Способ диагностики состояния почек у новорожденных

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к педиатрии и нефрологии. Способ обеспечивает высокую достоверность и доступность способа на раннем этапе оценки нефротоксического действия интенсивной терапии у новорожденных в условиях реанимации. Проводят терапию и исследование мочи больного, при этом при проведении интенсивной терапии еженедельно определяют в моче активность γ-глютамилтрансферазы и при ее динамическом повышении относительно нормы на фоне интенсивной терапии оценивают ее эффект как нефротоксический и корректируют тактику лечебного процесса. 2 табл.

Предлагаемое изобретение относится к клинической медицине, педиатрии и может быть применено для оценки нефротоксического действия лекарственных препаратов у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Инфекционная патология - ведущая причина как заболеваемости, так и смертности новорожденных (1). Поэтому в неонатальном периоде достаточно широко применяются антибиотики. При этом препаратами выбора являются цефалоспорины и аминогликозиды. Используется и их сочетание, что связано с характером микрофлоры, ее чувствительностью к антибиотикам. В то же время известно, что данные препараты обладают высокой нефротоксичностью, которая усиливается при их совместном применении (2, 3). Кроме того, в лечении новорожденных в условиях ОРИТ часто используется лазикс, который также обладает токсическим действием на почки. Следовательно, существует необходимость постоянного контроля за нефротоксическим действием лекарственных препаратов для своевременной коррекции лечения. Это особенно важно, так как, во-первых, у большинства из этих детей почки уже пострадали вследствие перенесенной гипоксии, а во-вторых, от нормального их функционирования в условиях повышенной нагрузки зачастую зависит успешность лечения.

С другой стороны, необходим адекватный метод контроля за состоянием почек. Обычно с этой целью используется определение креатинина и мочевины крови. Но данные исследования отражают изменения клубочковых функций. В случае же токсического поражения в первую очередь страдает канальцевый аппарат. У старших детей и взрослых для оценки функций канальцев используют проведение пробы по Зимницкому. У новорожденных же детей данное исследование мало информативно и затруднено технически.

Поэтому из всех известных методов для оценки состояния канальцевого эпителия наиболее подходящим является определение уровня ферментурии.

За прототип предлагаемого изобретения нами выбран способ ранней диагностики заболеваний почек у новорожденных с помощью определения активности ряда ферментов в моче (4).

Активность ферментов в моче определяли с помощью наборов фирмы "Merck" кинетическими и колориметрическими методами при температуре +37^oС с использованием, соответственно, анализатора скорости реакции LKB-2086 (Швеция) и спектрофотометра "Spectronik"-710 (США).

Определялся следующий спектр ферментов: гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, холинэстераза, β-глюкуронидаза, арилсульфатаза-А. Были сделаны выводы о высокой диагностической ценности исследования ферментурии у новорожденных детей для дифференциальной диагностики пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей, а также острой почечной недостаточности (ОПН) и острого интерстициального нефрита, протекающего по типу ОПН. Приведены нормы активности ферментов в моче у здоровых новорожденных детей (контрольная группа).

Но для оценки нефротоксического эффекта интенсивной терапии данная методика неприменима.

Так, в прототипе определение активности ферментов в моче ставило своей целью показать заинтересованность почечного эпителия в патологическом процессе у детей с уже имеющимися клиническими и/или лабораторными признаками заболеваний мочевыводящих путей: гипоксической нефропатии, инфекции мочевыводящих путей, острой почечной недостаточности и др. В подобной ситуации применение нефротоксичных препаратов ограничивается сразу, а ферментурия определяется течением основного процесса в почках (5, 6, 7).

В исследовании, выбранном за прототип, определяют широкий спектр ферментов, что, как правило, требует проведения длительного диализа мочи для устранения влияния ингибиторов, применения разных наборов для кинетического и калориметрического анализов, что существенно удлиняет, затрудняет и повышает стоимость обследования.

Кроме того, новорожденные, перенесшие гипоксию, имеют ряд особенностей. При обычном клиническом обследовании патологии почек у них может быть не выявлено. Но отсутствие явных патологических изменений еще не означает, что функционально активные клетки эпителия канальцев не пострадали от гипоксии.

Кроме того, информации, полученной при однократном анализе активности ферментов в моче, бывает недостаточно для объективной оценки состояния новорожденного в экстренной ситуации в условиях реанимации.

Поэтому задача изобретения заключается в создании доступного и достоверного способа ранней диагностики нефротоксического действия лекарственных препаратов у новорожденных, не имеющих клинических проявлений поражения почек в условиях ОРИТ.

Поставленная задача решается благодаря способу оценки состояния почек у новорожденных по результатам стандартного обследования, включающего в том числе определение активности ферментов в моче, отличающемуся тем, что при проведении интенсивной терапии в условиях реанимации оценивают состояние канальцевого эпителия почек по результатам еженедельного определения активности ГГТ, при повышении ее по сравнению с возрастной номой расценивают эффект терапии как нефротоксический и корректируют тактику лечебного процесса.

ГГТ - фермент щеточной каймы эпителия проксимальных канальцев почек, который в норме не фильтруется в клубочках (5, 6, 7, 8). Поэтому увеличение его активности в моче отражает истинное поражение клеток канальцевого эпителия. Поскольку этот фермент расположен в клетке достаточно поверхностно по сравнению с другими энзимами, он может являться ранним маркером повреждения канальцевого эпителия. Кроме того, активность ГГТ в моче не снижается ингибиторами (мочевина и аммонийные соли), поэтому существуют методики ее определения без предварительного диализа (10).

Определение активности ГГТ в моче для оценки нефротоксического действия химиопрепаратов применялось во фтизиатрической практике у взрослых пациентов. Но в связи с особенностями почек у новорожденных, особенно находящихся в критическом состоянии, и сама методика, и оценка результатов анализа имеют значительные отличия (9).

В доступной литературе авторы не нашли подобного способа определения нефротоксического действия лекарственных препаратов у новорожденных. Поэтому они полагают, что решение является новым и соответствует критерию "изобретательский уровень".

Нами было обследовано 16 детей в возрасте от 2-х до 28-и суток, которые поступили на лечение в ОРИТ в первую неделю жизни с предварительным диагнозом тяжелое перинатальное поражение ЦНС, синдром дыхательных расстройств. В дальнейшем у одного ребенка был поставлен диагноз внутриутробной инфекции хламидийной этиологии, у двоих - язвенно-некротический энтероколит. 8 детей родились в срок, у 4-х была недоношенность I степени, у 3-х - II, у 1-го - III. 4 ребенка погибли. Остальные были в дальнейшем переведены на лечение в отделение патологии новорожденных. По тяжести состояния при поступлении детей разделили на 2 группы. Критерием служила необходимость проведения искусственной вентиляции легких.

I группа - очень тяжелое состояние - 8 детей.

II группа - состояние крайней степени тяжести - 8 человек. (Погибшие дети были включены в данную группу).

Группы сопоставимы по гестационному возрасту и диагнозам.

За детьми проводилось динамическое наблюдение с оценкой состояния, ежедневный контроль массы тела и диуреза, инструментальные исследования (нейросонография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости), общий и биохимический (билирубин и его фракции, трансаминазы, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, электролиты, КЩС) анализы крови, общий анализ мочи, а также определение в моче креатинина и активности ГГТ.

Исследование активности ГГТ проводилось в первые-третьи сутки от момента поступления (возраст детей составлял от 1 до 5 суток жизни) и в динамике еженедельно в течение 2-3 недель (в отделении реанимации или после перевода в отделение патологии новорожденных).

Определение активности ГГТ в моче проводили следующим образом. Мочу для анализа собирали в утреннее время, с 6-00 до 9-00, в пластиковые сосуды (для предупреждения абсорбции фермента на стекле) через мочевой катетер. Затем ее отстаивали в течение 3 ч при температуре +4-8^oС, центрифугировали в течение 30 мин при скорости 3000 оборотов в минуту, в надосадочной жидкости доводили рН до нейтральной, добавляя 0,1 N растворы NaOH или НСl при кислой или щелочной реакции мочи соответственно, и проводили определение активности фермента кинетическим методом на биохимическом полуавтоматическом анализаторе Humalyzer-2000 (Германия) с использованием реактивов фирмы "ДиаСиС" (Германия). Так как для исследования использовалась не суточная, а трехчасовая порция мочи, а выделение фермента подвержено циркадному ритму, активность фермента пересчитывали на миллиграмм выделенного креатинина (одновременно в той же порции мочи определяли кинетическим методом и концентрацию креатинина). Как известно, креатинин выделяется в течение суток с постоянной скоростью.

Результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Результаты оценивали относительно нормы, представленной в литературе (4).

Как видно из таблицы 1, при первом исследовании активность фермента у детей I группы была в пределах нормы, в то время, как у детей II группы активность фермента превышала норму в несколько раз. Мы объясняем это выраженным гипоксическим поражением канальцевого эпителия, что было подтверждено на вскрытии у погибших детей (II группа). Следовательно, изначально у новорожденных I группы не отмечалось повреждения канальцевого эпителия.

При проведении исследования в динамике постепенное увеличение активности фермента относительно результата первого анализа отмечалось у всех детей (см. таблицу 2), превысив в итоге (через 3 недели) возрастную норму в среднем более чем в 1,5 раза. Причем у пациентов С., Б. и М. показатели остались в пределах нормы, не требуя, таким образом, коррекции лечения. Хотя определенная настороженность должна была оставаться, так как в норме активность фермента с возрастом снижается. У пациента Н., при изначально повышенной активности фермента, не произошло значительного ее увеличения на фоне терапии. Таким образом, можно считать, что у данного ребенка интенсивная терапия также не усугубила повреждение канальцевого эпителия или ее отрицательное нефротоксическое действие было меньше положительного, проявившегося в ликвидации последствий гипоксии. У одного ребенка с изначально высокой активностью ГГТ на фоне лечения она выросла в три раза, что говорит о поражении канальцев и необходимости отмены нефротоксичных препаратов. Еще у трех детей, не имевших повышения активности ГГТ по результатам первого анализа, оно было отмечено через три недели и говорило о необходимости пересмотра тактики лечения. Ни у кого из этих новорожденных не было выявлено других лабораторных и клинических признаков поражения почек. Мы исключаем и воздействие гемодинамического и гипоксического факторов, так как за время наблюдения показатели гемодинамики, сатурация и кислотно-основное состояние были стабильными. В то же время в лечении детей использовались антибиотики аминогликозидного и цефалоспоринового ряда и лазикс - т.е. препараты, потенциально обладающие нефротоксическим эффектом - в различных сочетаниях. Можно предположить, что именно они послужили причиной повышения активности ГГТ в моче вследствие повреждения канальцевого эпителия. Очевидно, это поражение не является очень грубым, но должно настораживать из-за возможного проявления нарушений в случае повышенной метаболической нагрузки, наслоения инфекции или продолжения лечения нефротоксичными препаратами.

Для сравнения в таблице 1 приведены значения креатинина и мочевины сыворотки крови у детей I и II групп. Как видно из таблицы 1, достоверных различий, как между группами при первом исследовании, не наблюдается. Снижение значений в динамике объясняется как увеличением скорости гломерулярной фильтрации, так и переходом от катаболической к анаболической направленности метаболизма. При этом общее состояние у детей первой группы по результатам клинических и лабораторных исследований улучшалось и патологии со стороны почек по данным стандартного обследования не наблюдалось.

Таким образом, определение активности ГГТ в моче является доступным и достоверным методом для ранней диагностики токсического поражения канальцевого эпителия у новорожденных и поэтому необходимо проводить его в динамике (еженедельно) на фоне лечения и при превышении возрастной нормы пересматривать терапию, по возможности исключая нефротоксичные средства.

Источники информации 1. Н.П. Шабалов. Неонатология. - СПб, 1997 - т.2. - с.312 2. Н. П. Шабалов, И.В. Маркова. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. - СПб, 1995.

3. Дж.А. Шейман. Патофизиология почки. - Москва, СПб, 1999.

4. Чугунова О.Л. Клинические особенности, ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у новорожденных детей // Автореф... канд. мед. наук. - Москва, 1995 (прототип).

5. Намазова О.С. Исследование ферментов мочи в диагностике поражений почек // Педиатрия. - 1996. - 3 - с.83-86.

6. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей. - Методические рекомендации. - Москва, 1989.

7. Г. В. Фоменко, И.Я. Липицкая, Г.Г. Арабидзе, В.Н. Титов. Диагностическое значение энзимурии (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - 4 - с.3-7.

8. Д.Вилкинсон. Принципы и методы диагностической энзимологии. - Москва, 1981.

9. Джумбаева Ф.Т., Пашинцева Л.П., Любимова Н.В., Бассалык Л.С. Активность γ-глутамилтранспептидазы мочи в диагностике нефротоксичности //Лабораторное дело. - 1988. - 1 - с. 56-58.

10. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. - Минск, 2000, т.1. - с.477-490.

Формула изобретения

Способ оценки нефротоксического действия интенсивной терапии у новорожденных в условиях реанимации путем проведения терапии и исследования мочи, отличающийся тем, что при проведении интенсивной терапии еженедельно определяют в моче активность γ-глютамилтрансферазы и при ее динамическом повышении относительно нормы на фоне интенсивной терапии оценивают ее эффект как нефротоксический и корректируют тактику лечебного процесса.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2