Способ стереотаксической передней каллезотомии в лечении эпилепсии

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. До операции проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ). На сагиттальные МРТ наносят точки деструкции мозолистого тела. Измеряют расстояние между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро. Интраоперационно осуществляют вентрикулографию, измеряют расстояние между задней спайкой мозга и краем отверстия Монро. Рассчитывают коэффициент поправки к рентгеновскому излучению как отношение расстояния между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро по МРТ к аналогичному расстоянию на вентрикулограмме. Затем переносят точки деструкции с МРТ на вентрикулограмму с использованием коэффициента поправки, а их деструкцию осуществляют высокочастотной коагуляцией. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить осложнения. 4 ил.

Предлагаемый способ относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и предназначен для оперативного стереотаксического лечения первично генерализованной эпилепсии методом деструкции передней трети мозолистого тела.

Одним из видов хирургического лечения эпилепсии является операция каллозотомия. Она выполняется обычно открытым оперативным вмешательством через трепанационное отверстие (в среднем) 4 см - 4 см - 4 см или больше.

Операция используется, когда приступы берут начало из двух полушарий головного мозга. Каллозотомия - операция, при которой разъединяются два полушария головного мозга. Это - последнее средство, так как осложнения очень серьезны. Операцию часто делают в два этапа, чтобы свести к минимуму риск осложнений, но даже если между этапами проходит не менее трех месяцев, она может сопровождаться синдромом разъединения полушарий. Больные после открытой каллозотомии становятся апатичными, дезориентированными относительно правой и левой сторон, их движения, речь замедлены, появляются расстройства поведения и памяти. Выявляется снижение коэффициента интеллектуальности (Бейн Б.Н. Хирургическое лечение эпилепсии у больных с резидуальной детской гемиплегией //Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. - 1998. - С. 199. Bosch D.A. Stereotactic techniques in clinical neurosurgery. Bibliography: p. Includes index. 1. Stereoencephalotomy. I. Title (DNLM: 1. Neurosurgery - methods. 2. Stereotaxic Technics. WL 368 B742s). RD594.B67 1986. 617.85-222.60. Bosch D.A. Stereotactic techniques in clinical neurosurgery. Bibliography: p. Includes index. 1. Stereoencephalotomy. I. Title (DNLM: 1. Neurosurgery - methods. 2. Stereotaxic Technics. WL 368 B742s). RD594.B67 1986. 617.85-222.60), Livingston JH. Management of intractable epilepsy. Arch Dis Child 1991 Dec; 66(12):1454-6.

Цель стереотаксической операции - провести деструкцию передней трети мозолистого тела, разрушить пути эпилептической системы, чтобы сократить у больного эпилепсией количество повторяющихся припадков и избежать осложнений, которые возникают при полной каллозотомии (открытая операция рассечение мозолистого тела).

Наиболее сложным и ответственным этапом любой стереотаксической операции является определение точной локализации мозговых структур, подлежащих хирургическому воздействию (Абраков Л.В. Основы стереотаксической нейрохирургии. - Л. , 1975. Кандель Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. -М., 1981).

Для этой цели обычно используют внутримозговые ориентиры, определяемые на вентрикулограммах в прямой и боковой проекциях. Однако при проведении стереотаксической операции на мозолистом теле использование вентрикулографии (даже в сочетании с ангиографией) исключает возможность точно учитывать индивидуальные анатомические особенности строения мозолистого тела (форму, толщину и т.д.), т.к. при вышеуказанных методах данная структура не визуализируется. Задача становится вполне выполнимой, если при расчете "мишеней" деструкции мозолистого тела использовать данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Она включала два этапа. На первом этапе производилась разметка точек деструкции на МРТ, а на втором этапе (интраоперационно) на вентрикулограммах с учетом ранее выполненных расчетов на МРТ. Кроме того, во время операции выполнялась каротидная ангиография. МРТ головного мозга проводилась на аппарате PHILIPS Gyroscan T5 по стандартной методике (T1W в сагиттальной проекции и T2W в аксиальной проекции). Первый этап расчета "мишеней" производился по изображениям в сагиттальной плоскости. На срезе по средней линии в сагиттальной плоскости хорошо визуализируются срединные структуры головного мозга - мозолистое тело, третий желудочек, отверстие Монро, задняя спайка мозга. На экране МР-томографа измерялось расстояние между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро (фиг. 1).

Затем выбирались необходимые точки деструкции в передней трети МТ (фиг. 1, точки С1, С2, С3, С4, С5). Общее количество их обычно не превышало пяти. Определялись расстояние от верхнего края отверстия Монро (В) до каждой намечаемой точки деструкции и углы между отрезком АВ и отрезками ВС1, ВС2, ВС3, ВС4, ВС5. Интраоперационно осуществлялся второй этап разметки. Голова пациента фиксировалась в раме стереотаксического аппарата (Riechert - Mundinger System производство Leibinger, F.L.Fischer, Германия). Через фрезевое отверстие ⊘ 10 мм проводилась вентрикулография. На вентрикулограммах визуализировались задняя спайка мозга и верхний край отверстия Монро. Измерялась длина отрезка, соединяющего данные структуры (фиг.2).

Однако, учитывая проекционную погрешность при рентгенографии, данное расстояние не совпадало с результатами измерения на МРТ. В отличие от вентрикулограмм, это расстояние на МРТ равно истинному. Чтобы сопоставить эти результаты, вычислялся коэффициент k, равный отношению длины отрезка между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро по МРТ к аналогичному расстоянию на вентрикулограмме. Затем на ветрикулограмме из точки В (верхний край отверстия Монро) в направлении передней трети мозолистого тела проводились линии. Образованные ими углы с отрезком АВ соответствовали таковым на МРТ. С помощью коэффициента k вычисляли расстояние от верхнего края отверстия Монро до каждой мишени (фиг.2, точки С1, С2, С3, С4, С5). После разметки анализировались интраоперационные ангиограммы пациента для исключения критической близости к крупным сосудам головного мозга. Деструкция проводилась высокочастотной коагуляцией аппаратом (Neuro N50, производство Leibinger, F. L.Fischer, Германия).

Всем больным после операции передней стереотаксической каллезотомии в сроки от 1 суток до 12 месяцев проводилась контрольная МРТ для визуализации очагов деструкции. Как показал их анализ, во всех случаях было обеспечено точное попадание в заданные "мишени" (фиг.4).

Предлагаемая методика расчета "мишеней" деструкций передней трети мозолистого тела была применена в 47 оперативных вмешательствах, выполненных у пациентов по поводу инкурабельной эпилепсии. Катамнез от 3 до 9 лет. Оценка результатов проводилась по клинической картине заболевания и по нейропсихологическому обследованию.

Метод оценки хирургического лечения. Что мы отметили: 1. У всех больных припадки сохранились, но стали реже на 57%.

2. Не наблюдали осложнении в виде разобщения полушарий.

3. Отмечается тенденция к ослаблению, прежде всего пароксизмальной симптоматики уже в ранние сроки после операции. Редуцируется структура пароксизмального синдрома: исчезает аура, сокращается длительность и сила тонических и клонических судорог. Уменьшается и продолжительность приступов, постприпадочные изменения сознания (оглушение). Видоизменяется и постприпадочный период: проходят головные боли, легче переносятся явления дискомфорта, выявлено сокращение и ослабление астенических и вегетативных проявлений после больших судорожных припадков. У ряда больных проходят постприпадочные дистимии и дисфории. Упрощается структура сложных пароксизмов с психомоторными компонентами. Заметно сокращается частота приступов всех видов. Однако имеющиеся психические девиации: дистимии (дисфории) и невротические расстройства (депрессия, ипохондрия, сверхцепкие мысли) как реакция на диагноз эпилепсии остаются. Положительная динамика электроэнцефалографических показателей наблюдается через 15-30 дней после операции.

Методика расчета мишеней для стереотаксической операции передней каллезотомии проводилась с использованием МРТ головного мозга с последующим переносом полученных данных на вентрикулограммы. Это позволяет учитывать индивидуальные особенности строения мозолистого тела и обеспечить точное попадание в заданную структуру для последующей деструкции передней трети мозолистого тела.

Формула изобретения

Способ стереотаксической передней каллезотомии в лечении эпилепсии, включающий проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и последующую деструкцию, отличающийся тем, что на сагиттальные МРТ до операции наносят точки деструкции мозолистого тела, измеряют расстояние между задней спайкой мозга и верхнем краем отверстия Монро; интраоперационно осуществляют вентрикулографию, измеряют расстояние между задней спайкой мозга и краем отверстия Монро, рассчитывают коэффициент поправки к рентгеновскому излучению, как отношение расстояния между задней спайкой мозга и верхним краем отверстия Монро по МРТ к аналогичному расстоянию на вентрикулограмме, затем переносят точки мишени с МРТ на вентрикулограмму с использованием коэффициента поправки, а их деструкцию проводят высокочастотной коагуляцией.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4