Способ малоинвазивной венэктомии варикозно расширенных вен

 

Изобретение относится к хирургии вен. Производят косо-вертикальный разрез в паху. Выделяют ствол большой подкожной вены в области овальной ямки и накладывают лигатуру на большую подкожную вену. Пересекают большую подкожную вену в месте впадения в бедренную вену. Через косо-вертикальный разрез вводят устройство для малоинвазивного удаления варикозно расширенных вен, имеющее рабочий элемент в форме незамкнутого кольца. Вдевают основной ствол большой подкожной вены через прорезь в кольцо указанного устройства и продвигают его вдоль вены в подкожно-жировой клетчатке. Проводят коагуляцию и пересечение всех притоков и добавочных ветвей вдоль всей большой подкожной вены под визуальным контролем через окуляр устройства. Коагулируют исток большой подкожной вены на стопе. Затем, начиная с проксимальной добавочной ветви, производят последовательное пересечение ветвей у истоков. Пересекают основной ствол большой подкожной вены у места его истока на стопе. После этого удаляют устройство и всю большую подкожную вену с добавочными ветвями через косо-вертикальный разрез в паху. Способ позволяет повысить косметический эффект и снизить число рецидивов варикозной болезни. 6 ил.

Изобретение относиться к медицине, а именно к хирургии.

Среди заболеваний сосудов нижних конечностей варикозная болезнь занимает первое место (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Савельев В.С.,1999). Заболевания вен широко распространены среди населения, часто являясь причиной нетрудоспособности, а иногда и инвалидности. По данным H.Dodd, F.B.Cockett варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей встречается у каждой пятой женщины. В России варикозной болезнью страдает примерно половина населения, особенно после 30 лет жизни. В стационарах больные с варикозным расширением вен составляют 2-3,3% от общего числа хирургических больных. А рецидивы варикозной болезни после оперативного лечения достигают 75% в обшехирургических стационарах и 9,6% в специализированных отделениях (Разумейко А.В. , 1997).

Современная медицина предлагает широкий спектр методов лечения: от местной косервативной терапии до хирургического.

Главный недостаток склерозирующей терапии - малая ее эффективность при диаметре вены более 12-15 мм, и при дегенерации стенки вены, что приводит к исчезновению способности у вен спадаться. Плохой контакт склерозанта со стенками вены вызывает слабую воспалительную реакцию эндотелия, недостаточную пролиферативную активность соединительной ткани и, как следствие, быстрый рецидив заболевания, сводящий на нет все усилия врача, и обесценивающий в глазах пациента методику лечения. Самым частым косметическим недостатком комбинированной флебосклерозирующей терапии является гиперпигментация кожи, обусловленная пропотеванием склерозанта через стенку вены. По данным мировой литературы стойкая гиперпигментация кожи может сохранятся у 25% пролеченных пациентов.

Известен способ, когда при помощи эндоскопа, вводимого в просвет вены, под визуальным контролем осуществляется склерозирование или коагуляция несостоятельных венозных притоков (Богачев В.Ю., "Эндоскопическая техника во флебологии. ", журнал "Трудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1994 г., 4, стр. 67-71). Но это дорогостоящий метод, для которого свойственны все недостатки склеротерапии, а именно возможный рецидив заболевания ввиду плохого контакта склерозанта с венозной стенкой и стойкое вмешательство, которое необходимо, когда лекарства, ношение эластичных чулок уже не в силах помочь. Современные социальные условия и желание людей максимально сохранить трудоспособность с наименьшими материальными затратами побуждает к поиску наиболее экономичных, но не менее эффективных методов лечения, чем традиционные хирургические вмешательства. Медицинское и техническое усовершенствование хирургии вен влечет за собой повышение требований, предъявляемых к функционально-косметическому результату операции на варикозно расширенных венах. Высокая частота рецидивов после первично успешной операции и частое образование неподдающейся лечению язвы голени вызвали потребность в специальных операционных методах хирургии вен.

Основой лечения ВРВ является "склеротерапия" как метод лечения на основе быстрого, необратимого повреждения химическим веществом всех слоев венозной стенки с развитием тромбоза и последующей постоянной и устойчивой соединительно-тканной облитерацией вены (Беляев М.В., Амбулаторное лечение варикозной болезни, Новосибирск 2000 г., стр. 12). Флебосклерозирование комбинируют с подкожным временным, либо постоянным прошиванием вены, с эндоскопическим наложением клипс на несостоятельные перфорантные вены бедра и голени.

Гиперпигментация, а также данный метод могут применяться только у пациентов с магистральным типом строения большой подкожной вены (БПВ), при условии, что диаметр БПВ позволяет вводить в нее эндоскоп, что конечно ограничивает область применения этого метода.

Известен способ эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, когда при помощи специального инструментария, вводимого в проекции патологически измененных вен под контролем жесткого эндоскопа осуществляется выделение и пересечение перфорантных вен на небольшом участке, доступном из единичного кожного разреза (приблизительно протяженностью - 20 см). Кожные разрезы выполняют в проекции патологически измененных вен, так как изменений несколько, то и разрезы делаются по их количеству. Вена не удаляется. Этот инструментарий включает в себя: оптику прямого видения с рабочим стержнем, тонкие и широкие разъемные биполярные щипцы по Манхесу, разъемные ножницы по Манхесу, инструменты для щадящей подготовки сосудов по доктору Фишеру (ручной инструмент с оливой, с шипом, с тупоконечным шпателем и крючком). /"Varikosis und chronische Venenmsuffizienz in der Praxis", Sigva - ris, 2. Auflage 1994, by Ganzoni & Cie AG, St. Gallen/Switzerlend, s. 22-23/.

Недостаток этого способа в высокой травматичности воздействия на подкожные структуры, а также в большом количестве кожных разрезов, значительно снижающих косметический эффект. Этот метод может применятся при несостоятельности единичных перфорантнтных вен, при условии состоятельности клапанного аппарата БПВ, и имеет узкую область применения.

Наиболее близким к заявляемому является общепризнанно хирургическое лечение ВРВ по способу Троянова-Тренделенбурга-Бебкока, когда в проекции устья большой подкожной вены в паху делается косо-вертикальный разрез кожи длиной 3-4 см, выделяется ствол БПВ в области овальной ямки, накладывается лигатура на БПВ в месте ее впадения в бедренную вену, сама БПВ отсекается и берется на турникет, а овальная ямка ушивается, затем через один или несколько разрезов в просвет варикозно расширенной вены вводится зонд-венэкстрактор, при помощи которого на доступное расстояние производится выделение и лигирование ствола БПВ, а также лигирование ее притоков, удаление вены из подкожной клетчатки. Из отдельных доступов производится перевязка недостаточных перфорантных вен (Шалимов А. А. , Сухарев И. И., "Хирургия вен ". Киев, "Здоров'я", 1984, стр. 177-179).

Зонд - венэкстрактор заводиться вслепую, и часто вместо основного ствола попадает в добавочную ветвь большой подкожной вены (БПВ). Мелкие притоки БПВ обрываются, остаются нелигированными несостоятельные и перфорантные вены, а также остаются не удаленными дистальные сегменты БПВ на голени. Все эти недостатки и являются причиной рецидивов заболевания. Применение зонда требует дополнительных разрезов кожи, что сказывается на косметическом эффекте операции. Удаление вен при помощи зонда возможно при магистральном строении вены, и затруднено при наличии ее выраженного расширения, что ограничивает применение данного метода.

ЗАДАЧА ИЗОБРЕТЕНИЯ Повышение эффективности оперативного лечения ВРВ и снижение количества рецидивов, повышение косметического эффекта операции, возможность оперативного малоинвазивного лечения ВРВ при диаметре расширенных вен от 10 и более милиметров.

Поставленная задача достигается тем, что через косо-вертикальный разрез вводят устройство для венэктомии и проводят его снаружи вдоль вены в подкожно-жировой клетчатке, под его визуальным контролем проводят коагуляцию и пересечение всех притоков вдоль всей БПВ и ее добавочных ветвей у места их впадения, причем добавочные ветви выделяют до места их истока и там коагулируют, но не пересекают пока полностью не будут выделен и освобожден от притоков основной ствол БПВ, и лишь затем, начиная с проксимальной добавочной ветви, производят их пересечение у истоков, в последнюю очередь пересекается основной ствол БПВ у места его истока на стопе, устройство и вся БПВ с добавочными ветвями удаляются через одну кожную рану.

НОВИЗНА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Выделение и удаление варикозно расширенной вены производится при помощи устройства, продвигаемого снаружи вдоль вены в подкожно-жировой клетчатке на всем ее протяжении.

2. Осуществляют коагуляцию и пересечение всех притоков в местах их впадения вдоль всей БПВ и ее добавочных ветвей.

3. Добавочные ветви БПВ выделяют до места их истока и там коагулируют, но не пересекают. Коагулируют исток БПВ на стопе.

4. Начиная с проксимальной добавочной ветви, производят последовательное пересечение всех ветвей у истоков, затем пересекают основной ствол БПВ у места истока на стопе.

5. Устройство и всю выделенную БПВ с добавочными ветвями удаляют через косо-вертикальный разрез.

Изобретение пояснено чертежами, где изображены этапы операции по удалению варикозно расширеных вен: на фиг.1, 2, 3 показано выделение, прохождение и пересечение притоков БПВ; на фиг.4, 5 показано выделение и обхождение добавочных ветвей БПВ. На фиг.6 изображено разработанное нами устройство для малоинвазивного удаления ВРВ (подана заявка 2001105462/005533 с приоритетом от 6.02.01). Электроразъем устройства соеденен с выходом общехирургического аппарата ЭХВЧ (Olympus OES PSD), настроенным на 5 единиц шкалы в смешанном режиме. А само устройство подсоединено к стандартному осветителю (Olympus CLE-10), устройство имеет рабочий элемент в форме незамкнутого кольца и монополярный электрод в виде щипцов.

ОБОСНОВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Используемое устройство имеет рабочий орган в форме незамкнутого кольца, позволяющий ввести его подкожно и продвигать вдоль всей вены, выделяя ее из подкожно-жировой клетчатки. Оно позволяет визуально контролировать процесс. Проводить пересечение притоков, размер которых достигает 5 мм у места их впадения и их коагуляцию. Конструкция рабочего органа позволяет пропустить устья добавочных ветвей, размер которых более 5 мм, и пройти вдоль них, выделяя их и отсекая притоки, менее 5 мм от места впадения добавочных ветвей в БПВ до их истока. Затем устройство возвращается к месту впадения добавочной ветви в БПВ и вновь движется вдоль БПВ до следующей ветви, которая обрабатывается аналогично первой ветви, и так до истока БПВ на стопе.

2. Коагуляция и пересечение всех притоков размером до 5 мм осуществляется вдоль всей БПВ и вдоль всех ее добавочных ветвей, имеющих размер более 5 мм, это делается для того, чтобы предотвратить поступление крови в БПВ и выделить ствол БПВ вместе с добавочными ветвями.

3. Добавочные ветви БПВ коагулируют у истоков, но не пересекают для того, чтобы предотвратить поступление крови в БПВ и вернуть устройство на основной ствол БПВ.

4. Коагулируют исток БПВ на стопе, но не пересекают, так как по стволу БПВ устройство возвращается на добавочные ветви.

5. Начинают пересечение истоков добавочных ветвей, двигаясь от проксимальной ветви для того, чтобы отсеченные ветви не мешали дальнейшему продвижению устройства.

6. Пересекают основной ствол БПВ у места его истока на стопе, это делается в последнюю очередь, так как сам ствол служит для проведения по нему устройства на всех этапах операции.

7. Удаляют венозный ствол через один разрез на бедре, потому что ствол и вены отделены от подкожно-жировой клетчатки на всем протяжении за счет неоднократного прохождения вдоль них рабочего органа, притоки коагулированы и отсечены у мест впадения, добавочные ветви коагулированы и пересечены у истоков, основная БПВ коагулирована и отсечена у истока на стопе. Все это позволяет очень чисто и легко удалить вену из одного единственного разреза на стопе, предотвращая обрывы и оставление фрагментов БПВ в подкожно-жировой клетчатке, а также снизить интраоперационную кровопотерю. Предлагаемый способ позволяет значительно повысить эффективность операции удаления варикозно расширенных вен за счет полного выделения и удаления БПВ со всеми ее добавочными ветвями, что достигается препаровкой системы БПВ под четким визуальным контролем при прохождении кольца рабочего элемента устройства вдоль удаляемой вены в подкожно-жировой клетчатке, которое тупо разделяет окружающие ткани, а также за счет разобщения систем поверхностных и глубоких вен при помощи электрокоагуляции, что является основой профилактики рецидивов.

ОПИСАНИЕ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ В проекции устья большой подкожной вены в паху делается косо-вертикальный разрез кожи длиной 3-4 см. Далее производится подготовка места для введения инструмента. Выделяется ствол БПВ в области овальной ямки, накладывается лигатура на БПВ в месте ее впадения в бедренную вену, сама БПВ отсекается и берется на турникет, а овальная ямка ушивается: через косо-вертикальный разрез пальцем выделяется ствол БПВ с лигированием и пересечением всех притоков, которые досягаемы из кожного доступа. Затем в рану вводится дистальная часть устройства - 2, а в кольцо рабочей части - 5 через прорезь вдевается основной ствол БПВ (фиг.1). В местах, где устройство соприкасается с краями кожи, оно изолируется от нее марлевыми салфетками, смазанными инертной мазью, для создания герметизма и исключения травматизации краев раны при продвижении аппарата. Края раны, также для создания герметизма прошиваются отдельными швами, узлы завязываются на бантик. Конечности придается возвышенное положение под углом в 30 градусов для того, чтобы кровь стекала к месту введения аппарата и не мешала осмотру операционного поля. Дальнейшее продвижение аппарата осуществляется поступательно с помощью рук под визуальным контролем через окуляр устройства, чем достигается выделение основного ствола БПВ из окружающих тканей. При появлении в поле зрения притоков БПВ с помощью винтов - 10 и ротации аппарата по оси эта вена устанавливается против инструментального канала и захватывается инструментом - 6 (фиг.2), на который в этот момент подается ток смешанного режима 5 единиц шкалы аппарата ЭХВЧ (Olympus OES PSD), что обеспечивает эффективную коагуляцию с одновременным пересечением вены (фиг.3, сила тока была подобрана эмпирически). При появлении в поле зрения добавочных ветвей БПВ (диаметр их более 7 мм) кольцо - 5 устанавливается в месте их отхождения так, чтобы прорезь находилась со стороны, противоположенной месту отхождения ветви (фиг.4). Затем аппарату придается поступательное движение, благодаря которому в кольце остается лишь добавочная ветвь (фиг.5), а далее процесс, изложенный выше, повторяется до появления в поле зрения места истока данной ветви, где ветвь коагулируется, но не пересекается. Аппарат выводится на основной ствол БПВ, где вновь проводится пересечение притоков до места истока БПВ на голени. В этом месте производится коагуляции истока БПВ на протяжении 10 мм. Затем аппарат возвращается к местам истока добавочных ветвей БПВ и, начиная с проксимального, производится их пересечение в режиме "резания". В последнюю очередь пересекается основной ствол БПВ у места его истока на стопе. Продвижению аппарата можно помогать, направляя его дистальную часть рукой, непосредственно через кожу. Когда вся БПВ выделена и пересечена, она вместе с аппаратом удаляется через кожную рану, одновременно производится бинтование нижней конечности, начиная от стопы. Швы на коже распускаются и удаляются марлевые салфетки вместе со сгустками крови. Производится туалет раны 1%-ным раствором перекиси водорода. Стягиваются швы на коже. Накладывается стерильная салфетка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больная С., 48 лет, служащая, страдает варикозной болезнью в течение 10 лет. Из анамнеза: в 1997 году проводилось склерозирование БПВ правой нижней конечности, через 11 месяцев после этого у больной вновь появились прежние жалобы. В феврале 2001 года была прооперирована при помощи устройства для малоинвазивной венэктомии под общим обезболиванием. Продолжительность операции составила 1 час 15 минут. БПВ у пациентки была представлена основным стволом диаметром около 11 мм, и двумя добавочными ветвями длиной 12 и 7 см, по ходу основного ствола было коагулировано и пересечено 31 притоков, на добавочных ветвях 4 и 2. Через косо-вертикальный разрез в паху был выделен ствол БПВ в области овальной ямки, затем были выделены, лигированы и пересечены 5 притоков БПВ, досягаемых из кожного разреза, на основной ствол БПВ в месте его впадения в бедреную вену наложена лигатура, ствол БПВ взят на турникет и отсечен. Через разрез подкожно ввели устройство для венэктомии и далее операцию проводили при помощи этого устройства под его визуальным контролем через окуляр: при поступательном движении устройства кольцо его рабочей части отделяло ствол БПВ от окружающих тканей, при этом было коагулировано и пересечено 3 притока, когда устройство было заведено на расстояние 20 см, появилась первая добавочная ветвь, устройство перевели на саму ветвь, при продвижении устройства по добавочной ветви коагулировали 4 притока, на отметке 32 см ветвь коагулировали для предотвращения поступления крови в БПВ, но не пересекли для того, чтобы устройство можно было вернуть на основной ствол БПВ. До появления в поле зрения второй добавочной ветви коагулировали 2 притока. Вторая добавочная ветвь выделена на протяжении 7 см, коагулирована, но не пересечена, устройство возвращено на основной ствол БПВ. По прохождении устройства по основному стволу БПВ коагулировано и пересечено еще 16 притоков. Основной ствол БПВ в месте истока на стопе коагулирован, затем устройство возвратили к месту истока проксимальной добавочной ветви и произвели ее пересечение, устройство перевели на основной ствол, по нему вышли к истоку второй добавочной ветви, которую в этом месте пересекли. В последнюю очередь пересекли основной ствол БПВ у места его истока на стопе, устройство и вся БПВ с добавочными ветвями удалены через кожную рану. Из раневого канала удалены кровяные сгустки. Края раны сведены кожными швами. Ассептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационные швы сняты на 7-е сутки, на 8-е сутки больная выписана из стационара и в течение двух месяцев носила эластический бинт. Осмотрена через 3 месяца после операции: каких-либо жалоб пациентка не отмечает, рецидива варикозной болезни не отмечено.

Нашим методом было прооперировано 5 пациентов с различной степенью ВРВ, максимальный срок диспансерного наблюдения составил 6 месяцев, рецидивов заболевания не отмечено ни у кого.

Таким образом, предлагаемый способ венэктомии при помощи инструмента для малоинвазивной венэктомии позволяет щадяще и радикально лечить ВРВ у пациентов не поддающихся склеротерапии, а также с рецидивами после нее, и всех пациентов, которым показано оперативное лечение. Нам также видится возможным применение этого метода венэкстракции у тучных пациентов, когда затруднена диссекция глубоких перфорантных вен, и пациентов с аллергией на склерозирующее вещество, когда не может быть проведена склеротерапия. Количество рецидивов после предложенного способа операции значительно снижается, так как целиком удаляется вся БПВ вместе с ее крупными ветвями, а перфорантные вены коагулируются и пересекаются. Косметический эффект способа максимален за счет единственного разреза в паху.

Формула изобретения

Способ малоинвазивной венэктомии варикозно расширенных вен, включающий косо-вертикальный разрез в паху, выделение ствола большой подкожной вены в области овальной ямки и лигирование ее притоков, наложение лигатуры на большую подкожную вену, пересечение ее в месте впадения в бедренную вену и у истока, отличающийся тем, что через указанный косо-вертикальный разрез вводят устройство для малоинвазивного удаления варикозно расширенных вен, имеющее рабочий элемент в форме незамкнутого кольца, вдевают основной ствол большой подкожной вены через прорезь в кольцо указанного устройства, продвигают его вдоль вены в подкожно-жировой клетчатке, проводят коагуляцию и пересечение всех притоков и добавочных ветвей вдоль всей большой подкожной вены под визуальным контролем через окуляр устройства, причем добавочные ветви выделяют до места их истока и там коагулируют не пересекая, коагулируют исток большой подкожной вены на стопе, затем, начиная с проксимальной добавочной ветви, производят последовательное пересечение ветвей у истоков, пересекают основной ствол большой подкожной вены у места его истока на стопе, после чего удаляют устройство и всю большую подкожную вену с добавочными ветвями через указанный косо-вертикальный разрез.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6