Способ установки имплантата при предбрюшинной герниопластике

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж. Отделяют париетальную брюшину передней брюшной стенки при помощи ретроперитонеоскопа. Выделяют грыжевой мешок. В предбрюшинное пространство вводят свернутый за нижний край имплантат, оставляя свободным верхний край. Закрепляют верхний край фиксаторами через проколы передней брюшной стенки. При этом один фиксатор устанавливают по средней линии на расстоянии 4,0-4,5 см от симфиза, второй - параллельно первому по параректальной линии. После этого сетку разворачивают. Способ позволяет сократить этап установки сетки. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии.

Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7% населения, т.е. более чем у 50 из 10 000 человек. Среди наружных грыж брюшной стенки чаще всего встречаются паховые, которые составляют 65-80% от общего числа грыж. (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М., 1983 - с.137-155; Тоскин К.Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. М., 1990; Черенько М.П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995). По частоте операции по поводу паховых грыж находятся на одном из первых мест среди всех плановых хирургических вмешательств, выполняемых в стационаре. В частности в России их выполняется до 200 тыс. в год, в США - более 500 тыс. (Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63. Черенько М. П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995).

Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется довольно большим количеством рецедивов без тенденции к снижению (до 10% при обычных и до 30% при осложненных видах грыж), а также других осложнений - послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемических орхитов, гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны и т.п. (Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г. Результаты хирургического лечения рецидивных паховых грыж. Вести. хир. 1986; 2; 57-59. Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия 1991; 1; 59-63). В настоящее время в лечении паховых грыж все более широкое распространение находят эндоскопические и эндовидеохирургические методики с закрытием грыжевых ворот специальным имплантатом (полипропиленовой сеткой). Применение синтетических имплантатов позволило значительно снизить процент рецидивов грыж - до 1,1-2,2% (Toy F.K. Smoot R. T. Laparoskopik hernioplasty upelate. Laparoendosc. Surg. 1992; 2: 197-205. Toy F. К., Smoot R. T. Toy - Smoot laparoscopic hernioplasty. Surg. Laparosc. Endosc. 1991; 1,3: 151-155).

При всех видах этих операций наиболее трудоемкий этап - установка имплантата. В зависимости от вида имплантата этот этап занимает от 15 до 40 минут: при жесткой структуре ("Prolen" и т.п.) - в среднем 17 минут, при мягкой структуре ("Cor-tex ", " Пластополимер") - в среднем 28 минут. Безусловно, скорость выполнения этого этапа операции зависит от мануальных способностей хирурга и степени тренированности. Зарубежные и отечественные исследователи пытаются решить эту проблему путем как внедрения саморасправляющихся имплантатов, так и применения специальных инструментов.

Известен способ размещения имплантата в ткани тела при помощи рычагов, в которые съемно вставляется периферийный участок хирургического имплантата (патент США N 5405360 А от 22.07.93, опубликован 11.04.95, кл. А 61 В 17/00). После введения через троакар, при развертывании хирургического имплантата, подающие рычаги растягивают периферийный участок имплантата.

Недостатком данного способа является множественные проколы передней брюшной стенки, необходимость общей анестезии, дорогостоящей аппаратуры и специального сложного инструментария, вследствие этого высокая себестоимость.

Известен способ установки протеза из эластичной ткани эндоскопическим путем, заключающийся в том, что при помощи трубчатого футляра, в котором в свернутом состоянии помещен протез (имплантат), через троакар последний подводится к месту операции (патент Франции N 2705225 А 1, от 21.05.93, опубликован 25.11.94, М. кл. А 61 В 17/00). Из прорезей в футляре протез разворачивается вилкообразной деталью путем вращения.

Недостатком данного способа является трудность манипуляций из-за малого объема рабочего пространства, множественные проколы передней брюшной стенки, необходимость общей анестезии и дорогостоящей аппаратуры.

Наиболее близким к заявляемому методу является трансабдоминальная экстраперитонеальная лапароскопическая герниопластика, предложенная G. Ferzli и соавт. (Ferzli G. S., Massad A. Albert P. // J. Laparoendosc. Surg. - 1992. - Vol. 2, N6. - P. 281-286). Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи и подкожной клетчатки до 2,0-2,5 см под пупком. Выделяют апоневроз и рассекают его в поперечном направлении на протяжении 2,0-2,5 см. В предбрюшинное пространство вводят баллонное устройство по направлению к лонному сочленению и отслаивают париетальную брюшину от передней брюшной стенки нагнетанием воздуха. После удаления баллоного устройства в разрез вводят троакар диаметром 12 мм с лапароскопом. Образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в нее закись азота под давлением 8 мм рт. ст. На середине расстояния между пупком и лоном по параретальной линии с обеих сторон вводятся рабочие троакары с диссекторами (5- и 12- миллиметровые), с помощью которых выделяется грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. Далее в предбрюшинное пространство через 12-миллиметровый троакар вводится полипропиленовая сетка, зажатая за один из углов эндозажимом и свернутая в трубочку (размерами не менее 13х9 см). Размещение протеза производят таким образом, чтобы он закрывал зоны образования прямой, косой и бедренной грыж. После установки имплантата в предбрюшинноепространство вводится дренаж по Редону через отдельный прокол в паховой области. Троакары удаляются. На рану под пупком накладываются 1-2 шва.

Однако этот способ труден из-за малого объема рабочего пространства. Количество местных осложнений возрастает в среднем в 2 раза (Tetic С., Frregui М. Е. Prevention of Complications of Open and Laparoscpic Repair of Groin Hernias. Principles of Laparoscpic Surgeri. Basic and Advanced Techniges. Springer - Verlag 1995; 439-449). Одним из неприятных осложнений, дискредитирующих методику, являются повреждения брюшины, особенно у больных с операциями в анамнезе (аппендэктомия). К другим недостаткам, ограничивающим широкое применение этой операции, относятся высокая себестоимость, необходимость общей анестезии, множественные проколы передней брюшной стенки, миграция сетки.

Задача изобретения заключается в повышении эффективности операций герниопластики и сокращении времени операции. Поставленная задача достигается тем, что в подготовленное предбрюшинное пространство, например, при помощи ретроперитонеоскопа зажимным устройством вводят имплантат, свернутый за нижний край в трубочку, оставляя свободным верхний край, который фиксируют фиксаторами через проколы передней брюшной стенки, при этом один фиксатор устанавливают по средней линии на расстоянии 4,0-4,5 см от симфиза, второй - параллельно первому по параректальной линии, после чего сетку разворачивают, закрывая зону образования грыж.

Новизна способа: 1. Введение под ретроперитонеоскопом в подготовленное пространство свернутой в трубочку сетки обеспечивает легкость введения имплантата и значительное сокращение времени операции.

2. Закрепление свободного верхнего края сетки фиксаторами обеспечивает свободу манипуляций хирурга.

3. Разворачивание сетки после фиксации припятствует миграции последней.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 показана схема операции, на фиг. 2 - передняя стенка живота и таза изнутри (1/2) с "фиксаторами" и свернутой сеткой в зажимном устройстве, на фиг.3 - положение сетки и " фиксаторов " в боковой проекции, на фиг.4 - передняя стенка живота и таза изнутри с имплантированной сеткой.

Сущность способа заключается в следующем.

Больной лежит на спине. Перидуральная анестезия. Разрез кожи до 3,0-3,5 см (1) в подвздошно-паховой области в косом направлении (аппендикулярный), отступя от верхне-передней ости на 3-4 см. Рассекается апоневроз на протяжении 3,0-3,5 см. Тупо, крючками Фарабефа разводятся мышцы до брюшины. Тупфером отслаивается париетальная брюшина на ограниченном участке для введения ретроперитонеоскопа. Больного переводят в положение Тренделенбурга и на бок, противоположный операции, после чего вводится ретроперитонеоскоп по направлению к наружному паховому кольцу и отслаивается париетальная брюшина клинком ретроперитонеоскопа и тупфером. Выделяется внутреннее отверстие пахового канала (2), семенной канатик с грыжевым мешком. Грыжевой мешок тупо и остро выделяется из семенного канатика до шейки. Далее продолжает отслаиваться париетальная брюшина ретроперитонеоскопом и тупфером. По мере продвижения меняются клинки ретроперитонеоскопа с меньшего на больший, обычно достаточно двух клинков.

Выделяются наружное отверстие пахового канала (3), лонное сочленение, после чего клинок ретроперитонеоскопа поворачивается перпендикулярно прямой мышце живота и отслаивается брюшина от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см от лонного сочленения. Отслойку ведут до достижения достаточного объема визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемой сетке, чем достигается впоследствии стабильность сетки, т.е. отсутствует ее миграция. Ретроперитонеоскоп остается в предбрюшинном пространстве. Нижний край сетки зажимается в зажимном устройстве (6) и заворачивается им в трубочку, оставляя свободным верхний край на величину 1,5-2,0 см. В свернутом виде сетка устанавливается в подготовленный карман, верхний край фиксируется 2 "фиксаторами" (7) через проколы передней брюшной стенки; один фиксатор по средней линии на расстоянии 4,0-4,5 см от симфиза, второй параллельно первому по параректальной линии. Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала зоны образования паховых и бедренных (5) грыж. Удаляют зажимное устройство. Далее на сетку предбрюшинно устанавливается дренаж по Редону, который выводят через отдельный прокол в подвздошно-паховой области. Дренаж устанавливают на 24 часа, после чего удаляют. Больного возвращают в исходное положение, удаляют "фиксаторы". Убирают ретроперитонеоскоп. Послойно швы на рану.

Больным разрешали ходить через 8-10 часов после операции, введения обезболивающих препаратов не требовалось, выписывали из стационара на 3-4 сутки. Полная реабилитация через 5-7 дней. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.

Пример: Больной, Бастриков А. Ю. 39 лет, история болезни 5041 поступил в клинику 22.08.2000 г. с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области. Грыжевое выпячивание появилось около 1 года назад после тяжелой физической нагрузки, увеличивается в размерах, стали беспокоить боли. Объективно: в правой паховой области имеется вправимое грыжевое выпячивание овальной формы, размерами 7х5 см, мягко-эластическое, безболезненное, опускается в мошонку. Кожа над ним не изменена.

Диагноз: Вправимая косая пахово-мошоночная грыжа справа.

После обследования 23. 08. 2000 г. в 10 часов 20 минут выполнена операция - предбрюшинная пластика сеткой. Перидуральная анестезия. Разрез в правой подвздошно-паховой области до 3,0 см. Гемостаз. Выделен апоневроз, рассечен на протяжении 3,0 см. Мышцы тупо разведены крючками Фарабефа до брюшины. Тупфером отслоена париетальная брюшина на протяжении 2-3 см от краев раны. В нижний угол раны введен ретроперитонеоскоп с клинком длиной 5 см по направлению к наружному паховому кольцу. Больной переведен в положение Тренделенбурга под углом 30 градусов и на левый бок под углом 20 градусов. С помощью ретроперитонеоскопа и тупфера отслоена париетальная брюшина, выделено внутреннее отверстие пахового канала, семенной канатик с грыжевым мешком. Грыжевой мешок тупо и остро выделен из семенного канатика до шейки, размерами 7х5 см. Далее заменен клинок ретроперитонеоскопа длиной 8 см, продолжена отслойка париетальной брюшины. Выделены внутреннее отверстие пахового канала, лонное сочленение. Клинок ретроперитонеоскопа развернут перпендикулярно прямой мышце живота, отслоена париетальная брюшина передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см вверх от лонного сочленения. В образовавшееся предбрюшинное пространство зажимным устройством введена полипропиленовая сетка, размерами 15х9 см, свернутая в трубочку. Верхний край сетки фиксирован 2 "фиксаторами". Сетка расправлена и уложена таким образом, чтобы она закрыла места образования паховых и бедренных грыж. На сетку уложен дренаж по Редону, выведен через отдельный прокол в правой подвздошной области. Больной переведен в положение на спине, удален "установитель" сетки и "фиксаторы". На мышцы наложен 1 Z-образный кетгутовый шов. 3 шва на апоневроз. 2 шва на кожу. Асептическая повязка. Операция продолжалась 16 минут.

В 18 часов больной самостоятельно ходит по палате. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны, не требующие обезболивающих препаратов. Температура нормальная. Мочится самостоятельно. Ночь провел спокойно, введения анальгетиков не требовалось. 24.08.2000 года удален дренаж по Редону. Швы спокойны. Температура нормальная. Жалуется на слабые боли только при ходьбе, в покое боли не беспокоят. 26. 08. 2000 года больной выписан домой. Жалоб не предъявляет. Температура в течение всего послеоперационного периода оставалась нормальной. Швы спокойны. 29. 08. 2000 года сняты швы. Послеоперационный рубец спокоен. Жалоб не предъявляет. Выполняет дома работу, связанную с физической нагрузкой.

Таким образом, в ГНКЦ ОЗШ прооперировано 16 больных. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Всем больным разрешали ходить через 8-10 часов после операции. Болевой синдром купировался к концу 1-2 суток. Введения обезболивающих препаратов не требовалось. Швы снимали на 6-7 сутки, заживление у всех первичным натяжением. Через 5-7 дней больные могли выполнять работу, связанную с умеренной физической нагрузкой. Через 14-17 дней больные выполняли тяжелую физическую работу. Все больные осмотрены через 3 месяца после операции. Жалоб не предъявляют. Выполняют любую тяжелую физическую нагрузку.

Формула изобретения

Способ установки сетки при предбрюшинной герниопластике грыж паховой локализации, включающий отделение париетальной брюшины передней брюшной стенки, выделение грыжевого мешка и установку в зоне образования грыж свернутого в трубочку полипропиленового имплантата с закрытием зоны образования грыж, отличающийся тем, что в подготовленное при помощи ретроперитонеоскопа предбрюшинное пространство вводят свернутый за нижний край имплантат, оставляя свободным верхний край, который закрепляют фиксаторами через проколы передней брюшной стенки, при этом один фиксатор устанавливают по средней линии на расстоянии 4,0-4,5 см от симфиза, второй - параллельно первому по параректальной линии, после чего сетку разворачивают.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4