Способ микрохирургического сшивания сосудов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к микрососудистой хирургии. Проводят предварительную ревизию просвета сосуда. Промывают просвет физиологическим раствором с гепарином. Удаляют адвентициальный слой сосуда в предполагаемом месте выполнения шва. Используют швы-держалки. Перед выполнением микрососудистого шва в просвет сосуда вводят масляный контрастный препарат "Липиодол". Способ позволяет предупредить слипание сосудов сверхмалого диаметра при наложении шва. 1 табл., 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к микрососудистой хирургии.

Известен микрохирургнческий шов на сосудах малого диаметра до 1 мм с помощью операционного микроскопа и микрохирургического инструментария, анастомозы накладывают после пережатия сосудов микроклипсами [1, 2].

Микрососудистый шов выполняется по Морозовой - модификация шва Карреля. После экономного иссечения концов сосуда, удаления адвентиции на протяжении 2-5 мм, удаления тромбов, промывания просвета сосудов физиологическим раствором с гепарином накладывают два шва-держалки. Нитью с иглой выполняют непрерывный шов, связывая его со швами-держалками, или с помощью отдельных узловых швов. При этом интима сосудов должна соприкасаться на протяжении шва без попадания в просвет сосуда адвенпщии.

Данная методика применима при диаметре сосуда до 1 мм и наличии достаточной толщины его стенки. Однако в связи с почти полным отсутствием мышечного слоя в артериях меньшего диаметра (от 1 мм до 0,4-0,5 мм) при нарушении ее целостности стенка сосуда имеет тенденцию к слипанию. Выполнение сосудистого шва в таких условиях по указанной методике затруднительно, поскольку существует реальная опасность захвата в шов противоположной стенки сосуда.

Принимая эту мотодику за прототип, мы предлагаем способ микрососудистого сшивания сосудов сверхмалого диаметра, сшивание которых по прототипу невозможно.

Суть способа состоит в том, что в сосуды сверхмалого диаметра вводят масляный контрастный препарат - липиодол, что приводит к расправлению стенок сосуда и препятствует их слипанию: это крайне важно во время манипуляции на нем.

Реконструктивные операции, улучшающие спинно-мозговое кровоснабжение, используемые в клинике и разрабатываемые в эксперименте, обеспечивают реваскуляризацию, предотвращают или останавливают развитие инфаркта спинного мозга. С этой целью используется мобилизованная прядь большого сальника [9]. Мобилизованный сальник через дополнительный разрез в поясничной области подводили к спинному мозгу после предварительной ламинэктомии на уровне нижнегрудных позвонков и верхних поясничных позвонков и вскрытия твердой мозговой оболочки, фиксировали его швами к краям рассеченной ранее твердой мозговой оболочки.

Известно, что травма спинного мозга приводит к выраженному снижению кровотока в месте травмы [5], снижению парциального давления кислорода [6]. В дополнение к сниженному кровотоку в травмированном спинном мозге повышено содержание лактата и норадреналина, что вызывает вазоконстрикцию и приводит к усиленной ишемии и некрозу спинного мозга [9]. Показано, что при полном пересечении спинного мозга у кошек сальник действительно способен вызывать заметную пролиферацию кровеносных сосудов в зоне пересечения. Кровеносные сосуды, развивающиеся в месте приложения сальника, могут продвигаться в продольном направлении через место пересечения.

В рамках решения проблемы реваскуляризации спинного мозга нам представляется важной разработка прямых реконструктивных операций на сосудах спинного мозга, в частности на бассейне передней спинальной артерии (ПСА), обеспечивающего кровоснабжение спинного мозга до 75% [4].

Ведущая роль в кровоснабжении спинного мозга принадлежит артерии большого поясничного утолщения, большой передней радикуломедуллярной артерии (БПРМА, артерия Адамкевича), которая имеет индивидуальное для каждого человека строение и расположение и обеспечивает кровью около 2/3 спинного мозга [8].

Таким образом, реконструкция ПСА и артерии Адамкевича имеет первостепенное значение в ходе оперативного лечения ишемических состояний спинного мозга, развившихся в ходе острой спинномозговой травмы с повреждением сосудов, или в отдаленном периоде, когда спаечный процесс вызвал сдавление, уменьшение просвета сосудов.

Однако в доступной нам литературе мы не встретили сообщений о возможности сшивания сосудов столь малого диаметра.

Мы выполняли на спинном мозге микросоудистый шов сосудов сверхмалого диаметра.

Способ выполняют следующим образом.

Выполняли заднюю ламинэктомию с уровня С 2-3, до L 4. После рассечения твердой и мягкой мозговых оболочек по передней поверхности спинного мозга мы канюлировали с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники одну большую радикуломедуллярную артерию при диаметре более 500-600 мкн.

Затем с целью определения типа спинального кровообращения выполняют наливку бассейна передней спинальной артерии через артерию Адамкевича, для чего по катетеру вводили масляный контрастный препарат - липиодол.

При этом происходит тугое заполнение просвета передней спинальной артерии масляным желеобразным веществом, что приводит к полному расправлению стенки артерии, и препятствует ее слипанию, так как именно это обстоятельство создает трудности при выполнении микрососудистого шва. Затем увеличение операционного микроскопа переводят на большее, до 20-32,5 крат и производят поперечный разрез, при этом стенки сосуда, диаметр которого в среднем равен 600-800 мкн, остаются расправленными, что позволяет, используя нити 10/0-11/0 и сверхтонкие микропинцеты, выполнять микрососудистые швы или анастомозы.

В случае разрыва стенки сосуда, отступя 15 мм от концов сосуда, накладывают микрососудистые клипсы. В просвет концов сосуда после пунктирования микроиглой вводят тот же препарат, это приводит к полному расправлению стенки артерии и препятствует ее слипанию. Контраст из просвета сосуда практически не вытекает. В дальнейшем выполняют анастомоз по принятой методике.

По завершении сосудистого шва или анастомоза через артерию Адамкевича выполняют послеоперационную ангиографию с металлической меткой (тонкая игла) напротив области шва, поскольку невооруженным глазом найти на ангиограмме место выполненного шва или анастомоза практически невозможно.

Схема операции представлена на фиг. 1 - 4.

Предлагаемый способ успешно апробирован на препаратах спинного мозга людей, умерших или погибших в результате различных причин, поступивших в филиал 2-го судебно-медицинского морга при ГУН ЦНИИТО им Н.Н. Приорова.

Таким образом, нами обоснована на основании общепатологических представлений желательность и необходимость восстановления сверхтонких сосудов спинного мозга и показана выполнимость операции по предлагаемому нами способу.

Литература 1. Крылов B.C., Степанов Г.А., Перадзе Т.Я. Реконструктивные операции на сосудах малого калибра с использованием микрохирургической техники. Медицинский реферативный журнал. 1975, 6, 1-7.

2. Крылов B.C., Степанов Г.А., Перадзе Т.Я. Операции на сосудах малого калибра с применением микрохирургической техники. // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1975, 4, 16-20.

3. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. - М.: Медицина, 1990.-352 с.: ил.

4. Морозов К.К., Карасев С.А., Замятин В.В. - Кровоснабжение и дисциркуляторная патология спинного мозга. Самара 1999 г.

5. Dohrmann G. J., Wagner F. С., Bucey P.C., 1971.

6. Ducker T.B., Pеrot P.L., 1971.

7. C.C. Kao, R.P. Bungc and P.J. Rеier. - Raven Press, New York. -1983. - P.235-244.

8. Koshino Т. , Murakami G., Morishita K., Mawatari T. Abe Т Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999.-Vol. 117 (5). P.898-905.

9. Goldsmith H.S., Steward E., Chen W.F., Duckett S. Application of intact omentum to the normal and traumatized apinal cord// Spinal Cord Reconstruction Ed.

Формула изобретения

Способ микрохирургического сшивания сосудов, заключающийся в предварительной ревизии просвета сосуда, промывании просвета физиологическим раствором с гепарином, удалении адвентициального слоя сосуда в предполагаемом месте выполнения шва, использовании швов-держалок, отличающийся тем, что перед выполнением микрососудистого шва в просвет сосуда сверхмалого диаметра, стенки которого слипаются, вводят масляный контрастный препарат "Липиодол" для расправления стенок сосуда, что облегчает выполнение шва.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5