Способ лечения послеоперационных вентральных грыж

 

Изобретение относится к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж. Сводят мышечно-апоневротические слои краев раны с помощью спицевого устройства. При этом, если в процессе дозированного сведения краев раны внутрибрюшное давление не изменяется, то выполняют пластику местными тканями "встык" с дополнительным укреплением линии швов предварительно подготовленным аутодермальным сетчатым лоскутом, перфорированным в шахматном порядке. В случае повышения внутрибрюшного давления процесс сведения краев раны прекращают и к краям раневого дефекта пришивают предварительно подготовленный сплошной композиционный аутодермальный лоскут. Предварительная подготовка аутодермального лоскута включает следующие этапы: механическое удаление эпидермиса и подкожной клетчатки, выдержку лоскута и монофиламентных длительно не рассасывающихся синтетических нитей в течение 10-15 мин в охлажденном до 4-5^oС 5% растворе эпсилон-аминокапроновой кислоты, проведение нитей через толщу дермы лоскута параллельно или под углом друг к другу. В первом случае лоскут после этого перфорируют. Спицевое устройство удаляют на 5-6 день после операции в период стихания воспалительного процесса в области раны. Способ позволяет снизить число рецидивов и послеоперационных осложнений. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

Удельный вес послеоперационных вентральных грыж в среднем составляет 30,7% (В. Г. Химичев и соавт. Результаты хирургического лечения вентральных грыж // Хирургия. - 1985. - 9. - С.24-26). Летальность после планового грыжесечения при данной патологии достигает 12,5% (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи живота. - М., 1983). Основная причина смерти - развитие тяжелой сердечно-легочной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Возвращение во время операции органов в брюшную полость меняет равновесие в системе дыхания и кровообращения. При этом повышение внутрибрюшного давления ведет к высокому стоянию диафрагмы и уменьшению экскурсии легких, гиповентиляции и гипоксии, что в свою очередь усугубляет парез кишечника и прогрессирующее повышение внутрибрюшного давления. Это является причиной несостоятельности швов передней брюшной стенки и рецидива грыжи (Г.И.Лукомский, А. Ю. Моисеев, Ж.А.Эндзинас, Е.И.Сорокина. Пневмокомпрессия в предоперационной подготовке больных с послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия. - 1987. - 7. - С.99-101). В связи с этим в последние годы ведется поиск способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственных тканей, при которых исключается повышение внутрибрюшного давления (В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, З. В. Ковалева. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом // Хирургия. - 2000. - 8. - С.24-26; В.Н.Егиев, М.Н.Рудакова, М.В. Сватовский. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2000. - 6. - С.18-22).

Известны различные способы лечения данного заболевания. Наибольшее распространение получила фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластика. Чаще всего в практической хирургии используются способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо, Сабанеева-Монакова. Однако существенными недостатками этих способов являются выраженная нагрузка на кардиореспираторную систему после формирования дупликатуры передней брюшной стенки, что приводит к большому количеству рецидивов заболевания - 20-40% (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. Грыжи живота. - М., 1983).

Известен способ пластики брюшной стенки (В.Н.Янов. Аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах //Вестник хирургии. - 1974. - 7. - С. 68-71), включающий выкраивание аутодермального лоскута в зоне операционного поля, удаление эпидермиса и подкожной жировой клетчатки и подшивание имплантата к краям грыжевых ворот. Однако при известном способе, ввиду неизбежного рубцового трансформирования и склерозирования имплантата под влиянием длительного перманентного повышенного внутрибрюшного давления происходит его истончение и растягивание, создавая предпосылки для развития истинного или ложного рецидива грыжи. Сейчас ни у кого не вызывает сомнения, что во всех наблюдениях исход аутоимплантатов один: соединительнотканное перерождение и рецидив грыжи. Даже в ближайшем послеоперационном периоде нередки прорезывания швов в области краев имплантата ввиду выраженного его натяжения при повышении внутрибрюшного давления, что наиболее выражено в первые 3-5 сут после операции (метеоризм, задержка стула, мочи, кашель и др. ).

Использование для этих целей синтетических сеток (И.И.Шошас. Лечение эвентрации в условиях перитонита и нагноения операционной раны // Хирургия. - 1986. - 4. - С.51-54) нередко приводит к сморщиванию протеза, нагноению, образованию длительно незаживающих свищей, секвестрации и отторжению эндопротеза (С. А.Боровков. Хирургическое лечение больших и гигантских послеоперационных грыж живота // Хирургия. - 1989. - 4. - С.101-104; Ф. Шумпелик, У. Клинге, С. Титкова и др. Биоматериалы для хирургического лечения послеоперационных грыж // Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М., 2001. - С.158-159). Таким образом, при применении собственной ткани больного, в частности кожи, на первый план выступает синдром глубоких морфологических преобразований, при эндопротезировании - синдром отторжения.

Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж (В.И.Ороховский, Ф. К.Папазов, А.С.Дудниченко, В.Г.Васильченко, С.В.Межаков. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1992. - 2. - С.85-88), взятый нами за прототип. Авторы предложили комплексный способ хирургического лечения вентральных грыж с помощью 8-образных апоневротических швов, выполняемых под контролем внутрибрюшного давления, позволивший снизить количество осложнений в основной группе в 3,5 раза. В случае повышения внутрибрюшного давления более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным использовались послабляющие разрезы передних стенок влагалищ прямых мышц живота. Длина разрезов контролировалась показателями интраоперационной тензиометрии. Количество рецидивов при использовании предлагаемой методики составило 6%.

Однако данный способ имеет следующие недостатки: 1) дополнительное нарушение целости брюшной стенки, сопровождающееся снижением прочностных характеристик мышечно-апоневротического слоя; 2) наложение послабляющих разрезов в любом варианте вызывает излишнюю травматизацию тканей, повышает сложность операции и увеличивает длительность ее исполнения (В.Н.Янов. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах // Хирургия. -2000. - 6. - С.23-25); 3) невозможность применения данного метода у пациентов с рецидивом заболевания и грыжевым дефектом больших размеров.

Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений, снижение рецидивов заболевания.

Поставленная цель достигается тем, что под интраоперационным контролем изменения внутрибрюшного давления производится устранение грыжевого дефекта с помощью устройства для сближения краев раны (фиг.1), при этом, если в процессе дозированного сопоставления краев раны внутрибрюшное давление не изменяется, то выполняется пластика местными тканями "встык" с дополнительным укреплением линии швов аутодермальным перфорированным или сетчатым лоскутом (фиг. 2), а в случае повышения внутрибрюшного давления, что определяется интратрахеально во время операции, процесс сведения краев раны на этом этапе прекращается, к краям раневого дефекта вшивается аутодермальный сплошной композиционный лоскут, через толщу дермы которого продольно проводятся монофиламентные длительно не рассасывающиеся синтетические нити параллельно или под углом друг к другу (фиг.3). Учитывая высокую фибринолитическую активность раневого содержимого в первой фазе заживления, что играет немалую роль в реакции отторжения имплантата, в его лизисе, аутодермальный имплантат и нити предварительно помещают на 10-15 мин в 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, охлажденной до 4-5^oС. Такой прием приводит не только к подавлению локального фибринолиза, но и снижает аллергенность имплантируемых тканей. Для увеличения площади кожного лоскута и обеспечения хорошего дренирования лоскут перфорируют в шахматном порядке после интрадермального проведения нити. Устройство удаляется на 5-6 день после оперативного вмешательства в период стихания воспалительного процесса в области раны, что контролируется ультразвуковым методом исследования.

Многолетние клинические наблюдения свидетельствуют, что образование сером, инфильтратов, лигатурных свищей происходит при наложении швов на подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцы и др. В то же время, подобные осложнения не констатируются при интрадермальном шве, в случаях проведения нитей через толщу дермы. Логическим завершением наших наблюдений явилось создание комбинированного аутодермального имплантата с продольным проведением через его толщу длительно нерассасывающихся синтетических нитей, параллельно друг другу или с образованием сетки, а также композиционных нитей.

На фиг.4 показано интрадермальное проведение нитей параллельно друг другу; на фиг.5 - просекание лоскута в шахматном порядке между рядами нитей; на фиг.6 - растянутый сетчатый лоскут (фиг.5); на фиг.7 - рассечение лоскута на полосы; на фиг. 8 - подготовленные композиционные нити; на фиг.9 - интрадермальное проведение нитей под углом друг к другу; на фиг.10 - просекание лоскута (фиг.9) в шахматном порядке; на фиг.11 - растянутый сетчатый лоскут (фиг.10).

Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи в пределах здоровых тканей с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок, а затем осуществляют его иссечение. Производят ревизию брюшной полости, разделение спаек. Края мышечно-апоневротического слоя мобилизуют и освобождают от подкожно-жировой клетчатки, после чего приступают к пластике грыжевых ворот. Для сопоставления краев мышечно-апоневротического слоя используют спицевой адаптационно-репозиционный аппарат (фиг. 1), содержащий бранши 1 (фиг.1-3), реечно-винтовой привод 2 (фиг. 1-3) с рукояткой 3 (фиг.1-3). На браншах выполнены сквозные пазы под направляющие спицы 4 (фиг. 1-3) (А.с. 1009438. Заявлено 18.05.82; Опубл. 7.12.83 // Открытия. Изобретения. - 1983. - 13). Сопоставление начинают с поочередного ручного проведения спиц 4 (фиг.1-3) через кожу и мышечно-апоневротический слой 5 (фиг.2, 3) в косом направлении, снаружи внутрь, на расстоянии 30-40 мм от края раны. Затем, после выворачивания противоположного края раны, спицы проводятся симметрично через эти же слои в косо-поперечном направлении изнутри кнаружи. Количество спиц определяется длиной раны, но в среднем не превышает 4-5. Свободные концы спиц 4 (фиг.2, 3) над кожей проводят через продольные пазы бранш 1 (фиг.2, 3). С помощью винтового механизма 2 (фиг. 2, 3) края мышечно-апоневротического слоя 5 (фиг.2, 3) плавно сближают. При этом, если исходные цифры внутрибрюшного давления, которое постоянно контролируется во время операции, не имеют тенденции к повышению, то производят пластику грыжевого дефекта местными тканями "встык" 6 (фиг.2) с дополнительным укреплением линии швов 7 (фиг.2) аутодермальным сетчатым лоскутом 8 (фиг. 2). Если при сближении браншей аппарата отмечается повышение внутрибрюшного давления, то процесс сведения краев раны на этом этапе прекращают, а к краям раневого дефекта 6 (фиг.3) вшивают аутодермальный полнослойный трансплантат 7 (фиг.3). Подготовку кожного лоскута к пластике грыжевых ворот осуществляют следующим образом (фиг.4-11).

Кожный лоскут, полученный путем иссечения в зоне операционного поля или на отдельном участке, тщательно освобождают от эпидермального слоя путем его соскабливания после термической обработки эпидермальной поверхности кожи горячим физиологическим раствором (90-94^oС). Подкожную клетчатку полностью удаляют. Дермальный лоскут 1 (фиг.4) укладывают на гладкую ровную жесткую пластину и с помощью специально изготовленной прямой атравматической иглы через толщу поочередно проводят монофиламентные длительно нерассасывающиеся непрерывные синтетические нити 2 темного цвета параллельно друг другу, оставляя свободные концы 3 нитей 2. Сквозное продольное пронизывание лоскута 1 иглой производят проталкиванием последней и медленным фракционным созбариванием дермы с последующим расправлением по длине нити 2. Свободные концы 3 нитей 2, а именно их длина находится в прямой зависимости от планируемого коэффициента растяжения лоскута 1 (1:2, 1:4 и т.д.), т.е. чем больше коэффициент растяжения, тем длиннее оставляют свободные концы 3 нитей 2. Последние расправляют и захватывают зажимом с длинными прямыми браншами, растягивают лоскут 1 по длине и с умеренной подсветкой просекают ткань в шахматном порядке, нанося просечки 4 (фиг.5) между нитями 2. Пинцетами лоскут 1 захватывают по краям и расправляют по ширине, образуя таким образом дермальный сетчатый лоскут (фиг.6) с перемычками 5 и ячейками 6. Перемычки 5 содержат в своей толще нити 2. Такая методика позволяет увеличить размеры лоскута 1, что важно при недостатке собственных ресурсов полноценной кожи в зоне операционного поля, а также препятствует скоплению под ним раневого содержимого и способствует приживлению к окружающим тканям.

Лоскут 1 и нити 2 перед прошиванием предварительно обрабатывают путем помещения на 10-15 мин в 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, охлажденной до 4-5^oС. Затем, приготовленный таким образом лоскут 1, упроченный нитями, композиционный сплошной (фиг.4), перфорированный нерастянутый (фиг. 5) или сетчатый (фиг.6) размещают в области грыжевого дефекта и подшивают к прилежащим тканям, по возможности захватывая в шов апоневротические листки, используя свободные концы 3 нитей 2. Предпочтительнее размещать лоскут 1 - имплантат с расположением интрадермальных нитей поперечно длиннику раны. После фиксации имплантата послойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. На всем протяжении рану дренируют перфорированной тонкой силиконовой трубкой. В качестве шовного материала применяют кожные полоски, получаемые путем рассечения ножницами или дерматомом кожного лоскута 1 (фиг.7). Линии разреза 7 проходят между нитями 2. Ввиду потери эластичности кожные полосы растягиваются на нитях 3. Так получают комбинированные биосинтетические нити 8. В условиях аппаратного сопоставления краев грыжевого дефекта "встык" не исключается использование для наложения непрерывного шва монофиламентных тонких нитей с применением прецизионной техники.

Второй вариант подготовки кожного лоскута 1 к имплантации предусматривает аналогичное проведение нитей 2 через дерму, но с их перекрещиванием под острым углом (фиг.9). Затем лоскут 1 перфорируют в шахматном порядке (фиг. 10) и используют в нерастянутом состоянии или в виде сетки (фиг.11) для закрытия дефекта.

Сплошной композиционный лоскут 1, обращенный дермальной поверхностью кнаружи, применяют при пластике грыжевых ворот без полного или только частичного смыкания краев дефекта, что наблюдается при обширных грыжах со значительным дефицитом местных мышечно-апоневротических тканей в условиях повышения внутрибрюшного давления в момент аппаратного сопоставления краев раны. При этом, не прикрытый брюшиной лоскут 1 становится вновь сформированным внутренним слоем передней стенки живота, выполняя роль не только апоневроза-каркаса, но и париетального листка брюшины.

Перфорированный или сетчатый лоскут 1, обращенный дермальной поверхностью внутрь, применяют, если удается провести послойную пластику передней брюшной стенки местными тканями встык с восстановлением анатомии без повышения внутрибрюшного давления при аппаратном дозированном сближении краев раны. Перфорированный или сетчатый лоскут 1 укладывают поверх апоневроза для укрепления зоны ушитого дефекта. В таком положении прилегают друг к другу более однородные по строению ткани, что способствует их лучшему приживлению.

Примеры выполнения предлагаемого способа.

Пример 1. Больная К., 69 лет, ист. бол. 1499, поступила в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска с диагнозом: Гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Бронхиальная астма. После традиционной предоперационной подготовки оперирована 20.03.01 г. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение послеоперационного рубца в поперечном направлении. Выделен грыжевой мешок. Содержимым является петля тонкой кишки и большой сальник. Выраженный спаечный процесс. После рассечения спаек проведена ревизия органов брюшной полости. Патологии нет. Размеры грыжевого дефекта 30•25 см. Грыжевой мешок иссечен. Края раны мышечно-апоневротического слоя рубцово-изменены, атрофичны, имеются множественные гранулемы с наличием остатков шовного материала после первой операции. Произведено экономное иссечение рубцово-измененных тканей с гранулемами. Гемостаз. После наложения спицевого аппарата начато сведение краев раневого дефекта в поперечном направлении. Изменение внутрибрюшного давления контролировалось путем измерения внутригрудного давления на дыхательном наркозном аппарате (исходное - 18-19 см вод. ст.). После плавного сближения краев раны до 18 см (начальный размер - 25 см) внутригрудное давление стало резко повышаться до 23-25 см вод. ст. В связи с этим процесс сведения краев раневого дефекта с помощью аппарата прекращен. Бранши аппарата разведены на 1-2 см. Внутригрудное давление уменьшилось до исходного уровня. По предлагаемому нами способу произведена пластика грыжевых ворот с вшиванием сплошного композиционного лоскута. Дренаж полости раны. Швы на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 12 день после операции. Осмотрена через 6 месяцев. Рецидива грыжи нет.

Пример 2. Больной Ж., 48 лет, ист. бол. 560, поступил в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи 31.01.00 г. с диагнозом: большая послеоперационная вентральная грыжа. Операция 1.02.00 г. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение послеоперационного рубца. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Содержимым является большой сальник. Выраженный спаечный процесс. После рассечения плоскостных спаек произведена ревизия органов брюшной полости. Патологии не обнаружено. Размеры грыжевого дефекта в области апоневроза 20•10 см. Наложен спицевой аппарат. При сведении краев раны повышения внутригрудного давления не отмечено. Края сопоставлены встык. Наложен непрерывный шов аутодермальной нитью с дополнительным укреплением линии швов аутодермальным сетчатым лоскутом, приготовленным по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные швы сняты на 10 день после операции. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Обследован через 4 месяца и 1,5 года после операции. Рецидива грыжи не выявлено.

Предлагаемый способ использован у 41 больного с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами со значительным грыжевым выпячиванием при слабом деформированном и истонченном апоневрозе. Контактный способ с дополнительным укреплением линии швов аутодермальным перфорированным или сетчатым лоскутом применен у 27 пациентов. У 14 больных при пластике грыжевых ворот без полного сопоставления краев дефекта использован сплошной композиционный лоскут. Каких-либо осложнений (нагноения, отторжения, образования эпителиальных кист и др.) не наблюдали. Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. Рецидива грыжи по данным клинического и ультразвукового метода исследования не выявлено. В контрольной группе (86 пациентов) рецидив грыжи выявлен у 21 человека (24,4%), что согласуется с данными литературы (В.И.Ороховский, Ф.К.Папазов, А.С.Дудниченко, В. Г.Васильченко, С.В.Межаков. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1992. - 2. - С.85-88).

Проведенные клинические исследования выявили следующие преимущества предлагаемого способа перед традиционными вариантами пластики послеоперационных вентральных грыж: 1) использование спицевого аппарата создает оптимальные условия для наложения прецизионного шва тонкой шовной нитью, что позволяет уменьшить травматизацию тканей и сохранить нормальную микроциркуляцию; 2) шов накладывается на уже сопоставленные слои краев раны, когда натяжение тканей полностью устраняется сближением бранш аппарата, тем самым уменьшается "распиливающее" действие нити и создаются условия для применения более тонкого шовного материала; 3) после удаления спицевого аппарата нагрузка распределяется равномерно по всей длине шва, что обеспечивает одинаковую прочность шва на всех участках раны и надежность заживления; 4) пластика грыжевого дефекта, осуществляемая в условиях контролируемого интраоперационного изменения внутрибрюшного давления, позволяет исключить кардиореспираторные нарушения у больных в послеоперационном периоде; 5) в результате использования комбинированного аутодермального имплантата, фиксированного к краям грыжевого дефекта биосинтетическими композиционными нитями, обеспечивается прочное и надежное закрытие грыжевого дефекта аутогенным материалом в сочетании с биологически инертными нитями; 6) предварительная обработка аутогенного дермального имплантата и нитей охлажденным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты еще больше снижает их аллергенность, повышает склеивающую способность тканей путем уменьшения местной фибринолитической активности; 7) холодный раствор кислоты не смывает выпавший фибрин на поверхности имплантата.

Кроме этого: - проведенная эндогенная нить через дерму, находящуюся в шоковом состоянии, не вызывает ответной реакции на инородное тело; - происходит постепенное вживление нити в дерму; - не наблюдается нагноения ввиду того, что кожа обладает наиболее выраженными иммунозащитными силами; - растянутый имплантат с расправленными нитями представляет собой комбинированный био-эндопротез; - укрепленный по краям дефекта комбинированный имплантат длительное время сохраняет свою жизнеспособность и выполняет свойственные ему физиологические функции; - надежно закрывается дефект брюшной стенки с равномерным распределением внутрибрюшного давления по всей поверхности имплантата; - возможно использование комбинированного имплантата как самостоятельной, основной тканевой пластины для закрытия грыжевого дефекта; - гладкая внутренняя поверхность кожи, обращенная в брюшную полость, не дает образования спаек и не приводит к травмированию постоянно перемещающихся петель кишечника; - на поверхности кожи, обращенной в просвет брюшной полости, происходит образование псевдобрюшины;
- расширяются показания к герниопластике, улучшаются условия выполнения операции;
- имплантат и нити можно заготавливать до выполнения основного этапа операции, т.е. производить их резервирование.

Формула изобретения

Способ лечения послеоперационных вентральных грыж, включающий сведение мышечно-апоневротического слоя краев раны с помощью спицевого устройства и пластику грыжевого дефекта, отличающийся тем, что если в процессе дозированного сведения краев раны внутрибрюшное давление не изменяется, то выполняют пластику местными тканями "встык" с дополнительным укреплением линии швов предварительно подготовленным аутодермальным сетчатым лоскутом, перфорированным в шахматном порядке, в случае же повышения внутрибрюшного давления процесс сведения краев раны прекращают и к краям раневого дефекта пришивают предварительно подготовленный сплошной композиционный аутодермальный лоскут, а предварительная подготовка аутодермального лоскута включает механическое удаление эпидермиса и подкожной клетчатки, выдержку лоскута и монофиламентных длительно не рассасывающихся синтетических нитей в течение 10-15 мин в охлажденном до 4-5^oС в 5% растворе эпсилон-аминокапроновой кислоты и проведение нитей через толщу дермы лоскута параллельно или под углом друг к другу, в первом случае лоскут после этого перфорируют, при этом спицевое устройство удаляют на 5-6 день после операции в период стихания воспалительного процесса в области раны.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11