Способ ангиографического контрастирования артерий нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для ангиографического контрастирования артерий нижних конечностей. Исследование проводят под спинно-мозговой анестезией путем введения в спинно-мозговой канал на уровне L4-L5 или L5-S1 2-2,5 мл 2% раствора лидокаина и 0,5 мл 0,01% раствора клофелина. Катетеризируют бедренную артерию и вводят инфузат в дозе 5,5-6,0 мл/кг массы тела. В состав инфузата входят препараты при следующем соотношении компонентов, мас.%: пентоксифиллин 1,19-1,21, но-шпа 0,90-0,96, ксантинола никотинат 1,45-1,50, реополиглюкин - остальное. Затем дополнительно вводят раствор Рингера-Локка в дозе 5,5-11,4 мл/кг массы тела с последующим введением контрастного препарата для рентгенологического исследования. Способ позволяет снизить число местных осложнений и повысить качество ангиографического исследования.

Изобретение относится к медицине, а именно сосудистой хирургии, и может быть использовано в комплексной диагностике окклюзионных поражений артерий, в том числе достаточно трудных для визуализации артерий подколенно-берцового сегмента, у наиболее тяжелого контингента - больных критической ишемией нижних конечностей.

Традиционная трансфеморальная аортоартериография осуществляется чрескожной катетеризацией бедренной артерии по Сельдингеру под местной анестезией (раствор новокаина 0,25%) с последующим проведением катетера в аорту до уровня 11-12 грудного позвонка, после чего ангиографическим шприцем-насосом производится введение водорастворимого контрастного препарата в количестве 80 мл со скоростью 25 мл/с с последующей серийной съемкой (аорта - через 1 с, артерии таза - через 1.5-2-3 с, сосуды бедра - через - 6 с, сосуды голени - через 9 с). При выполнении трансфеморальной артериографии по Сельдингеру катетер вводится в общую бедренную или подвздошную артерии, после чего нагнетается водорастворимый контрастный препарат в количестве 50 мл со скоростью 5 мл/с с последующей серийной съемкой [Руководство по ангиографии/ Под ред. И. Х. Рабкина. - М., 1977, Фишер М.Е., Савричев А.С., Дударев B.C., Жолнерович Е.М. Справочник по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам в онкологии. - Минск, 1995] в модификации В.И. Прокубовского и М.В. Анкудинова [Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей].

Недостатками метода являются возникновение болевого синдрома в момент введения в артерию контрастного препарата и выраженного ангиоспазма, который значительно затрудняет визуализацию дистальных артерий и обусловливает высокий риск тромботических осложнений во время исследования и в первые сутки после него, а также затрудняет сохранение неподвижности исследуемой конечности.

Наиболее близким к заявляемому является способ фармакоангиографии с копламином (ксантинола никотинат) и но-шпой при острой артериальной непроходимости конечностей [Савельев B.C., Затевахин И.И., Прокубовский В.И., Анкудинов М. В. Методы ангиографической диагностики острой непроходимости артерий таза и конечностей: метод, рекомендации. - М., 1978]. Способ осуществляется следующим образом.

После пункции и катетеризации артерии в нее немедленно вводится 600 мг раствора копламина. Через 3-5 мин после инъекции у больного отмечается появление гиперемии кожных покровов головы, зуда, небольшой сухости во рту. Впоследствии отмечается умеренная гиперемия шеи, туловища, которая через 6-10 мин после инъекции распространяется на верхние конечности, а через 25-30 мин - на нижние. За 4-5 мин до введения контрастного препарата внутриартериально дополнительно вводится 2-4 мл 2% раствора но-шпы. Рентгеноконтрастное исследование артерий таза и нижних конечностей выполняется через 30-35 мин, артериоскопия проводится в течение паузы между введением копламина и но-шпы.

Спазмолитическая эффективность но-шпы способствует устранению периферического ангиоспазма в момент введения контрастного препарата.

Антиагрегантные и непрямые фибринолитические свойства копламина обеспечивают умеренно выраженный лечебный эффект.

Однако способ предложен только для пациентов с острой ишемией без укзания на возможность его использования при хронической критической конечности.

Способ по прототипу не обеспечивает продолжительного и полноценного лечебного эффекта, позволяющего уменьшить основные метаболические нарушения при подготовке конечности к реконструктивной операции на артериях.

Недостаточная анальгезия в момент введения контрастного препарата не позволяет добиться полной неподвижности исследуемой конечности, длительная горизонтальная позиция которой при ишемических болях покоя достаточно проблематична. Это неизбежно приводит к снижению качества изображения на рентгенограммах либо к отказу от дальнейшего проведения исследования.

Технический результат заявляемого способа заключается в улучшении качества рентгеновского изображения артерий нижних конечностей при различной их патологии, в том числе труднодоступных для визуализации артерий голени, в совокупности с повышением лечебного эффекта при подготовке конечности к предстоящей реконструктивной операции.

Технический результат достигается тем, что исследуемому пациенту предварительно проводят спинно-мозговую анестезию путем введения в спинно-мозговой канал на уровне L4-L5 или L5-S1 2-2,5 мл 2% раствора лидокаина и 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина, затем катетеризируют бедренную артерию и инфузируют смесь лечебных препаратов при следующем соотношении компонентов, мас. %: Пентоксифилин - 1,19-1,25 Но-шпа - 0,90-0,96 Ксантинола никотината - 1,45-1,5 Реополиглюкин - Остальное Инфузат вводят в дозе 5,5-6,0 мл/кг массы тела, затем дополнительно вводят раствор Рингера-Локка в дозе 5,5-11,4 мл/кг массы тела с последующим введением контрастного препарата и рентгенологическим исследованием.

По отношению к прототипу заявляемый способ имеет следующие отличительные признаки.

Предварительное проведение спинно-мозговой анестезии путем введения в спинно-мозговой канал на уровне L4-L5 или L5-S1 2-2,5 мл 2% раствора лидокаина и 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина. Использование лидокаина, обладающего обезболивающим и вазодилатирующим эффектом в сочетании с клофелином, угнетающим парасимпатическую иннервацию, усиливающим анестезию и седативный эффект, обеспечивает максимальную анальгезию и устранение периферического ангиоспазма, в том числе и у больных критической ишемией нижних конечностей. В результате создаются условия для полной неподвижности исследуемой конечности, что позволяет добиться получения качественного изображения сосудов на рентгенограммах.

Использование в составе инфузата, помимо ксантинола никотината и но-шпы, пентоксифилина и реополиглюкина и дополнительное введение раствора Рингера-Локка обусловлено их фармацевтическими свойствами.

Пентоксифилин обладает сосудорасширяющими свойствами, ингибирует выделение ферментов, тормозит агрегацию эритроцитов, уменьшает вязкость крови.

Реополиглюкин повышает суспензионные свойства крови и уменьшает ее вязкость.

Препарат Рингера-Локка, содержащий хлористый натрий, бикарбонат натрия, хлористый кальций, хлористый калий и глюкозу, используется при парентеральном питании для коррекции метаболических процессов [Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1993; Регистр лекарственных средств России (РЛС)/ Под ред. Ю.Ф. Крылова. - М.: Инфармхим, 1994].

Использование заявляемой совокупности лекарственных средств обеспечивает синергический лечебный эффект, заключающийся в селективной фармакотерапии (улучшение реологии, уменьшение агрегации клеток, вазодилатация), в сочетании с элиминацией свободных радикалов, продуктов перекисного окисления липидов и других токсичных метаболитов, чем достигается оптимальная подготовка конечности к реконструктивной операции на артериях.

Таким образом, заявляемый способ по существу представляет сочетание аорто- и артериографии нижних конечностей в сочетании с регионарным обезболиванием и внутриартериальной инфузией лекарственных препаратов, то есть оптимальный вариант фармакоангиографии.

Количественные параметры вводимых лекарственных средств являются оптимальными для достижения желаемого технического результата, так как экспериментально установлено снижение количества вводимых препаратов ниже заявленного предела не обеспечивает достаточных анальгезии и лечебного эффекта, повышение же выше заявленных значений не только нецелесообразно, но и может привести к нежелательным осложнениям.

Заявляемый способ выполняется следующим образом. Спинно-мозговая анестезия проводится по известной методике [Галингер Э.Ю., Селезнев М.Н. Новые методы регионарной анестезии в сосудистой хирургии // Анналы РНЦХ. - 1999. - вып.8. - С. 64-75], пункция проводится на уровне L4-L5 или L5-S1 иглой 25G с интрадьюссером с последующим введением в спинно-мозговой канал 2 мл 5% раствора лидокаина в сочетании с 0,5 мл 0,01% раствора клофелина. Затем по традиционной методике (по Сельдингеру) выполняется пункция бедренной артерии, устанавливается интрадьюссер, через который вводятся необходимые катетеры с последующей инфузией лекарственных препаратов в течение 30 мин. В состав инфузата входит 400 мл раствора реополиглюкина, 100 мг пентоксифилина, 600-1000 мг ксантинола никотината, в последние 100 мл добавляют 40-80 мг но-шпы и инфузат вводят в дозе 5,5-6,0 мл/кг массы тела. Затем дополнительно вводится 400-800 мл раствора Рингера-Локка.

После инфузии лекарственного коктейля вводится контрастный препарат в количестве 40-60 мл с последующей серийной съемкой.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного применения.

Пример 1. Больной А., 54 лет. Поступил с жалобами на боли в покое в левой стопе. При осмотре пульсация бедренных артерий резко ослаблена, ниже не определяется, грубый систолический шум над брюшной аортой и подвздошными артериями. На следующий день выполнена фармакоангиография. После премедикации произведена пункция спинно-мозгового канала на уровне L4-L5 иглой 25G, после чего введено в канал 2 мл 5% раствора (100 мг) лидокаина и 0,5 мл 0,01% раствора (0,05 мг) клофелина. Затем по стандартной методике (Сельдингер) пунктирована бедренная артерия, установлен интрадьюссер, через который введен катетер. Начата инфузия раствора, содержащего реополиглюкин (400 мл), пентоксифилин (100 мг), ксантинола никотинат (600 мг), в последние 100 мл добавлено 4 мл (0,08 г) но-шпы. После этого дополнительно введено 800 мл раствора Рингера-Локка. Время инфузии - 28 минут. Затем выполнена аортоартериография по обычной методике в условиях серийной съемки. Использован контрастный препарат Тразограф 76% - 60 мл. В момент введения контраста болевой синдром в виде чувства "прострела" больным отмечен не был. На проявленных снимках имеются стенозы подвздошных артерий до 70% диаметра, критический стеноз устья поверхностной артерии бедра справа, тотальная окклюзия поверхностной бедренной артерии и критический стеноз глубокой артерии бедра слева, подколенные артерии и артерии голени проходимы до стопы и прослеживаются с обеих сторон. Ближайший период после исследования (48 часов) - отмечено выраженное улучшение состояния, уменьшение интенсивности болей в покое, что позволило отменить вводимые ранее наркотические анальгетики. Оперирован через 2 суток после ангиографического обследования - паравазальная гематома в месте пункции незначительная, произведена двухэтажная шунтирующая операция. На 12 сутки выписан с периферической пульсацией на левой нижней конечности.

Методика фармакоангиографии апробирована за период с 1996 по 1999 гг. у 85 больных (92 конечности). Проведено сравнение основных диагностических характеристик в отношении диагностики поражения наиболее трудного для визуализации подколенно-берцового сегмента и ближайших клинических результатов с контрольной группой, куда вошли 103 больных (119 конечностей), у которых в 1992-1996 гг. артериография проводилась по традиционной методике под местной анестезией области пункции бедренной артерии по Сельдингеру и без внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов. У 29 больных контрольной группы выраженный болевой синдром не позволил выполнить ангиографическое исследование (22% от общего количества больных). Проведена сравнительная оценка чувствительности, специфичности, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов (ОП+ и ОП-) с помощью доверительных интервалов (ДИ), критериев Стьюдента, Фишера и χ². В качестве референсных тестов, подтверждающих наличие или отсутствие поражения артерий голени, использованы данные до- и послеоперационного ультразвукового допплеровского исследования, а также интраоперационной ревизии артерий. Отсутствие поражения артерий голени (по данным референсных тестов) в первой группе пациентов было в 53 из 92 случаев, в контрольной группе - в 68 из 119.

Результаты. В группе пациентов, у которых выполнена фармакоангиография только у 1 (1,2%), возникло ощущение "прострела", периферический ангиоспазм в момент и после инъекции контраста развился у 6 (7,1%), тромботические осложнения наблюдались у 1 (1,2%). В группе пациентов, у которых артериография выполнялась по стандартной методике, указанные показатели составили соответственно 96 (93,2%), 59 (57,3%), 9 (8,7%). Вероятности справедливости нулевой гипотезы были равны соответственно: 0,000, 0,000, 0,049. Количество истинно отрицательных результатов, полученных при фармакоангиографии, было равным 47, ложноположительных - 6, истинно положительных - 37, ложноотрицательных - 2. Для традиционной ангиографии эти показатели были равны соответственно 45, 23, 47 и 4. Специфичность фармакоангиографии в диагностике поражений артерий голени составила 88,7% (95% ДИ = 80,3-98,1%), традиционной артериографии - 66,2% (95% ДИ = 55,0-77,4%). 95% ДИ разности долей = 7,2-37,8%, Р = 0,008. Чувствительность фармакоангиографии в диагностике поражений артерий голени составила 94,8% (95% ДИ = 78,5-100%), традиционной ангиографии -92,1% (95% ДИ = 80,0-100,0%), Р = 0,694. ОП+ было равным соответственно 8,39 и 2,72, ОП-: 0,06 и 0,12.

Таким образом, использование фармакоангиографии в противовес традиционной артериографии приводит к достоверному снижению числа местных осложнений, увеличению "комфортности" исследования и росту его специфичности в диагностике поражений артерий подколенно-берцового сегмента. Показатели чувствительности обоих методов при этом сопоставимы друг с другом.

Формула изобретения

Способ ангиографического контрастирования артерий нижних конечностей, включающий катетеризацию бедренной артерии, инфузию раствора ксантинола никотината в сочетании с но-шпой в дозе 5,5-6,0 мл/кг массы тела, затем раствора Рингера-Локка в дозе 5,5-11,4 мл/кг массы тела с последующим введением контрастного препарата и рентгенологическим исследованием, отличается тем, что перед катетеризацией артерии проводят спинно-мозговую анестезию путем введения в спинно-мозговой канал на уровне L4-L5 или L5-S1 2,0-2,5 мл 2% раствора лидокаина и 0,5 мл 0,01% раствора клофелина, а в составе инфузата дополнительно используют реополиглюкин и пентоксифиллин при следующем соотношении компонентов, мас.%: Пентоксифиллин - 1,19-1,21 Но-шпа - 0,90-0,96 Ксантинола никотината - 1,45-1,50
Реополиглюкин - Остальноей