Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. Способ позволяет создать эффективный способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда на раннем этапе и как следствие сокращение сроков лечения больного с данной патологией. Проводят комплексное биохимическое исследование показателей крови, включающее определение активности холинэстеразы в сыворотке крови в первые сутки. И при снижении активности сывороточной холинэстеразы менее 5100 ЕД/л прогнозируют благоприятное течение острого инфаркта миокарда, при повышении активности сывороточной холинэстеразы более 5100 ЕД/л прогнозируют благоприятное течение постинфарктного периода, без риска развития осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Многие вопросы развития, течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) до настоящего времени остаются недостаточно изученным (Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. Медицинское информационное агентство. М., 1998 г., 396 с.).

Длительная потеря трудоспособности, риск развития сердечной недостаточности, нарушений ритма, кардиогенного шока и возможности летального исхода ставит эту болезнь в ряд социально значимых заболеваний. Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при остром инфаркте миокарда остается высокой, составляя 35% вследствие развития сердечной недостаточности, нарушений ритма, кардиогенного шока в подостром периоде (Е.И. Чазов. Болезни сердца и сосудов под ред., т.2. М.: Медицина, 1992, с.69-77; Кардиология в таблицах и схемах под ред. М. Фрид и С. Грайнс. М.: Практика, 1996, с.109-111; Шевченко Н.М., Гроссу А.А., М. Никомед. Нарушения ритма сердца. 1992 г. , 144 с.).

Критериями острого периода инфаркта миокарда являются повышение уровня ферментов - креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), трансаминаз, и в большей степени аспартатаминотрансфераза (АсАТ), которые не могут быть использованы для прогнозирования течения инфаркта миокарда. На современном этапе нет четких биохимических критериев прогноза течения инфаркта миокарда. Актуальность изучения ОИМ высока в связи с отсутствием эффективных биохимических критериев прогноза течения острого инфаркта миокарда и высокой вероятностью развития сердечной недостаточности, нарушений ритма, кардиогенного шока (Клиническая кардиология под ред. Р.К. Шланга, Р.В. Александера. Санкт-Петербург Невский диалект, 2000 г., 557с.).

Известен способ прогнозирования течения постинфарктного периода путем исследования крови больного с помощью тромбоэластографии, коэффициента коагуляции, и при его величине больше 2,8 прогнозируют осложненное течение постинфарктного периода, а при меньше 2,7 - благоприятное течение (Терентьева В. П., Микошинович З.И., Чепурненко С.А., Шлык С.В., Голубенкова Н.И. Способ прогнозирования течения постинфарктного периода. Патент РФ 2115126, М. кл. 6 G 01 N 33/86, БИ 19, 1998, 19, с.367).

Недостатками способа является, что в качестве исследуемого показателя используется коэффициент коагуляции с помощью тромбоэластографа и неблагоприятное течение заболевания прогнозируется при снижении показателя на незначительную величину. Кроме того, при записи тромбоэластографии могут наблюдаться артефакты, обусловленные фотоэлектрическим эффектом, обрывом связей сгустка со стенкой кюветы, что отрицательно сказывается на параметрах тромбоэластограммы. Артефакты могут возникать и при нарушении взятия крови (длительное взятие крови, позднее заполнение кюветы, нарушение соотношений между объемом антикоагулянта и крови и др.) (В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е. Д. Гольдберг. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980, с.226-229).

Известен способ прогнозирования ОИМ путем изучения функционального состояния полиморфноядерных лейкоцитов крови путем исследования рецепторного аппарата нейтрофилов иммунофлюоресцентным методом, при котором определяется интенсивность свечения "кепов", мембран клеток в динамике (1, 7, 14, 21 сутки), сопоставляют их с показателями здоровых лиц (0,015-0,020 усл.ед.) и при увеличении свечения "кепов" к 21 дню заболевания больше 0,009 УЕ и приближении к показателям здоровых лиц прогнозируется благоприятное течение ОИМ. При отсутствии изменения свечения относительно первого дня - ухудшение течения заболевания и возможность развития рецидива (Чалык Н.Е. Способ прогнозирования острого инфаркта миокарда. Патент РФ 2105981, М. кл. 6 G 01 N 33/52, БИ 6, 1998, с.279).

Недостатками способа является то, что в качестве исследуемого показателя используется дорогостоящее оборудование и неблагоприятное течение заболевания прогнозируется на 21 сутки от начала заболевания.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению является способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда, включающий исследование биохимических показателей крови больного, используя протромбиновый индекс (ПТИ), в динамике с 3 на 4 сутки от начала заболевания с последующим прогнозированием неблагоприятного течения заболевания. (Дымочкин В.Н., Чумаков В. И. , Куц М.Ю., Солдатов А.А. Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда. Патент РФ 2121691, М. кл. 6 G 01 N 33/86, БИ 31,1998, с. 323).

Основной недостаток данного способа в том, что в качестве исследуемого показателя используется ПТИ и неблагоприятное течение заболевания прогнозируется при снижении ПТИ с 3 на 4 сутки от начала заболевания. При этом исследуемый показатель является недостаточно достоверным, так как ОИМ требует еще на догоспитальном этапе использования тромболитиков и антикоагулянтов, что в свою очередь изменяет истинный показатель ПТИ и в большей степени показывает эффективность гепаринотерапии. Это в значительной степени ограничивает его использование.

Задача предлагаемого способа заключается в создании эффективного способа прогнозирования течения заболевания на раннем этапе, и как следствие, прогнозирование развития осложнений, сокращение сроков пребывания больного с данной патологией в стационаре.

Поставленная задача достигается тем, что на раннем этапе в первые сутки ОИМ, осуществляют исследование уровня активности холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови. И при снижении активности сывороточной ХЭ менее 5100 ЕД/л прогнозируется неблагоприятное течение острого инфаркта миокарда, повышенный риск развития осложнений. При нормальном уровне активности сывороточной ХЭ - более 5100 ЕД/л прогнозируется благоприятное течение острого инфаркта миокарда, без риска развития осложнений.

Новизна способа.

Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда осуществляется: 1. Путем определения активности холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови.

2. В первые сутки развития острого инфаркта миокарда.

3. При снижении активности сывороточной ХЭ менее 5100 ЕД/л прогнозируется неблагоприятное течение острого инфаркта миокарда.

4. При повышении активности сывороточной ХЭ более 5100 ЕД/л прогнозируется благоприятное течение острого инфаркта миокарда.

Холинэстераза (ацетилхолин-ацилгидролаза; К.Ф.3.1.1.8.) обладает достаточно широкой субстратной специфичностью. Наиболее специфичным субстратом для ХЭ является бутирилхолин, однако ввиду отсутствия строгой субстратной специфичности ХЭ гидролизует и другие эфиры холина: ацетилхолин, сукцинилхолин, бензоилхолин и др. ХЭ в основном содержится в печени, поджелудочной железе и сыворотке. Возможно, что постоянное присутствие чрезвычайно активной ХЭ в плазме крови является защитным приспособлением и предотвращает распространение по тканям ацетилхолина при его попадании в кровяное русло. Механизм понижения активности ХЭ в сыворотке крови больных ОИМ пока не ясен. ХЭ, поступившая из печени в кровяное русло, сохраняет свою активность в сыворотке в течение 24 дней. Следовательно, понижение синтеза этого фермента в печени, равно как и задержка его поступления из печени в ток крови не могут явиться причинами снижения активности ХЭ в сыворотке крови при ОИМ. Известно также, что синтез ХЭ в мышце сердца не происходит. Есть предположение о возможности образования в некротизированном участке миокарда продуктов тканевого распада обладающих выраженным антихолинэстеразным действием. Образование этих продуктов возможно и является причиной снижения ХЭ в сыворотке крови при ОИМ (Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В., Биохимические исследования в клинике. Элиста, АЛЛ Джангар, 1999 г., с.28-30).

Сущность способа заключается в следующем: больным при наличие симптомов ОИМ, ЭКГ признаков (изменение комплекса QRS, смещение сегмента ST от изолинии, а также изменение зубца Т) и отсутствие возможной патологии печени проводится исследование уровня активности холинэстеразы в первые сутки. Осуществляют это следующим образом: определяется активность ХЭ на анализаторе FP-901M наборами фирмы "Biocon" (Германия) с использованием в качестве субстрата бутирилтиохолина в 10 мкл сыворотки, получаемой путем центрифугирования венозной крови больного. Комплексное биохимическое исследование показателей сыворотки крови, включающее определение ХЭ, способствует прогнозированию течения заболевания в подостром периоде. И при снижении активности сывороточной ХЭ прогнозируется неблагоприятное течение острого инфаркта миокарда. При повышении активности сывороточной ХЭ прогнозируется благоприятное течение острого инфаркта миокарда.

Примеры.

1. Больной К., 39 лет (история болезни 1891/460), поступил в кардиологическое отделение муниципальной клинической больницы 2, г. Новокузнецка с диагнозом: ИБС. Первичный крупноочаговый переднебоковой инфаркт миокарда. НК 1.

Диагноз ОИМ устанавливали на основании общеклинических данных. При поступлении состояние больного расценивалось как тяжелое, обусловлено интенсивным болевым синдромом с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, длительностью до 2-3 часов, боли купированы наркотическими анальгетиками.

По ЭКГ - подъем сегмента ST в V 3-6, патологический Q - признаки повреждения в переднеперегородочной, боковой стенке левого желудочка.

Лабораторно: в анализе крови - лейкоцитоз до 12,6•10⁹ с палочкоядерным сдвигом до 15, сегментоядерные нейтрофилы - 68. КФК-10,35 мккат/л, ЛДГ - 10,9 мккат/л, АсАТ - 4,0 мккат/л, АлАТ - 4,97 мккат/л. Холинэстераза (ХЭ) - 4323 Ед/л (N 5100-11700). Прогнозируем неблагоприятное течение постинфарктного периода.

Получал следующую терапию: нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, β-блокаторы, престариум, ингибиторы АПФ.

Течение инфаркта миокарда замедленное, в подостром периоде на 10 сутки диагностировано осложнение в виде формирования аневризмы межжелудочковой перегородки с образованием пристеночного тромба, что подтверждено данными ЭхоКГ. Выписан на 20 день, по ЭКГ динамика подострой стадии ИМ. Амбулаторно находился под наблюдением кардиолога, получал лечение. Через 5 недель после выписки развился рецидив инфаркта миокарда, был вновь госпитализирован.

2. Больной П., 63 лет (история болезни 2317/325), поступил в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Первичный крупноочаговый переднебоковой инфаркт миокарда. Пароксизм мерцательной аритмии. НК 11 А. При поступлении состояние тяжелое, обусловлено интенсивным болевым синдромом с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, длительностью до 2-3 часов, боли купированы наркотическими анальгетиками.

По ЭКГ - подъем сегмента ST в V 3-6, патологический Q - признаки повреждения в переднеперегородочной, боковой стенке левого желудочка.

Лабораторно: в анализе крови - лейкоцитоз до 15,9•10⁹ с палочкоядерным сдвигом до 16, сегментоядерные нейтрофилы - 68. КФК-14,65 мккат/л, ЛДГ - 19,6 мккат/л, АсАТ - 1,45 мккат/л, АлАТ - 1,76 мккат/л. Холинэстераза (ХЭ) - 4527 Ед/л. Прогноз течения постинфарктного периода неблагоприятный.

Получал следующую терапию: нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, антиаритмики, престариум, ингибиторы АПФ, диуретики.

Течение инфаркта миокарда осложнилось формированием стресс-язвы и язвенным кровотечением (эндоскопическая диагностика и лечение). На 7 сутки развился пароксизм мерцательной аритмии, не купированный введением антиаритмиков, было достигнуто урежение ЧСС со 170 до 100 в минуту. На 10 сутки произошла тромбоэмболия в бассейн средней мозговой артерии с развитием правостороннего гемипареза, моторной афазией. Несмотря на проводимую интенсивную терапию больной умер на 14 сутки.

3. Больной С., 72 года (история болезни 2040/493), поступил в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Первичный крупноочаговый переднебоковой инфаркт миокарда. НК 11 Б. Отек легких. Гипертоническая болезнь высокой степени риска, декомпенсация.

При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием, осложнившимся развитием острой левожелудочковой недостаточности. Жалобы - боли за грудиной длительностью до 2 часов, одышка до ортопноэ. При осмотре - кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. В легких дыхание ослаблено, по всей поверхности легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД-26 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС - 100 в минуту, АД - 180/110 мм рт.ст.

По ЭКГ - ритм синусовый, 100 в минуту. Широкий, глубокий зубец Q, подъем ST в 1, aVL, V5-V6. По ЭхоКГ - признаки дискинезии миокарда левого желудочка. Рентгенологически - признаки венозного застоя в малом круге кровообращения.

Лабораторно: в анализе крови лейкоцитоз до 16,5•10⁹, палочкоядерный сдвиг до 18, сегментоядерные-65. КФК - 20,6, ЛДГ -18,5, АсАТ - 1,2, АлАТ-1,05 мккат/л. ХЭ - 6154 Ед/л., т.е. выше нижнего предела нормы, прогноз течения постинфарктного периода благоприятный.

Было назначено лечение: нитраты, дезагреганты, ингибиторы АПФ, диуретики, препараты калия, предуктал. На фоне проводимой терапии достигнута отчетливая положительная динамика. Течение инфаркта миокарда закономерное, клинические и рентгенологические признаки НК по левожелудочковому типу купированы. Лабораторные показатели нормализовались: в анализе крови лейкоциты - 6,5•10⁹, палочкоядерные 7, сегментоядерные-61. КФК -1,5, ЛДГ - 6,4, АсАТ - 0,4, АлАТ-0,25 мккат/л. По ЭКГ - динамика подострой стадии инфаркта миокарда. Выписан на 20 сутки в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ прогнозирования течения ОИМ использован в диагностике 42 больных. В результате анализа полученных данных можно заключить, что снижение ХЭ происходит не у всех больных с ОИМ, а только у пациентов, у которых в дальнейшем развиваются различные осложнения, ухудшающие прогноз течения заболевания вплоть до летального исхода.

Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда у больных путем определения активности ХЭ является более доступным и может служить объективным критерием прогнозирования течения заболевания на раннем этапе диагностики. Срок госпитализации больных с благоприятным прогнозом послеинфарктного периода может быть сокращен без ущерба для их здоровья.

Методика определения активности ХЭ сыворотки крови для прогнозирования течения ОИМ достоверна и подтверждена клинической практикой.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда путем комплексного биохимического исследования показателей крови, отличающийся тем, что определяют активность холинэстеразы в сыворотке крови, в первые сутки, при снижении активности сывороточной холинэстеразы менее 5100 ЕД/л прогнозируют благоприятное течение острого инфаркта миокарда, при повышении активности сывороточной холинэстеразы более 5100 ЕД/л прогнозируют благоприятное течение постинфарктного периода, без риска развития осложнений.