Способ частичной пластики мочевого пузыря несвободным кожно- мышечным лоскутом прямой мышцы живота

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении больных с микроцистисом. После цистотомии формируют несвободный кожно-мышечной лоскут, включающий большую часть прямой мышцы живота с нижней надчревной артерией и веной. Лоскут поворачивают кожной поверхностью вовнутрь полости мочевого пузыря. Часть лоскута, включающую кожу, апоневроз, мышцу, накладывают на рану мочевого пузыря и сшивают с краями раны. В полость мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку. Мочевой пузырь дополнительно дренируют катетером через уретру. Способ позволяет выполнить частичную пластику мочевого пузыря при больших дефектах, восстановить нормальную емкость мочевого пузыря. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для лечения больных с микроцистисом.

Известен способ частичного замещения мочевого пузыря при микроцистисе, включающий лапаротомию, выделение кишечного сегмента, восстановление тонко- или толстокишечной проходимости (выполнение кишечного анастомоза), выделение мочевого пузыря, цистотомию, подшивание изолированного сегмента кишки к ране мочевого пузыря [1, 2, 3, 5, 6, 7].

Недостатками известного способа частичной пластики мочевого пузыря при лечении микроцистиса являются необходимость резекции тонкой или толстой кишки, осложнения, вызванные резекцией кишки, часто приводящие к летальному исходу (несостоятельность кишечного анастомоза, кишечная непроходимость, перитонит и т. д. ), выключение из процесса пищеварения сегмента кишки вследствие резекции приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта [1, 5, 6, 7].

Известен способ частичной пластики мочевого пузыря, включающий выкраивание на внутренней поверхности бедра двумя параллельными разрезами кожного лоскута, выделение от окружающей мышцы бедра нежной мышцы, укутывание кожным лоскутом выделенной мышцы, ушивание кожной полоски по типу филатовского стебля, выделение и мобилизацию через три - четыре недели мочевого пузыря, цистотомию, отсечение круговым разрезом периферического конца кожно-мышечной трубки, выделение мышцы из кожного футляра, фиксацию выделенной мышцы к ране мочевого пузыря узловыми швами, закрытие раны передней брюшной стенки освободившейся кожей филатовского лоскута, удаление "чемоданной ручки" - филатовского лоскута через три - четыре недели [3].

Недостатками известного способа являются многоэтапность оперативного вмешательства, длительный срок лечения (до восьми недель и более), забор пластического материала из отдаленных частей тела, необходимость разворота лоскута при пластике мочевого пузыря, ухудшающего кровоснабжение самого лоскута.

Наиболее близким аналогом предложенного способа частичной пластики мочевого пузыря по данному изобретению является способ частичной пластики мочевого пузыря пучком мышечных волокон, выкроенных из внутренней поверхности прямой мышцы живота слева или справа, включающий выделение мочевого пузыря, выполнение цистотомии, выкраивание пучка мышечных волокон из внутреннего края прямой мышцы живота слева или справа, фиксирование пучка мышечных волокон к ране мочевого пузыря [3].

Известный способ частичной пластики мочевого пузыря включает мобилизацию мочевого пузыря, выполнение цистотомии, выделение из внутренней поверхности прямой мышцы живота слева или справа пучка мышечных волокон, фиксирование узловыми швами мышечного лоскута к ране мочевого пузыря.

Недостатками известного способа являются возможность замещения мышечным лоскутом только крайне небольших дефектов стенки мочевого пузыря, а следовательно, невозможность восстановления физиологически нормальной емкости мочевого пузыря, большая вероятность некротизирования мышечного лоскута, так как в его состав не входит сосудистый пучок.

Задачей изобретения является создание нового более эффективного способа частичной пластики мочевого пузыря, предупреждение осложнений, характерных для известных способов частичной пластики мочевого пузыря, сокращение сроков лечения.

Указанная задача достигается за счет того, что способ частичной пластики мочевого пузыря несвободными кожно-мышечным лоскутом, включающий выделение мочевого пузыря, выполнение цистотомии, выделение кожно-мышечного несвободного лоскута, поворот кожно-мышечного лоскута кожной поверхностью вовнутрь полости мочевого пузыря, наложение лоскута на рану мочевого пузыря и сшивание краев раны мочевого пузыря с краями лоскута с захватом всех его слоев, отличающийся тем, что выделение несвободного кожно-мышечного лоскута осуществляют на передней поверхности живота несколько ниже и латеральнее пупка слева или справа с использованием ранее выполненного доступа к мочевому пузырю, включая в состав дистальных отделов лоскута кожу, апоневроз и большую медиальную часть прямой мышцы живота с нижней надчревной артерией и веной, в проксимальных отделах только часть прямой мышцы живота с нижней надчревной артерией и веной, причем кожно-мышечная часть лоскута имеет прямоугольную форму, несвободный кожно-мышечный лоскут поворачивается кожной поверхностью вовнутрь полости мочевого пузыря, дистальная часть лоскута, состоящая из участка апоневроза, прямой мышцы и кожи, накладывается на рану мочевого пузыря и сшивается с краями раны мочевого пузыря, через отдельный прокол в стенке мочевого пузыря в его полость устанавливается дренажная трубка, мочевой пузырь дополнительно дренируется предварительно установленным по уретре катетером Фоли, рана в надлобковой области ушивается с оставлением дренажа, при этом осуществляется забор несвободного кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота общими размерами 12х5 см и размерами только кожно-апоневротическо-мышечной его части 10х5 см.

Существо способа заключается в том, что согласно предлагаемого способа частичной пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом частичную пластику мочевого пузыря производят несвободным кожно-мышечным лоскутом на основе прямой мышцы живота. На фиг.1 представлена схема забора несвободного кожно-мышечного лоскута, на фиг.2 представлена схема частичной пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом. Несвободный кожно-мышечный лоскут включает в состав своих дистальных отделов кожу 1, апоневроз 2 и большую, медиальную часть прямой мышцы живота 3 с нижними надчревными артерией и веной 4, в проксимальных отделах представлен только частью прямой мышцы живота с нижними надчревными артерией и веной 4.

Способ осуществляют следующим образом. По средней линии живота между лоном и пупком рассекают кожу, апоневроз. Прямые мышцы раздвигают. Выделяют мочевой пузырь 5. Поперечно вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. На коже живота в области прохождения прямой мышцы, ниже пупка слева или справа, производится забор кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке, состоящей из нижних надчревных артерии и вены 4. В проксимальных отделах лоскут лишен кожной и апоневротической частей его составляющих и представлен только большей медиальной частью прямой мышцы живота 3 с проходящими в ней нижней надчревной артерией и веной 4 (фиг.1). Лоскут имеет прямоугольную форму. Кожно-мышечный лоскут разворачивают кожей вовнутрь мочевого пузыря и укладывают на рану мочевого пузыря (фиг.2). Отдельными узловыми швами дистальную часть лоскута фиксируют по окружности раны мочевого пузыря. Через отдельный прокол в стенке мочевого пузыря в его полость устанавливают дренажную трубку. Мочевой пузырь дренируется предварительно установленным по уретре катетером Фоли. Рану в надлобковой области ушивают наглухо до дренажа.

Клинические испытания предложенного способа лечения были проведены в Главном Военном Клиническом Госпитале им. Н.Н. Бурденко.

Пример: у больного К., 30 лет, после огнестрельного пулевого проникающего ранения живота с повреждением тонкого кишечника, прямой кишки и мочевого пузыря, неоднократных лапаротомий и цистостомии, перенесенной флегмоны таза диагностирован микроцистис.

Под перидуральной анестезией с ИВЛ произведено выделение мочевого пузыря. Поперечно вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. На коже живота в области прохождения правой прямой мышцы живота ниже пупка выделяют кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке, состоящей из нижней надчревной артерии и вены. Кожно-мышечный лоскут имеет прямоугольную форму, размерами 12х5 см. Проксимальный участок нижней надчревной артерии и вены прошит и лигирован. Кожно-мышечный лоскут повернут кожей вовнутрь мочевого пузыря и уложен на рану мочевого пузыря. Отдельными узловыми швами лоскут фиксирован к краям раны мочевого пузыря. Через отдельный прокол в стенке мочевого пузыря в его полость установлена дренажная трубка. Мочевой пузырь также дренирован предварительно установленными по уретре катетером Фоли. Рана в надлобковой области ушита с оставлением дренажа. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. На контрольной цистограмме мочевой пузырь с четкими контурами, емкостью 200 мл. При цистоскопии артифициальный участок стенки мочевого пузыря без воспалительных изменений, желтовато-розового цвета. Емкость мочевого пузыря 200 мл.

После удаления цистостомического дренажа восстановилось самостоятельное мочеиспускание с хорошими уродинамическими показателями.

Предлагаемый способ частичной пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом обладает следующими преимуществами: пластика мочевого пузыря производится кожно-мышечным лоскутом, по этой причине отпадает необходимость использования резецированного сегмента тонкой или толстой кишки для частичной цистопластики, что позволяет избежать ряда серьезных осложнений, обусловленных последствиями резекции кишки (несостоятельность кишечного анастомоза, кишечная непроходимость, перитонит и т.д.), размеры кожно-мышечного лоскута позволяют в отличие от чисто мышечного лоскута восстановить нормальную физиологическую емкость мочевого пузыря без использования многоэтапной методики.

Положительные результаты лечения позволяют считать предлагаемый способ лечения высокоэффективным у больных с микроцистисом.

Источники информации 1. Камышан И.О. - Кишечная пластика мочевого пузыря // Урология и нефрология. - 1998. - 2. - c.24-27.

2. Лоран О. Б. - Новые и модифицированные операции в урологической практике. // Пленум Правления Российского общества урологов - Материалы. - 1998. - с.15-18.

3. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. - Атлас операций на органах мочеполовой системы. - 1972,- с.179-190.

4. Обыденов С.А., Фраучи И.В. - Основы реконструктивной пластической микрохирургии. - 2000. - с.64-67.

5. Duel B. P., Gonzalez R., Barthold J.S. - Alternative techniques for augmentation cystoplasty. // J. Urol. - 1998 Mar.; 159 (3). - p.998-1005.

6. Hohenfellner M., Dahms S., Pfitzenmaier J., Thuroff J.W. - Orthotopic bledder augmentation and substitution. // Curr. Opin. Urol. - 1999; 9 (4). - р.309-314.

7. Mills R.D., Studer U.E. - Metabolic consequences of continent urinary diversion. - J. Urol. - 1999 Apr.; 161 (4). - p.1057-1066.

Формула изобретения

1. Способ частичной пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом, включающий выделение мочевого пузыря, выполнение цистотомии, выделение кожно-мышечного несвободного лоскута, поворот кожно-мышечного лоскута кожной поверхностью вовнутрь полости мочевого пузыря, наложение лоскута на рану мочевого пузыря и сшивание краев раны мочевого пузыря с краями лоскута, отличающийся тем, что выделение несвободного кожно-мышечного лоскута осуществляют на передней поверхности живота несколько ниже и латеральнее пупка слева и справа, с использованием ранее выполненного доступа к мочевому пузырю, включая в состав одной части лоскута кожу, апоневроз и большую медиальную часть прямой мышцы живота, с нижней надчревной артерией и веной, а в состав другой части - только часть прямой мышцы живота с нижней надчревной артерией и веной, причем кожно-мышечная часть лоскута имеет прямоугольную форму, несвободный кожно-мышечный лоскут поворачивают кожной поверхностью вовнутрь полости мочевого пузыря, часть лоскута, включающую кожу, апоневроз, мышцу, накладывают на рану мочевого пузыря и сшивают с краями раны мочевого пузыря, через отдельный прокол в стенке мочевого пузыря в его полость устанавливают дренажную трубку, мочевой пузырь дополнительно дренируют предварительно установленным по уретре катетером Фоли, рану в надлобковой области ушивают с оставлением дренажа.

2. Способ частичной пластики мочевого пузыря по п. 1, отличающийся тем, что осуществляют забор несвободного кожно-мышечного лоскута размерами 12х5 см с размером его части, накладываемой на рану мочевого пузыря 10х5 см.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2