие от способа-прототипа, не требующего широкого выделения глубокой бедренной вены на протяжении и перевязки коллатеральных ветвей.

Пример конкретного выполнения способа: больной Б. 20 лет история болезни 12/0246, поступил в отделение сосудистой хирургии РКБ РД 12 октября 1997 г. с жалобами на варикозное расширение подкожных вен обеих ног. Изменение цвета кожи нижней трети правой голени в области медиальной лодыжки, чувство тяжести в ноге к концу дня, пастозность стопы при длительном пребывании на ногах. Анамнез заболевания: варикозное расширение подкожных вен правой нижней конечности появилось 4 года назад на фоне интенсивных занятий тяжелой атлетикой.

Поступил в плановом порядке на обследование и оперативное лечение с диагнозом: варикозная болезнь. Хроническая венозная недостаточность 2 стадия (по Widmer LK., 1978). Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В неврологическом статусе без особенностей. Дыхание адекватное, ЧДД-14 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=74 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

Местный статус: правая нога - кожа в области нижней трети голени циркулярно гиперпигментирована, плотная, малоподвижная. На остальных участках ноги кожа обычного цвета. Стопа пастозна, при надавливании остаются следы вдавлений. Пальпация безболезненна. Большая подкожная вена расширена, местами до 1,5-2 см в диаметре. В виде извитого шнура на всем протяжении ноги. На голени варикозно расширенные коллатерали в виде пакетов узлов. Проба Пратта указывает на проходимость глубоких вен. Проба Троянова-Тренделенбурга 1 и 2 часть положительные.

Ретроградная флебография: рефлюкс контраста по поверхностной бедренной вене, подколенной вене и венам голени (до с/з голени), а также рефлюкс по глубокой бедренной вене и большой подкожной вене.

21.10.97 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: комбинированное иссечение подкожных вен (Троянова, Бэбкокка, Нарата.). Экстравазальная коррекция трех клапанов поверхностной бедренной вены по методике Веденского А. Н. лавсановой спиралью и одного клапана глубокой бедренной вены каркасным кольцом по предлагаемому способу. Внутренний диаметр спиралей, установленных на ПБВ= 7 мм, каждая по 10 витков спиралей, и на глубокую бедренную вены сформировано кольцо с внутренним диаметром = 6 мм. Субфасциальное разобщение перфорантных вен голени по Фельдеру.

Контрольная ретроградная флебография через 8 дней. Рефлюкса по поверхностной и глубокой бедренным венам нет.

Выписан 5.11.97 г. с компенсированным кровотоком оперированной ноги.

Полезность предложения: данный способ экстравазальной коррекции клапанов глубокой бедренной вены (ГБВ) выполнен 12 пациентам. В сроки наблюдения от 8 недель до 42 недель, в среднем 24 недели рефлюкса контраста по корригированным клапанам и ГБВ не отмечали. Таким образом, не отмечено случаев венозного рефлюкса по глубоким венам, также как и рецидива варикоза.

Литература, принятая во внимание 1. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. Махачкала, 1973.

2. Hoshino S, Tsuda A, Satokawa H, Midorikawa H, Takase S, Ogawa T, Igari T, Venous Valvuloplasty with Angioscopy. Phlebology 95, D. Negus et al. Phlebology,1995, Suppl. 1:949-951 3. Perrin M, Surgical Technique of Valvuloplasty in the Deep Vein. Phlebology 95, D. Negus et al. Phlebology, 1995, Suppl. 1: 971.

4. Masuda ЕМ, Kistner RL, Long term results of venous valve reconstruction: A four-to twenty-one year follow-up. J Vase Surg, 1994; 19: 391-403.

5. Веденский А. Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983: 200 С. - ПРОТОТИП.

6. Kistner RL, Transvenous repair of the incompetent femoral vein valve. In: Bergan JJ, Yao JST, editors. Venous problems. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1978: 492-509.

Формула изобретения

Способ экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов глубокой бедренной вены, включающий выделение глубокой бедренной вены и создание экстравазального каркаса, отличающийся тем, что после выделения вены вокруг области расположения клапана проводят шелковую лигатуру, надевают на нее полую трубочку и завязывают продетую в полую трубочку лигатуру таким образом, что трубочка принимает форму кольца, после чего фиксируют сформированное кольцо к адвентиции тремя узловатыми швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3