Способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом. Проводят холецистэктомию, интраоперационную холангиографию. Дренируют холедох через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского. В послеоперационном периоде проводят санацию желчных путей. Через катетер капельно вводят предварительно приготовленный 0,06%-ный раствор гипохлорита натрия объемом 40 мл со скоростью 50 капель в минуту. Ежедневно в течение 5 дней до регресса бактериологических показателей желчи. Способ позволяет снизить титр микробов в посеве желчи. Это повышает эффективность лечения. 1 табл.

Изобретение относится к практическому здравоохранению и может применяться в хирургии для послеоперационного лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом.

Проблема лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, является и по сей день весьма актуальной из-за летальности, которая при этом осложнении больше, чем при неосложненном холецистите. Так, по данным Б.А.Королева и Д. Л.Пиковского /5/, летальность при осложненном холецистите составляет 5-15%, тогда как при неосложненном - 1-2%. По данным В.Я.Васюткова, Г. Г. Гвиниашвили и С.Е.Козлова /1/, общая послеоперационная летальность у больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом, составляет 11,5%, тогда как при неосложненных формах желчно-каменной болезни - 0,8-2,4%. Частота же гнойного холангита за последние 15 лет по данным Г.И. Веронского и С.Г.Штофина /3/ составляет 10,4 - 10,5%. Как видно из источников информации, летальность остается достаточно высокой. Главную роль в развитии холангита оказывает инфекция. В моногрaфии Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского /5/ отмечается, что вопросы борьбы с бактериальной инфекцией у больных с острым холециститом, особенно осложненными формами, остаются актуальными. Подчеркивается, что даже отсутствие роста микробов на обычных средах не означает стерильности материала. По данным М.И.Кузина и соавт. (1986), так называемое стерильное содержимое желчного пузыря при гангренозном холецистите может означать наличие анаэробной неклостридиальной инфекции. Так же небезинтересны данные В. А.Гольбрайха (1986) о том, что в первые 72 ч после первого приступа холецистита высеваемость бактерий увеличивается до 92%. Таким образом, проблема борьбы с инфекцией у больных с осложненным холециститом является актуальной.

И.Л.Меньшиковым, А.И.Корабельниковым и соавт. /6/ описан способ озонотерапии при гнойном холангите. Он заключается во введении в желчные пути озон-кислородной смеси с концентрацией озона 5 мг/л в объеме 30-40 мл. При этом авторами указывается, что концентрация озона в желчи при применении указанного способа составляла 2,5 мг/л. Данная методика представляется нам нерациональной по следующим причинам. Во-первых, введение в желчные пути газообразного озона (в данном случае - озон-кислородной смеси) может привести к гипертензии к желчных путях и вызвать осложнения заболевания. Кстати, сами авторы наблюдали и описали осложнения при применении своего способа в виде боли, чувства распирания, что было ими расценено как проявление внутрипротоковой гипертензии. Во-вторых, при применении озон-кислородной смеси с концентрацией озона 5 мг/л непонятно, каким образом концентрация в желчи получена 2 мг/л. По нашему мнению, она может быть еще меньше, учитывая растворимость озона в биологических средах. Для достижения концентрации озона в изотоническом растворе хлорида натрия, например, концентрация озона на выходе должна быть установлена 10 мг/л, а в бидистиллированной воде - 20 мг/л. Исследования же по растворимости озона в желчи до настоящего времени не проводились и не описаны в литературе. Поэтому мы не уверены в том, насколько точно можно контролировать концентрацию озона при введении озон-кислородной смеси в желчные пути.

Н. Е.Чернеховской, Р.Б.Мумладзе, А.П.Стельцовским и соавт. /9/ предложен способ лечения холангита, включающий проведение холецистэктомии, холедохотомию, дренирование общего желчного протока, подведение лекарственного препарата к зоне воспаления, отличающийся тем, что в качестве препарата используют озонированный изотонический раствор хлорида натрия, который вводят в общий желчный проток в процессе холедохоскопии во время операции и дополнительно такой же раствор вводят в просвет общего желчного протока по Т-образной дренажной трубке после операции до нормализации цвета и прозрачности желчи. Используют раствор с концентрацией озона 5 мг/л в количестве 40 мл.

Данный способ, по нашему мнению, имеет достаточно серьезные недостатки.

Мы считаем, что вместо травматичной холедохотомии предпочтительнее дренирование холедоха через культю пузырного протока 2-миллиметровым катетером, который имеет завальцованный дистальный конец и 4 фестончатых отверстия по периферии, которые увеличивают резорбционную способность атравматичного дренажа и возможность миграции микролитов. Наше мнение вполне согласуется с данными литературы /5/. Кроме того, при применении холедохотомного дренирования желчных протоков возможно подтекание желчи вокруг дренажа и преждевременное его выпадение, что приводит к образованию желчных затеков и абсцессов брюшной полости, диффузному перитониту, нагноению операционной раны и прочим осложнениям, заставляющим прибегать к повторным операциям /8/.

Нормализация цвета и прозрачности желчи не является объективным критерием результата лечения. Наши исследования показывают, что даже при нормализации цвета и прозрачности желчи в ней могут сохраняться достаточно высокие титры микробных тел. Вот почему бактериологический контроль на наш взгляд более объективен.

Концентрация озона 5 мг/л отнюдь не является безопасной. Так, еще в 1997 г. Ю.П.Потехина /7/ показала, что озон в концентрации свыше 4 мг/л вызывает существенную активацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) без компенсации со стороны системы антиоксидантной защиты и значительные изменения в перекисной резистентности мембран эритроцитов по данным биохемилюминесценции крови. Кроме того, высокие дозы озона (более 3 мг/л), активируя процессы ПОЛ с накоплением продуктов ПОЛ, способствуют гиперпротеолизу с выделением тканевых ферментов в кровь и гиперкоагуляции /4/. Данное действие озона в условиях холангита можно расценивать как нежелательное. Таким образом, концентрация озона 5 мг/л не является безопасной.

Введение в холедох (даже очень медленно, в течение 5 мин) с помощью шприца 40 мл жидкости может вызывать желчную гипертензию, что приводит к обострению панкреатита, который проявляется соответствующим клинико-лабораторным синдромом, что мы имели возможность наблюдать в нашей клинике.

Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения больных острым холециститом, осложненным острым холангитом, в послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается тем, что после операции холецистэктомии (открытым способом или из мини-доступа}, интраоперационной холангиографии, дренирования холедоха через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского с целью санации желчных путей через указанный катетер вводят капельно предварительно приготовленный 0,06%-ный раствор гипохлорита натрия в объеме 40 мл до регресса бактериологических показателей желчи. Скорость введения гипохлорита натрия - 50 капель в минуту, курс лечения - 5 дней ежедневно.

Данный способ более надежен по следующим обстоятельствам. Исследованиями Н. Ю. Векслера показано, что 0,06-ный раствор гипохлорита натрия превосходит по своему детоксицируюшему действию озонированный изотонический раствор хлорида натрия /2/. Этот раствор стабилен, тогда как период полураспада озона составляет 30 мин. Таким образом, даже при медленном струйном введении озонированного раствора, с одной стороны, сохраняется риск развития желчной гипертензии, а с другой - возможно уменьшение концентрации озона в растворе. Стабильность растворов гипохлорита натрия позволяет проводить их капельное введение, что исключает возможность развития желчной гипертензии.

Способ осуществляют следующим образом. Гипохлорит натрия готовится на аппарате ЭДО-4. 40 мл 0,06%-ного раствора гипохлорита натрия вводятся капельно в холедох через дренаж Холстеда - Пиковского со скоростью введения 50 капель в минуту. Нами определялся посев желчи до и после введения, а также на следующий день; курс лечения составлял 5 дней ежедневно.

Всего данная методика применена у 15 больных.

Так же в качестве группы сравнения 15 больным вводился обычный изотонический раствор хлорида натрия с гепарином. Так же до и после введения определялась желчь на посев. Существенных различий в посевах до и после введения в этой группе мы не получили.

Как показали проведенные нами исследования, введение 40 мл 0,06%-ного раствора гипохлорита натрия снижает титр микробов в посеве желчи, причем он остается пониженным и на следующий день после введения. Данные представлены в таблице.

Приводим клинические наблюдения Пример 1 Больная Чумакова И.Ф., 52 лет, история болезни 2846, оперирована по поводу гангренозного холецистита, осложненного гнойным холангитом. Анализ 594 желчи на посев от 4 апреля 2001г.: до введения гипохлорита натрия определялись Enterobacter aerogenes 1,0 •10⁵. Анализ 595 желчи на посев от 4 апреля 2001г.: через 1 час после введения гипохлорита натрия определялись Enterobacter aerogenes 9,0 •10³. Титр микроорганизмов на следующий день после процедуры (анализ 597) уменьшился до 2,0 •10³. Через 5 дней обнаружены лишь Enterobacter aerogenes 2,0 •10⁴. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 10 дней после операции.

Пример 2 Больная Волошина Н. П. , 75 лет, история болезни 4050, оперирована по поводу гангренозного холецистита, осложненного холангитом. Анализ 734 от 17 апреля 2001г.: до введения гипохлорита натрия определялись E.coli 5,0 • 10⁴. Анализ 735 от 17 апреля 2001г.: после введения гипохлорита натрия определялись E. coli 4,0 •10³. На следующий день - 4,0 • 10² и через 5 дней - тот же титр. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 8 дней после операции.

Пример 3 Больная Полещук С.И., 59 лет, история болезни 3896, оперирована по поводу гангренозного холецистита, осложненного холангитом. Анализ 750 от 24 апреля 2001г.: до введения гипохлорита натрия определялись Enterobacter cloacae 10¹⁰. Анализ 751 от 24 апреля 2001г.: после введения гипохлорита натрия определялись Enterobacter cloacae 1,0 •10⁵. Анализ 755 от 25 апреля 2001г. - 9,0 • 10⁴. Через 5 дней после введения гипохлорита натрия - 2 • 10¹. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 10 дней после операции.

У всех пациентов, которым применялся предлагаемый способ, не наблюдались какие-либо осложнения. Процедура хорошо переносилась. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предложенный нами способ позволяет купировать инфекционный процесс, надежен, не влечет за собой каких-либо осложнений.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ: 1. Васютков В.Я., Гвиниашвили Г.Г., Козлов С.Е. Лечение гнойного холангита у больных с холедохолитиазом //Анналы хирургической гепатологии. - Т.4. - 2. - 1999. - С.88.

2. Векслер Н. Ю. Применение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора в комплексе интенсивной терапии у больных инфекционным эндокардитом.- Автореф. дисс. кандидата мед. наук. - Москва, 1998. - 26 с.

3. Веронский Г. И., Штофин С.Г. Острый гнойный холангит как осложнение калькулезного холецистита // Анналы хирургической гепатологии. - Т.4. - 2. - 1999. - С.89.

4. Конторщикова К. Н., Ефременко Ю.Р., Окрут И.Е. Дозозависимый эффект озона на протеолитические системы организма //Новости науки и техники. - Информационный сборник "Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология". - 4. 2000. - Приложение. - Озон и методы эфферентной терапии в медицине. -Мат.4 Всероссийской научно-практической конференции. -С.24-25.

5. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - Москва, Медицина, 1990.- 239 с.

6. Меньшиков И. Л., Корабельников А.И., Андреев Г.Н. Методика озонотерапии при гнойном холангите //Анналы хирургической гепатологии. - Т.4. - 2. - 1999. - С.117.

7. Потехина Ю.П. Клинико-экспериментальное обоснование применения озонотерапии у больных компрессионно-ишемическими невропатиями. -Дисс. кандидата мед. наук. - Нижний Новгород, 1997. - 176 с.

8. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. - Москва, Медицина, 1991. - 319 с.

9. Чернеховская Н. Е., Мумладзе Р.В., Сельцовский А.П. и соавт. Способ лечения холангита. - Патент 2157660 от 20.10.2000 г.

Формула изобретения

Способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде, включающий проведение холецистэктомии, интраоперционной холангиографии, дренирования холедоха через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского, отличающийся тем, что больному для санации желчных путей в послеоперационном периоде через указанный катетер вводят капельно предварительно приготовленный 0,06%-ный раствор гипохлорита натрия в объеме 40 мл со скоростью 50 капель в минуту, ежедневно в течение 5 дней до регресса бактериологических показателей желчи.

РИСУНКИ

Рисунок 1