Метод фиксации патологически подвижной почки у детей

 

Изобретение относится к медицине, детской урологии, может быть использовано для фиксации патологически подвижной почки у детей. Вскрывают околопочечную фасцию по наружному краю от верхней трети опущенной почки по верхней трети почки после придания ей физиологического положения. Выделяют нижний полюс, переднюю и заднюю поверхности почки до ее ворот. Формируют фасциально жировой лоскут из заднего листка околопочечной фасции с жировой клетчаткой от нижнего угла до верхнего угла разреза. Аналогичный лоскут выкраивают из переднего листка фасции с париетальной брюшиной. Выкроенные лоскуты перекручивают вокруг продольной оси и сшивают нижними краями между собой, образуя "стремянку". Помещают в "стремянку" нижний полюс почки. Через капсулу нижнего полюса фиксируют почку к "стремянке". Способ восстанавливает функциональную активность почки растущего организма. 13 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в практике детской урологии.

Используемые оперативные способы лечения нефроптоза у детей взяты из практики взрослой хирургии, но они не могут обеспечить физиологическую и анатомическую связь между почкой и диафрагмой.

Метод фиксации патологически подвижной почки фасциально-жировым и фасциально-диафрагмальным лоскутом в значительной степени лишен подобных недостатков (Красулин В. В. , Лесков О.А., Кокан М.И., 1979; Томусяк Т.Л., 1979).

Наиболее близким к предложенному является метод выкраивания лоскута на ножке из заднего листка почечной фасции вместе с жировой клетчаткой с последующим подшиванием его к задне-наружной поверхности почки (Томусяк Т.Л., 1980). В то же время имеет место ряд недостатков: 1) не обеспечивает нормальное физиологическое положение почки; 2) не устраняет возможных поворотов вокруг продольной и поперечной осей; 3) в силу анатомо-физиологических особенностей фиброзной капсулы у детей (тонкость, нежность) возможно прорезывание швов при малейшей физической нагрузке, что приводит к рецидиву.

Задача - восстановление физиологически функциональной активности почки в условиях растущего организма, уменьшение степени травматизации почки и ткани во время операции.

Поставленную задачу решают за счет выкраивания двойного фасциально-жирового лоскута и создают "стремянку", куда помещают нижний полюс почки, которую затем фиксируют через капсулу нижнего полюса к "стремянке" четырьмя швами.

Техника операции Больного укладывают на бок на валике под поясничную область. Под общим обезболиванием в 10 межреберье разрезом диной 10-12 см послойно рассекают ткани. Обычным приемом, не вскрывая околопочечную фасцию, обнажают задне-наружную поверхность почки, отделяют от поясничных мышц.

Намечают протяженность и линию вскрытия околопочечной фасции (фиг. 1). Линию проводят от верхней трети опущенной почки до верхней трети почки по наружному краю после придания ей физиологического положения. После этого проводят продольное вскрытие околопочечной фасции по намеченной линии. Выделяют нижний полюс, переднюю и заднюю поверхности почки до ее ворот. Высвобождение верхнего полюса не производится. При необходимости выполняют ревизию хилуса и верхней трети мочеточника.

Окончатым зажимом в нижнем углу разреза берут задний листок околопочечной фасции с жировой клетчаткой, затем продольным разрезом в направлении к верхнему полюсу выкраивают фасциально-жировой лоскут шириной 20 мм до уровня верхнего угла продольного разреза околопочечной фасции. Аналогичный лоскут выкраивают из переднего листка околопочечной фасции (фиг. 2). Анатомически передний листок фасции неотделим от переходной складки брюшины и при выкраивании образуется дубликатура, представляющая собой передний листок околопочечной фасции с париетальной брюшиной. При этом происходит вскрытие кверху париетальной брюшины вдоль латерального канала длиной до 6 см. Дефект брюшины ушивают. Происходит значительное усиление переднего листка околопочечной фасции за счет брюшины.

Оба выкроенных лоскута - фасциально-жировой и фасциально-брюшинный перекручивают вокруг продольной оси и сшивают нижний край между собой синтетическими нитями (фиг. 3). Таким образом, образуется подобие "стремянки", куда помещают нижний полюс почки (фиг. 4). Почку фиксируют через капсулу нижнего полюса к стремянке четырьмя швами, чем предотвращается выскальзывание ее и "стремянки" (фиг. 5). Целостность околопочечной фасции восстанавливают с помощью узловых швов, обеспечивая нормальной взаимоотношение между почкой и фасцией, тем самым предотвращая возможность сращения почки с поясничными мышцами. Рану послойно ушивают наглухо с наложением не кожу косметических швов. Выписка из стационара происходит по снятию швов на 7-9 сутки.

Клинические примеры 1. Больная С., 1973 года рождения, поступила в ДХО 2 городской больницы 20 18.12.84. с жалобами на приступообразные боли в животе справа, пояснице, тошноту, головную боль. В течение года девочка трижды доставлялась в приемный покой ДХО с аналогичными жалобами с подозрением на острый аппендицит.

Больная нормостенического телосложения, общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. В положении лежа на левом боку и стоя пальпируется болезненная подвижная почка, симптом Пастернацкого положительный.

В анализах мочи и крови без отклонений.

Радиоизотопная ренография выявила снижение выделительной функции правой почки. На серии экскреторных урограмм в положении лежа слева чашечно-лоханочная система не изменена, справа определяется эктазия лоханки. В положении стоя правая почка смещена на два позвонка, наслаивается на гребень подвздошной кости (фиг. 6, 7), ротирована, также выявляется перегиб мочеточника в пиело-уретеральном сегменте, нарастает эктазия лоханки.

21.12.84 года произведена операция: люмботомия справа, нефропексия двойным фасциально-жировым и фасциально-брюшинным лоскутом.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 8 сутки.

При контрольном обследовании через 5 и 15 лет (12.01. 99) жалоб не предъявляет, занимается спортом, замужем, имеет ребенка 4 лет. При осмотре почки не пальпируются, на серии экскреторных урограмм функция почек хорошая с обеих сторон, чашечно-лоханочная система без деформаций (фиг. 8, 9), подвижность почек в вертикальном положении в пределах нормы.

2. Больная Б. , 19 лет, поступила в хирургическое отделение ГКБ 20 20.05.1984 года с жалобами на приступообразные боли в поясничной области справа, возникающие при физической нагрузке и ходьбе, частые головные боли, периодическое повышение артериального давления. Болеет в течение 3 лет, последние 6 месяцев боли возникают при незначительной физической нагрузке. Была обследована амбулаторно.

При лабораторном исследовании патологических изменений со стороны мочи и крови не выявлено. Глазное дно без особенностей. Почечная ангиография подтвердила диагноз нефроптоза (фиг. 10, 11). На изотопной ренографии выявлено нарушение выделительной функции правой почки.

23.05.84 произведена операция: люмботомия справа, нефропексия двойным фасциально-жировым и диафрагмально-фасциальным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 8 сутки, при контрольном обследовании через 15 лет после операции (18.02.99) жалоб нет, артериальное давление стабильное, послеоперационного рубца не видно, почки не пальпируются. При обследовании на экскреторной урограмме функция почек хорошая с обеих сторон. В положении лежа почки занимают обычное положение, в вертикальном положении смещаемость обеих почек в пределах физиологической нормы, деформации чашечно-лоханочной системы нет (фиг. 12, 13).

Преимущества предложенного метода фиксации почки у детей.

1) Фиксация почки проводится с учетом физиологических особенностей растущего организма, а следовательно, может быть рекомендована для клинического применения в детской урологической практике.

2) Мобилизация нижнего полюса обеспечивает надежность фиксации в физиологическом положении.

3) Данный метод менее травматичен, технически более прост в выполнении по сравнению с аналогами.

Список литературы 1. Красулин В. В., Лесков О.А., Кокан М.И. / К методике хирургического лечения нефроптоза.// Вести Хирургии, 1979, 8. С.61-64.

2. Томусяк Т. Л. / Анатомо-физиологическое обоснование диафрагмально-фасциальной фиксации патологически смещенной почки // Хирургия, 1979, 9, С. 92-96.

3. Томусяк Т.Л. / Фиксация патологически смещенной почки фосциально-жировым лоскутом// Хирургия, 1980, 12, С.64-66.

Формула изобретения

Способ фиксации патологически подвижной почки у детей, включающий фиксацию почки фасциально-жировым лоскутом, отличающийся тем, что вскрывают околопочечную фракцию по наружному краю от верхней трети опущенной почки до верхней трети почки после придания ей физиологического положения, выделяют нижний полюс, переднюю и заднюю поверхности почки до ее ворот, формируют фасциально-жировой лоскут из заднего листка околопочечной фасции с жировой клетчаткой от нижнего угла до верхнего угла разреза, аналогичный лоскут выкраивают из переднего листка фасции с париетальной брюшиной, после чего выкроенные лоскуты перекручивают вокруг продольной оси и сшивают нижними краями между собой, образуя "стремянку", куда помещают нижний полюс почки, затем через капсулу нижнего полюса фиксируют почку к "стремянке".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13