Способ лечения по ю.м. максимову несостоятельности нагноившихся швов стенки матки, осложненной метроэндометритом

 

Способ относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использован для лечения несостоятельности швов стенки матки после кесарева сечения, осложнившегося метроэндометритом. Предложено дренировать полость матки таким образом, что один из дренажей в полость матки устанавливают через цервикальный канал, второй дренаж устанавливают вдоль линии швов передней стенки матки, и третий дренаж устанавливают в позадиматочное пространство; через внутриматочный дренаж осуществляют постоянное аспирационно-промывное лечение полости матки с эвакуацией гнойного содержимого и местную антибактериальную терапию с экспозицией не менее 1,5-2 ч, через второй и третий дренажи осуществляют эвакуацию поступающего через швы из полости матки гнойного содержимого и дополнительно осуществляют подачу антибиотиков в систему кровоснабжения матки через сосудистый катетер, установленный в подвздошную или маточную артерии. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения несостоятельности швов стенки матки как после кесарева сечения, так и в результате какого-либо повреждения стенки матки, повлекшего хирургическое вмешательство на матке и осложнившегося метроэндометритом.

Кесарево сечение в настоящее время занимает видное место и является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Однако бывают случаи возникновения перитонита после проведенной операции вследствие ряда причин.

По данным проведенных специальных исследований проф. Побединского Н.М. (Сб. научн. трудов. М., 1991 г.) у 30% женщин, перенесших кесарево сечение, акушерский перитонит возник вследствие инфицирования брюшины после кесарева сечения, осложнившегося метроэндометритом, в связи с чем, источником перитонита явилось содержимое матки.

В 15% случае перитонит возник вследствие нарушения барьера функции кишечника в результате его длительного пареза у больных. У 55% перитонит возник из-за неполноценности послеоперационных швов на матке с последующим их расхождением.

При выраженном акушерском перитоните и далеко зашедшем заболевании почти всегда обнаруживается несостоятельность (неполноценность) швов на матке, с осложнившимся метроэндометритом, относящимся к тяжелым поражениям репродуктивной системы женщин. До настоящего времени абсолютное большинство таких больных подвергается радикальному оперативному лечению в объеме удаления пораженной матки (см. М.С. Герман и др. Лечение послеоперационных акушерских перитонитов. Кишинев, 1981, Сб. научных трудов).

По данным Д.Ф. Костюченок (Казанский мед. журнал, 1990, Комплексная терапия перитонита у гинекологических больных) всем больным акушерским перитонитом женщинам (120 человек) осуществляли надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При этом летальность составила около 4% от прогрессирующего перитонита.

Известен способ лечения перитонита в результате несостоятельности швов стенки матки и метроэндометрита, возникших после кесарева сечения, - это ампутация матки с проведением в послеоперационном периоде лечения с помощью дренирования брюшной стенки и традиционной медикаментозной терапии.

Недостатком этого способа лечения является не только то, что это травматичная и рискованная операция для больных, находящихся нередко в тяжелом состоянии, но это одновременно и калечащая операция для подавляющего большинства больных в возрастных границах 17-25 лет, приводящая к безвозвратной потере детородной функции и, нередко, к летальному исходу.

Наиболее близким к заявляемому способу является "Способ хирургического лечения несостоятельности швов на матке", описанный в патенте 2170061 от 10.07.2001.

Недостатком этого способа лечения является то, что на фоне тяжелого состояния больной весь объем предлагаемых в данном способе хирургических вмешательств приводит к очень высокой травматичности, а учитывая наличие зияющих сосудов из полости матки, при ее выскабливании (проведении кюретажа) это обстоятельство резко повышает опасность развития сепсиса в отдаленном периоде, даже в случае выздоровления больной приводит к облитерации и закрытию маточных труб.

Задачей настоящего изобретения являются значительное снижение травматичности и риска оперативного вмешательства за счет принципиально новой малоинвазивной хирургической тактики, достижение органосохраняющего эффекта с возможностью репродуктивной функции матки и дальнейшей детородной функции женщины, уменьшение числа осложнений и сокращение стационарного и амбулаторного сроков лечения.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения несостоятельности швов стенки матки, осложнившейся метроэндометритом, включающем дренирование полости матки и антибактериальную терапию, дренируют полость матки одним из дренажей, который устанавливают через цервикальный канал, второй дренаж устанавливают вдоль линии швов передней стенки матки, и третий дренаж устанавливают в позадиматочное пространство, причем, через внутриматочный дренаж осуществляют постоянное аспирационно-промывное лечение полости матки с эвакуацией гнойного содержимого и местную антибактериальную терапию с экспозицией не менее 1,5-2 ч, через второй и третий дренажи осуществляют эвакуацию поступающего через швы из полости матки гнойного содержимого, при этом, дополнительно, по показаниям, осуществляют подачу антибиотиков в систему кровоснабжения матки через сосудистый катетер, установленный в маточную или подвздошную артерии.

Наша цель - значительно снизить травматичность и риск оперативного вмешательства за счет принципиально новой малоинвазивной хирургической тактики, достижение органосохраняющего эффекта с возможностью репродуктивной функции матки и дальнейшей детородной функции женщины, уменьшение числа осложнений и сокращение стационарного и амбулаторного сроков лечения.

Для этого, в способе лечения несостоятельности швов стенки матки после кесарева сечения, осложнившегося метроэндометритом, включающем эвакуацию гнойного содержимого, мы устанавливали и фиксировали двухканальные дренажи ТММК по ходу швов передней стенки матки, в позадиматочное пространство и, через цервикальный канал, непосредственно в полость матки. Такой же трубкой дренировали ушитую операционную рану для профилактики ее нагноения. После завершения операции сразу же начинали проводить аспирационно-промывное лечение. Трубка ТММК, установленная вдоль линии несостоятельных швов стенки матки, служит для эвакуации возможного поступления между швами в свободную брюшную полость гнойного содержимого. Трубка ТММК, установленная в полости матки, постоянно эвакуирует оттуда гнойный экссудат. Кроме того, она позволяет многократно промывать полость матки антибактериальными препаратами и несколько раз в сутки (обычно 2-3 раза) осуществлять местную экспозицию антибиотиков в течение 1,5-2 ч. При этом, концентрация антибиотиков в эндо- и миометрии значительно превышает таковую при их парентеральном введении. А комбинированное - местное и парентеральное введение антибиотиков - вообще позволяет надежно купировать воспалительный процесс в эндо- и миометрии.

Трубка, установленная в позадиматочном пространстве, является страховочной и позволяет эвакуировать возможное попадание экссудата и промывного антибактериального раствора мимо первой /первых/ трубки, установленной вдоль линии швов.

При очень тяжелом состоянии больной или медленном развитии положительной динамики парентеральное введение антибиотиков можно дополнительно проводить через катетер, установленный по Сельдингеру в маточную артерию или в подвздошную, ближе к месту отхождения маточной.

При подозрении у больной несостоятельности швов стенки матки, производим нижнесрединную лапаротомию или поперечный доступ по Пфанненштилю. Главное в доступе - достаточная зона для обзора и хирургического вмешательства в нижней половине брюшной полости. При необходимости выполняем санацию этого отдела брюшной полости. Переднюю стенку матки выделяют, не доходя 1,5-2 см до ее ушитого после кесарева сечения разреза, так как его дополнительного ушивания не производят.

Через цервикальный канал в полость матки устанавливают дренаж, через который производят промывание полости матки с эвакуацией гнойного экссудата и местную антибактериальную терапию с экспозицией не менее 1,5-2 ч. Второй и третий дренажи устанавливают вдоль линии швов переденей стенки матки и в позадиматочное пространство соответственно. Через них осуществляют эвакуацию гнойного содержимого, поступающего через швы из матки. При необходимости второй и третий дренажи также можно использовать для местной подачи антибиотиков.

Кроме того, для достижения большей терапевтической эффективности дополнительно, по показаниям осуществляют подачу антибиотиков в систему кровоснабжения матки через внутрисосудистый катетер, который устанавливают в маточной артерии или у ее устья.

Клинический пример Больная С-ва Е.В., 26 лет, и.б. 1367-93г., доставлена в НИИ скорой помощи им. Склифосовского из род. дома в 22/1 - 93 г. в очень тяжелом состоянии с диагнозом "инфильтрат левой половины брюшной полости". 13/1-93 г. в связи с дискоординацией и слабостью родовой деятельности, острой асфиксией плода ей было произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен жизнеспособный доношенный мальчик. В послеоперационном периоде, практически с первых суток, отмечается гипертермия до 38^oС и более. Анализ крови уже на следующий день: лейкоциты - 13900, палочкоядерных - 12, лимфоцитов - 5, СОЭ - 53. В роддоме проводилась антибиотикотерапия, однако, температура и воспалительные изменения крови нарастали, прогрессировало ухудшение общего состояния, а за несколько дней до перевода в НИИ стала отмечаться болезненность при пальпации в левой мезогастральной области и, там же, нечетко пальпироваться образование (болезненное).

При обследовании в институте: пальпаторно определяется болезненный инфильтрат в левой мезогастральной области 15•10 см, объемное образование над лоном, верхний полюс которого находится на 3 см ниже пупка, а нижний уходит в полость малого таза (абсцесс? Увеличенная матка?). В крови - лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. При УЗИ - признаки воспалительного инфильтрата в левой мезогастральной области, при изотопном исследовании с мечеными лейкоцитами - зоны повышенного накопления РФП там же и в области малого таза.

29/1-93 г. в связи с признаками абсцедирования инфильтрата было произведено экстраабдоминальное вскрытие и дренирование абсцесса в левой мезогастральной области с эвакуацией 120 мл гноя. Матка замурована по периметру, петли кишечника и сальник представляют собой единый конгломерат, не дифференцируются. Ревизовать позадиматочное пространство не представляется возможным.

Несмотря на операцию, у больной сохранились высокие температура и интоксикация, появился озноб, боли в левой грудной клетке (рентгенологически - пневмония), умеренные боли в области правого подреберья, где стал определяться болезненный инфильтрат. Состояние оставалось крайне тяжелым. По-прежнему сохраняется образование чуть ниже пупочной линии до дна малого таза. Для уточнения его природы (абсцесс или матка?) повторно 4-го и 5-го /11 - 93 г. произведены УЗИ, рентгенологическое и компьютерное исследования, которые идентифицировали это образование как гигантский абсцесс. Консультация проф. С.М. Селицкой: расхождение швов на матке после кесарева сечения. Периметрит, эндометрит (панметрит). Множественные абсцессы брюшной полости, по-видимому, образовались в связи с расхождением швов на матке. Сепсис. Плевропневмония. Ввиду наличия источника гноя в матке, расхождения швов на матке, а также данных компьютерной топографии (гнойные включения в стенке миометрия - гнойный метроэндометрит) - показана операция - чревосечение срединным доступом, экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости и влагалища.

Осмотр анестезиолога - риск такой травматичной операции - 4 ст. От предложенной операции больная категорически отказалась, несмотря на предупреждение о возможных последствиях, вплоть до летального исхода.

В связи с этим, Ю.М. Максимовым 6/11-93 г. была произведена задняя кольпотомия, эвакуировано из позадиматочного абсцесса около 700 мл гноя и полость абсцесса дренирована двухпросветной трубкой ТММК - 24. В полость матки через цервикальный канал также введена двухпросветная трубка (дренаж) ТММК-18, через которую в послеоперационном периоде проводилось аспирационно-промывное лечение (АПЛ).

После дренирования этого абсцесса перестало пальпаторно определяться тазовое образование, далеко выступавшее над лоном. Введенный на следующие сутки после операции при рентгенологическом исследовании водорастворимый рентгеноконтрастный раствор через дренаж ТММК - 18, установленный в полости матки, при отключенных остальных дренажах, через несостоятельные швы на передней стенке матки сразу заполнил позадиматочное пространство в зоне дренированного абсцесса. Подключение позадиматочного дренажа к аспирационной системе освободило это пространство от контрастного раствора за 4-5 с. Таким образом, выявлена адекватная эвакуационная функция этого дренажа.

В послеоперационном периоде больной проводилось АПЛ и фракционное ручное промывание дренированных интраабдоминальных абсцессов и полости матки, трехкратное введение антибиотиков в полость последней с экспозицией 1,5-2 ч; общая антибактериальная, инфузионная и иммунная терапия, переливание эритромассы, реологических растворов. Тем не менее, интоксикация и гипертермия сохранялись практически на прежнем уровне, в связи с чем, данное состояние было расценено как септическое, обусловленное панэндометритом.

Для усиления эффективности антибактериальной терапии путем непосредственного воздействия на предполагаемый септический очаг ангиорентгенологами института была проведена катетеризация аорты по Сельдингеру с установкой катетера непосредственно над бифуркацией аорты. Налажено постоянное интраортальное капельное введение антибиотиков в течение 3 дней так же, без существенного эффекта.

И только в дальнейшем, в связи с диагностированными подпеченочным и левосторонним поддиафрагмальным абсцессами, больная была в очередной раз оперирована. Произведены вскрытие и дренирование этих, как оказалось, последних с эвакуацией соответственного 300 мл и 170 мл гнойного содержимого.

Только после этого стало четко отмечаться постепенное снижение температурной реакции и быстрое улучшение общего состояния. В среднем, на лечение каждого из абсцессов, до полной облитерации их полости, затрачивалось по 10-11 дней, и только для левостороннего поддиафрагмального абсцесса потребовался значительный срок (почти месяц) из-за наличия сообщения полости абсцесса через плевробронхиальный свищ с бронхиальным деревом левого легкого. Выздоровление. В 1995 г. - повторная беременность.

Таким образом, разработанная хирургическая тактика включает в себя дренирование фиксированной (одной или двумя) трубкой ТММК - 24 всей протяженности зоны несостоятельности швов стенки матки после кесарева сечения для исключения поступления гнойного содержимого из полости матки в свободную брюшную полость; - дренирование позадиматочного пространства или сформировавшегося здесь абсцесса, имеющее страховочный характер из-за возможного подтекания сюда гнойного содержимого, минуя дренаж в зоне несостоятельности швов; - дренирование полости матки трубкой ТММК - 18 или 24, наиболее соответствующей внутреннему диаметру цервикального канала для постоянной эвакуации оттуда гнойного содержимого, неоднократного ручного фракционного промывания полости матки и для 2-3-кратной местной антибиотикотерапии с экспозицией в 1,5-2 ч; - проведение аспирационно-промывного лечения через установленные двухпросветные дренажи; - в особо тяжелых или трудных в диагностическом плане случаях возможно дополнительное включение в комплексную терапию катетеризации маточных или подвздошных артерий для постоянной капельной интраортальной инфузии антибиотиков.

При сформировавшемся грубом рубце стенки матки возможна (не ранее 10-12 мес) пластическая операция.

Предлагаемый способ менее травматичен не только с медицинской и психологической точки зрения, так как позволяет сохранить матку, а следовательно, детородную функцию женщины, более эффективен для проведения антибиотикотерапии и может снизить летальность при наиболее тяжелом клиническом течении процесса.

Формула изобретения

1. Способ лечения несостоятельности нагноившихся швов стенки матки, осложнившейся метроэндометритом, включающий дренирование полости матки и антибактериальную терапию, отличающийся тем, что один из дренажей в полость матки устанавливают через цервикальный канал, второй дренаж устанавливают вдоль линии швов передней стенки матки и третий дренаж устанавливают в позадиматочное пространство, через внутриматочный дренаж осуществляют постоянное аспирационно-промывное лечение полости матки с эвакуацией гнойного содержимого и местную антибактериальную терапию с экспозицией не менее 1,5-2 ч, через второй и третий дренажи осуществляют эвакуацию поступающего через швы из полости матки гнойного содержимого.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют подачу антибиотиков в систему кровоснабжения матки через сосудистый катетер, установленный в подвздошную или маточную артерии.