Способ лечения сахарного диабета

 

Изобретение относится к медицине, хирургической эндокринологии, может быть использовано при лечении сахарного диабета. Фиксируют большой сальник к десерозированной поверхности диафрагмы. Выполняют электротермокоагуляцию диафрагмальной поверхности печени. Операцию выполняют при эндовидеохирургическом вмешательстве. Способ позволяет уменьшить инсулинорезистентность за счет улучшения метаболической функции печени. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической эндокринологии, и касается лечения сахарного диабета.

Известен способ хирургического лечения сахарного диабета путем трансплантации поджелудочной железы (Блюмкин Б.Н. Трансплантация поджелудочной железы. - В кн.: Итоги науки и техники. М.: ВИНИТИ, 1984, т.11, с. 164-233). Недостатком предложенного оперативного вмешательства являются: травматичность и высокая летальность после операции, их продолжительность, недостаточная эффективность, недоступность широкому кругу хирургов ввиду технической сложности вмешательства, необходимость постоянной иммуносупрессивной терапии, возможность отторжения трансплантата.

Известен также способ лечения сахарного диабета методом трансплантации островковых клеток поджелудочной железы - трансплантация островков Лангерганса, выделенных из поджелудочной железы доноров (Шумаков В.И., Скалецкий Н. Н. Трансплантация островковых и других эндокринных клеток. Трансплантология. Руководство, 1995, с. 317-330). Однако указанный способ не обеспечивает стойкого лечебного эффекта, так как островковые клетки не могут длительное время коррегировать углеводный обмен у больных сахарным диабетом в полном объеме, что приводит к многократным повторным трансплантациям.

Ближайшим к заявленному предложению является способ хирургического лечения сахарного диабета - трансплантация островковых клеток поджелудочной железы и плодов новорожденных (В.Г. Комиссаренко, И.С. Турчин, И.В. Комиссаренко. Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочных желез плодов человека и животных как метод лечения сахарного диабета. Врач. дело, 1983, 4, с. 52-57). Это хирургическое вмешательство заключается в интрапортальном или внутримышечном введении пациенту с сахарным диабетом островковых клеток поджелудочной железы плода. Однако указанный способ имеет следующие недостатки: получение β-клеток, их подготовка и выращивание являются достаточно сложным и трудоемким процессом, требующим огромных материально-технических затрат; кроме того, сохраняется высокий риск отторжения аллотрансплантата и в результате не происходит стойкого лечебного эффекта, развивается инсулинорезистентность.

Поджелудочная железа и печень - это органы, которые активно участвуют в метаболизме углеводов. Между этими органами существует тесная анатомическая и функциональная возможность. Печень является одним из органов-мишеней для действия инсулина, в гепатоцитах и сосудах портальной системы находятся рецепторы к инсулину. Сальник - орган, богатый жировой тканью и сосудистой сетью, обладающий способностью к формированию анастамозов и индукции регенераторных процессов.

Целью предлагаемого способа является: уменьшение инсулинорезистентности, снижение инсулинопотребности у пациентов с сахарным диабетом за счет улучшения метаболической функции печени; а также снижение травматичности хирургического вмешательства и материально-технических затрат на лечение сахарного диабета.

Цель достигается тем, что по предлагаемому способу хирургического лечения сахарного диабета - оментогепатофренопексия - производят фиксацию большого сальника к десерозированной поверхности диафрагмы и осуществляют электротермокоагуляцию диафрагмальной поверхности печени. В результате происходит: 1) краевое повреждение ткани печени, которое индуцирует процессы регенерации гепатоцитов (пусковым механизмом регенерации является сам факт повреждения ткани); 2) улучшение метаболических процессов в печени на фоне регенерации гепатоцитов (что оказывает влияние на углеводный обмен в печени - на процессы гликогенолиза, гликонеогенеза); 3) создание условий для формирования портокавальных анастамозов, позволяющее улучшить гемодинамические показатели в портальной системе (это оказывает влияние на уровень циркулирующего инсулина в крови и его потребление тканями-мишенями; в портальной вене представлены рецепторы к инсулину, которые влияют на скорость потребления инсулина тканями, его концентрацию в крови); 4) увеличение количества рецепторов к инсулину в гепатоцитах (с одной стороны, за счет жировой ткани сальника, и, с другой стороны, за счет обновленных в результате процессов регенерации гепатоцитов), качественное и количественное обновление гепатоцитов приводят к повышению чувствительности тканей к инсулину, снижению резистентности к инсулину и, в конечном итоге, к уменьшению потребности в инсулине.

Способ хирургического лечения сахарного диабета - оментогепатофренопексию - осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом с помощью иглы Veress создают карбоксиперитонеум 14-16 мм рт. ст. Затем вводят 10-мм троакар в нижней околопупочной точке. Через троакар вводят тубус лапароскопа и осуществляют обзорную лапароскопию, дополнительные лапаропорты устанавливают: 10-мм в подмечевидной области, 5-мм в точке на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии (фиг. 1). Диафрагмальную поверхность печени коагулируют электрокоагулятором с шаровидным наконечником (фиг. 2). Затем изучают подвижность большого сальника и, убедившись в выполнимости гепатофренооментопексии деперитонизацию правого купола диафрагмы. Суть этого приема заключается в выкраивании П-образного лоскута брюшины ~15,0•7,0 см на поверхности диафрагмы, обращенной к правой доле печени. Лоскут формируют так, чтобы основание его находилось снизу с точки зрения оперирующего. Затем лоскут низводят за дорсальную поверхность печени.

Техника выкраивания лоскута из диафрагмы такова: 1) крючковидным электрокоагулятором производится точечное поверхностное повреждение брюшины в месте намеченной линии разреза; 2) в образованное отверстие вводят рабочую часть крючковидного электрокоагулятора и под обязательным визуальным контролем, небольшими порциями по 2-3 мм осуществляют намеченную линию разреза; 3) во время осуществления оперативного приема необходимо помнить о возможности перфорации диафрагмы и развития пневмоторакса, поэтому все движения коагулятора должны быть строго контролируемы, в момент электрокоагуляции тракция коагулятора должна быть в сторону рабочего троакара; 4) необходимо помнить о расположении крупных диафрагмальных сосудов, повреждения которых необходимо избежать; 5) следующим этапом, используя эндодиссектор и электрокоагулятор с шаровидным наконечником, отсепаровывают лоскут брюшины. Висцеральную брюшину большого сальника десерозируют поверхностной электрокоагуляцией. Последний перемещают на диафрагмальную поверхность печени и свободным краем фиксируют в 2-4-х местах к основанию мобилизованного лоскута диафрагмальной брюшины. Фиксацию осуществляют тремя способами; эндошвами с интракорпоральным формированием узлов; танталовыми скрепками с помощью эндостеплера; танталовыми клипсами с помощью эндоклипатора.

Десуфляция. Швы на троакардные раны. Фиксацию сальника к диафрагме выполняют эндошвами с интракорпоральным завязыванием узлов, эндоскрепками или эндоклипсами. Контроль за хирургическими манипуляциями производят через видеолапароскоп. Манипуляции осуществляют эндохирургическими инструментами.

Примеры
1. Пациентка Б., 67 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 5 лет, принимает сахароснижающие препараты - манинил в максимальной дозе 4 табл/сут. При поступлении в отделение хирургической гепатологии отмечались жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, увеличение живота в размерах за счет асцита. Объективно: индекс массы тела - 30%, печень увеличена в размерах, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - печень нормальных размеров, структура диффузно-неоднородно уплотнена; диаметр воротной вены - 15 мм, селезеночной - 10 мм. Гликозированный гемоглобин - 9,2%. Уровень гормонов: С-пептид - 170 рМ. Инсулин - 170 рМ. Кортизол - 162 nmol/L. Биохимические показатели крови соответствовали вариантам нормы. Протромбиновый индекс - 78%. Произведена операция по предложенному способу. Длительность операции - 110 минут. В послеоперационном периоде наркотические анальгетики не назначались, боли купировались правосторонней паравертебральной спиртоновокаиновой блокадой на уровне Th₃-Th₄. Проводилась инфузионная коррекция гомеостаза и диуретикотерапия. Послеоперационный период гладкий. Дренаж удален на 3-и сутки, швы сняты на 6-е, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е. Через 3 и 6 месяцев показатели течения сахарного диабета улучшились: гликозилированный гемоглобин - 8,6% (через 3 мес) и 7,8% (через 6 мес); доза сахароснижающих препаратов уменьшена в 2 раза (через 3 мес) и перевод на диетотерапию с однократным приемом препарата (через 6 мес).

2. Пациент С. , 48 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 8 лет, получает инсулинотерапию по схеме, пролонгированный инсулин (утро, вечер) + простой инсулин (перед приемом пищи) в суммарной дозе 50 ЕД/сут. При поступлении в отделение хирургической гепатологии отмечались жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость. Объективно: индекс массы тела - 28%, печень увеличена в размерах. УЗИ - печень нормальных размеров, структура диффузно-неоднородно уплотнена; диаметр воротной вены - 12 мм, селезеночной - 10 мм. Гликозилированный гемоглобин - 8,2%. Уровень гормонов: С-пептид - 50 рМ. Инсулин - 35 рм. Кортизол - 302 nmol/L. Биохимические показатели крови соответствовали вариантам нормы. Протробиновый индекс - 74%. Произведена операция по предложенному способу. Длительность операции - 110 минут. В послеоперационном периоде наркотические анальгетики не назначались. Послеоперационный период гладкий. Дренаж удален на 3-и сутки, швы сняты на 6-е, выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е. Через 3 и 6 месяцев показатели течения сахарного диабета улучшились: гликозилированный гемоглобин - 6,5% (через 3 мес, 6 мес); доза инсулина уменьшена в 2 раза (через 3 мес, 6 мес) и составила 25+/-5 ЕД.

Таким образом, предлагаемый способ - оментогепатофренопексия - позволяет достигнуть компенсации сахарного диабета, существенно уменьшить инсулинопотребность, уменьшить дозу инсулина, сахароснижающих препаратов или отменить прием пероральных сахароснижающих препаратов, а также улучшить функциональное состояние печени. Применение предлагаемого способа хирургического лечения сахарного диабета выявило следующие его преимущества:
1) упрощена техника оперативного вмешательства (лапароскопическая эндовидеохирургия);
2) снижена травматичность и продолжительность оперативного вмешательства;
3) снижен риск послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны;
4) сокращаются сроки пребывания больного в стационаре, что существенно уменьшает стоимость лечения;
5) снижены затраты на материально-техническое оснащение хирургического лечения сахарного диабета;
6) снижается инсулинорезистентность и инсулинопотребность за счет улучшения метаболических процессов в печени.

Формула изобретения

Способ лечения сахарного диабета путем хирургического вмешательства, отличающийся тем, что производят фиксацию большого сальника к десерозированной поверхности диафрагмы и осуществляют электротермокоагуляцию диафрагмальной поверхности печени при эндовидеохирургическом вмешательстве.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2