Способ инфузионно-трансфузионной терапии

 

Изобретение относится к медицине, к интенсивной терапии и может быть использовано для проведения инузионно-трансфузионной терапии. Заготавливают предварительно свежезамороженной плазмы 50-55% от объема циркулирующей плазмы, аутоэритроцитарной массы 15-20% от объема циркулирующей крови; за 1 ч до операции в операционной начинают проведение гиперволемической гемодилюции внутривенным капельным введением растворов кристаллоидов из расчета 12-15 мл/кг, после операции и до начала ее наиболее травматичного этапа продолжают введение растворов кристаллоидов из расчета 2-3 мл на 1 мл кровопотери, а во время наиболее травматичного этапа операции начинают ведение размороженной аутоплазмы, после окончательного хирургического гемостаза вводят эритромассу. Данное изобретение способствует повышению безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии путем уменьшения кровопотери во время операции и в ранний послеоперационный период. 3 з.п.ф-лы, 2 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может использоваться как способ коррекции периоперационной (интраоперационная + послеоперационная в первые сутки) кровопотери при плановых операциях в ортопедо-травматологической практике, в частности при операциях на тазобедренном суставе.

Известно, что операции на тазобедренном суставе сопровождаются значительной кровопотерей, до 1000 мл крови и более. Вопросы оптимизации тактики инфузионно-трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах с предполагаемой массивной кровопотерей остаются актуальными до настоящего времени, так как использование для коррекции кровопотери донорской крови повышает вероятность развития изосерологических реакций и вирусных заболеваний.

Используются различные способы восполнения периоперационной кровопотери, при которых применяют как один из компонентов инфузионной терапии только донорскую кровь, или аутокровь, или сочетание того и другого.

Известен способ трансфузии аутогенной крови, при котором забор аутокрови проводился предварительно до операции. Полученная аутокровь использовалась при восполнении операционной кровопотери во время операций на легких: при кровопотере до 400 мл восполнение проводилось только аутокровью, пациентам, у которых кровопотеря превышала 1000 мл, дополнительно к аутокрови использовалась донорская кровь (И.С. Колесников, М.И. Лыткин, В.Т. Плешаков. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии. - М.: Медицина, 1979, с. 135-140).

Недостатком способа является необходимость восполнения кровопотери донорской кровью, что включает в алгоритм инфузионной терапии фактор случайности, повышая риск развития изосерологических реакций и вирусных заболеваний. А также необоснованность восполнения такой незначительной кровопотери, как 400 мл аутокровью.

Известен способ инфузионно-трансфузионной терапии, при котором забор аутокрови проводится непосредственно перед операцией, в качестве кровезаменителя применяется раствор Инфукол ГЭК 6%. Забранная аутокровь переливается в процессе операции (Вестник службы крови России. 4, октябрь, 1998, с. 37-41).

Недостатком способа является возможность развития острой анемии, а также недостаток времени для включения компенсаторных механизмов организмом при острой кровопотере, что неблагоприятно может сказаться на состоянии пациента во время операции: нестабильность гемодинамики, нарушение свертываемости крови, развитие острой анемии.

Известен способ переливания аутологичной крови при эндопротезировании тазобедренного сустава, предложенный В.М. Кустовым, С.А. Воронцовым, А.А. Головачевым в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (Травматология и ортопедия России, 1994 г., 5 с. 123-125). При этом способе предоперационный забор осуществлялся от одного до трех раз, в среднем за один раз забиралось по 400 мл крови. В операционной после обеспечения надежного венозного доступа, на начальном этапе операции осуществляли внутривенное капельное введение растворов кристаллоидов в объеме 10-12 мл/кг, при величине кровопотери, равной 6-7 мл/кг добавляли коллоидные кровезаменители в объеме 4-5 мл/кг и контролировали показатели "красной" крови. При дальнейшем нарастании кровопотери или снижении Ht до 32-34%, Hb до 105-110 г/л начинали трансфузию. Общий объем замещения на операционном столе доходил до 200-260%, при этом 60-80% от объема кровопотери составила кровь. В 45% случаев переливалась только аутологичная кровь, в остальных случаях использовалась также донорская кровь.

Недостатками способа является использование донорской крови, что повышает риск развития изосерологических заболеваний и вирусных заболеваний, а также необоснованное использование больших объемов крови, 60-80% от объема кровопотери, при восполнении кровопотери.

Наиболее близким к предлагаемой методике является способ коррекции периоперационной кровопотери у пациентов, оперированных на тазобедренном суставе, предложенный Агаджаняном В.В., Кулешовым О.В., Пронских А.А., Кравцовым С. А. , Мартыновым А.И., Сафроновым Н.Ф., Алексеевым В.Б. в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМЫ г. Ленинск-Кузнецкий (Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999). При данном способе коррекция периоперационной кровопотери проводилась в 55 случаях донорской эритроцитарной массой и свежезамороженной плазмой (СЗП), в 107 случаях аутокровью и аутоэритроцитами, аутосвежезамороженной плазмой, заготовленной в условиях отделения эфферентной хирургии в течение 7 дней до операции, непосредственно в операционной проводился забор дополнительного количества аутокрови в условиях гемодилюции. Восполнение кровопотери на начальных этапах операции осуществлялось за счет инфузионной терапии коллоидно-кристаллоидными растворами, переливание крови и ее компонентов осуществляли после проведения гемостаза и выполнения наиболее травматических этапов операции. Необходимость в переливании донорской крови и ее компонентов возникала редко. Объем периоперационной кровопотери составлял от 300 до 1800 мл.

Недостатками способа являются: использование донорской крови, что повышает риск развития изосерологических реакций и вирусных заболеваний, и забор крови непосредственно перед операцией, что увеличивает вероятность развития острой анемии во время операции.

Задача предлагаемого способа состоит в повышении безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии путем уменьшения потери эритроцитов во время операции и ранний послеоперационный период и в исключении использования донорской крови для восполнения кровопотери.

Поставленная задача достигается тем, что восполнение кровопотери осуществляется за счет внутривенной инфузии кристаллоидных растворов и заготовленных до операции компонентов аутокрови, аутоэритроцитов и аутоплазмы. Непосредственно за 1 час до операции в операционной начинали проведение гиперволемической гемодилюции внутривенным капельным введением растворов кристаллоидов из расчета 12-15 мл/кг, после начала операции продолжаем введение растворов кристаллоидов из расчета 2-3 мл на 1 мл кровопотери до начала наиболее травматического этапа, во время наиболее травматического этапа операции при общей кровопотере более 6-7 мл/кг проводим введение размороженной аутоплазмы в количестве 1-2 мл на 1 мл кровопотери и после окончательного хирургического гемостаза при показателе гемоглобина меньше 80 г/л и гематокрита меньше 25% вводили всю заготовленную аутоэритроцитарную массу и при показателе гемоглобина больше 80 г/л и гематокрита больше 25% переливали 30-50% от заготовленной аутоэритроцитарной массы и оставшуюся ее часть переливаем в течение 1-х суток после операции.

Новизна способа: 1. Создание управляемой гиперволемической гемодилюции за счет инфузии кристаллоидных растворов, внутривенное введение которых начинаем в операционной, за один час до операции, из расчета 12-15 мл/кг, после начала операции продолжаем введение кристаллоидных растворов из расчета 2-3 мл на 1 мл кровопотери до начала наиболее травматического этапа операции, что уменьшает потерю эритроцитов и позволяет уменьшить кровопотерю.

2. Переливание аутоплазмы проводится во время наиболее травматических этапов операции (при кровопотери более 6-7 мл/кг) из расчета на 1 мл кровопотери 1-2 мл аутоплазмы, что позволяет снизить кровопотерю за счет усиления активности свертывающей системы организма.

3. Использование аутоэритроцитарной массы проводится только после окончательного хирургического гемостаза, при показателе гемоглобина меньше 80 г/л и гематокрита меньше 25% вводят всю заготовленную аутоэритроцитарную массу и при показателе гемоглобина больше 80 г/л и гематокрита больше 25% переливаем 30-50% от заготовленной аутоэритроцитарной массы и оставшуюся ее часть переливают в течение 1-х суток после.

Способ осуществляется следующим образом. Предварительно у пациента за несколько дней до операции (в течение 7-10 дней) проводится заготовка компонентов аутокрови и включает в себя три этапа. Способ заготовки известен. (Алексеев В. Б. , Пронских А.А., Кулешов О.В., Шаталин А.В. Применение аутокрови для восполнения операционной кровопотери у плановых пациентов. Новые направления в клинической медицине. Всероссийская конференция 15-16 июня 2000 г. , с. 82). После каждого этапа поводится оценка показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин). Первый этап - забор аутокрови 10% от объема циркулирующей крови с возмещением кристаллоидами в отношении 1:1. Забор осуществляется в стерильные емкости (стеклянные флаконы или пластиковые контейнеры). Полученную аутокровь разделяют на аутоэритроциты и аутоплазму путем центрифугирования на центрифуге ЦЛП 3-3,5, со скоростью вращения ротора 2,5 тысячи оборотов в течение 15 мин. Полученную аутоплазму замораживают при температуре -15^oС и сохраняют до операции. Аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС и используют во время второго этапа в качестве кровезамещающего раствора.

Второй этап проводился через 3-4 суток и включал в себя забор аутокрови 20% от объема циркулирующей крови, возмещение проводится аутоэритроцитами, полученными на 1-м этапе, и кристаллоидными растворами. Полученную аутокровь, так же как и на первом этапе, разделяют путем центрифугирования на аутоэритроциты и аутоплазму. Полученную аутоплазму замораживают при температуре -15^oС и сохраняют до операции. Аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС и используют во время третьего этапа в качестве кровезамещающего раствора. Третий этап проводится через 3-4 суток и включает в себя забор аутокрови в объеме 30% от объема циркулирующей крови, возмещение проводится аутоэритроцитами, полученными на втором этапе, кристаллоидными, коллоидными растворами. Полученную аутокровь, так же как и на предыдущих этапах, путем центрифугирования разделяют на аутоэритроциты и аутоплазму. Полученную аутоплазму замораживают при температуре -15^oС и сохраняют до операции. Аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС до операции.

Объем заготовленных аутогемокомпонентов после 3-х этапов составил: аутосвежезамороженной плазмы 50-55% от объема циркулирующей плазмы, аутоэритроцитарной массы 15-20% от объема циркулирующей крови. Третий забор осуществляют за 3-4 суток до операции. Перед началом операции, за 1 час, в операционной, предварительно обеспечив надежный путь внутривенного введения, начинаем проведение гиперволемической гемодилюции. В течение этого часа осуществляем внутривенное капельное введение растворов кристаллоидов из расчета 12-15 мл/кг. После начала операции продолжаем введение растворов кристаллоидов из расчета на 1 мл кровопотери 2-3 мл растворов кристаллоидов до наиболее травматического этапа операции. Во время наиболее травматического этапа операции (при общей кровопотере более 6-7 мл/кг) переливаем аутосвежезамороженную плазму после размораживания при температуре +25^oС из расчета на 1 мл кровопотери 1-2 мл аутосвежезамороженной плазмы. В результате в процессе оперативного вмешательства теряется разведенная кровь, что обеспечивает меньшую утрату эритроцитов. После проведения окончательного хирургического гемостаза проводим переливание аутоэритроцитарной массы. Перед переливанием аутоэритроцитарной массы берем общий анализ крови. Если показатели гемоглобина меньше 80 г/л и гематокрита 25,0%, переливаем всю заготовленную аутоэритроцитарную массу. При показателе гемоглобина больше 80 г/л и гематокрита больше 25,0% переливаем 30-50% от заготовленной аутоэритроцитарной массы. Оставшаяся часть аутоэритроцитарной массы переливается в течение первых суток после операции.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1 Больной П. , 51 г. вес 73 кг, госпитализирован в клинику в плановым порядке с диагнозом: Левосторонний коксаартроз 3 степени. Приводящая контрактура левого тазобедренного сустава.

Планируется операция: Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Предварительно перед операцией были осуществлены три этапа забора аутокрови. Первый забор - удалено 400 мл аутокрови, после центрифугирования получено 200 мл аутоэритроцитарной массы, 200 мл аутоплазмы, восполнение осуществлялось раствором NaCe 0,9% - 400 мл. Полученную аутоплазму замораживают при температуре - 15^oС и сохраняется до операции. Полученную аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС и используют во время второго этапа в качестве кровезамещающего раствора. Второй этап забора осуществлен через трое суток после первого, забрано 800 мл аутокрови, после центрифугирования получено 400 мл аутоэритроцитарной массы, 400 мл аутоплазмы. Восполнение осуществлялось: раствор NaCe 0,9% - 600 мл + эр. Масса - 200 мл, забранная во время первого этапа забора. Третий этап забора осуществлен через четверо суток после второго и за трое суток до операции, забрано 1200 мл аутокрови, после центрифугирования получено 600 мл аутоэритроцитарной массы, 600 мл аутоплазмы. Восполнение осуществлялось: раствор NaCe 0,9% - 800 мл + ауторэритроцитарная масса - 400 мл, забранная во время второго этапа забора. Полученную аутоплазму замораживают при температуре -15^oС и сохраняют до операции. Полученную аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС и используют во время операции и в 1-е сутки после операции. Общее количество полученной и сохраненной аутоплазмы 1200 мл, аутоэритроцитарной массы 600 мл.

В операционной за 1 час до начала операции начинаем проводить гиперволемическую гемодилюцию. В течение часа внутривенно капельно вводим растворы кристаллоидов (раствор NaCe 0,9%, раствор Рингера), из расчета 12-15 мл/кг. Были перелиты 600 мл раствора NaCe 0,9%, 400 мл раствора Рингера, всего 1000 мл. После начала операции продолжаем введение растворов кристаллоидов из расчета на 1 мл кровопотери 2-3 мл растворов кристаллоидов до начала наиболее травматического этапа операции. Во время наиболее травматического этапа операции (при кровопотери 6-7 мл/кг) переливалась заготовленная аутосвежезамороженная плазма после размораживания при температуре +25^oС из расчета 1-2 мл на 1 мл кровопотери. После окончательного хирургического гемостаза был проведен контроль показателей общего анализа крови. Гемоглобин составил 106 г/л, гематокрит 29,5%, данные об остальных показателях приведены в табл.1. Так как показатели гемоглобина выше 80 г/л, гематокрита выше 25%, было перелито 200 мл аутоэритроцитарной массы, что составило 30% от общего количества заготовленной аутоэритроцитарной массы. Общий объем инфузии составил 3400 мл. Были введены: раствор NaCe 0,9% - 1200 мл, раствор Рингера 800 мл, аутосвежезамороженная плазма - 1200 мл, аутоэритроцитарная масса - 200 мл. Оставшаяся аутоэритроцитарная масса (400 мл) была перелита в течение 1-х суток после операции. Донорская кровь пациенту не переливалась. Интраоперационная кровопотеря составила 900 мл, послеоперационная, в первые сутки после операции 300 мл.

Общий объем замещения на операционном столе составил примерно 375% от объема кровопотери, при этом 22% от объема кровопотери составила аутоэритроцитарная масса.

Динамика изменения лабораторных показателей представлена в табл.1.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2 Больная Б., 39 л. вес 70 кг, госпитализирована в клинику в плановым порядке с диагнозом: Нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава.

Планируется операция: Ревизия и удаление эндопротеза правого тазобедренного сустава. Ревизионное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Предварительно перед операцией были осуществлены три этапа забора аутокрови. Первый забор - удалено 400 мл аутокрови, после центрифугирования получено 200 мл аутоэритроцитарной массы, 200 мл аутоплазмы, восполнение осуществлялось раствором NaCe 0,9% - 400 мл. Полученную аутоплазму замораживают при температуре -15^oС и сохраняют до операции. Полученную аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС и используют во время второго этапа в качестве кровезамещающего раствора. Второй этап забора осуществлен через трое суток после первого, забрано 800 мл аутокрови, после центрифугирования получено 400 мл аутоэритроцитарной массы, 400 мл аутоплазмы. Восполнение осуществлялось: раствор NaCe - 600 мл + эр. масса - 200 мл, забранная во время первого этапа забора. Третий этап забора осуществлен через четверо суток после второго и за трое суток до операции, забрано 1200 мл аутокрови, после центрифугирования получено 600 мл аутоэритроцитарной массы, 600 мл аутоплазмы. Восполнение осуществлялось: раствор NaCe 0,9% - 800 мл + аутоэритроцитарная масса - 400 мл, забранная во время второго этапа забора. Полученную аутоплазму замораживают при температуре -15^oС и сохраняют до операции. Полученную аутоэритроцитарную массу сохраняют при температуре +4^oС и используют во время операции и в 1-е сутки после операции. Общее количество полученной и сохраненной аутоплазмы 1200 мл, аутоэритроцитарной массы 600 мл.

В операционной за 1 час до начала операции начинаем проводить гиперволемическую гемодилюцию. В течение часа внутривенно капельно вводим растворы кристаллоидов (раствор NaCe 0,9%, раствор Рингера) из расчета 12-15 мл/кг. Были перелиты 800 мл раствора NaCe 0,9%, 400 мл раствора Рингера, всего 1200 мл. После начала операции продолжаем введение растворов кристаллоидов из расчета на 1 мл кровопотери 2-3 мл растворов кристаллоидов. Растворы кристаллоидов продолжаем вводить до начала наиболее травматического этапа операции. Во время наиболее травматического этапа операции (при кровопотери 6-7 мл/кг) переливалась заготовленная аутосвежезамороженная плазма после размораживания при температуре +25^oС из расчета 1-2 мл на 1 мл кровопотери. После окончательного хирургического гемостаза был проведен контроль показателей общего анализа крови. Гемоглобин составил 73 г/л, гематокрит 23,5%, данные об остальных показателях приведены в табл.2. Так как показатели гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита ниже 25%, была перелита вся заготовленная аутоэритроцитарная масса - 600 мл. Общий объем инфузии составил 4600 мл. Были введены: раствор NaCe 0,9% 1600 мл, раствор Рингера 1200 мл, аутосвежезамороженная плазма 1200 мл, аутоэритроцитарная масса 600 мл. Донорская кровь пациенту не переливалась. Интраоперационная кровопотеря составила 1500 мл, послеоперационная в первые сутки после операции 300 мл.

Общий объем замещения на операционном столе составил 306% от объема кровопотери, при этом примерно 40% от объема кровопотери составила аутоэритроцитарная масса. Динамика изменения лабораторных показателей представлена в табл.2.

Таким образом, предлагаемый способ инфузионно-трансфузионной терапии является более доступным, безопасным методом коррекции периоперационной кровопотери. Не требует переливания пациенту донорской крови, что в свою очередь уменьшает риск развития изосерологических реакций и вирусных заболеваний Данная методика была использована во время 18 операций на тазобедренном суставе. Общий объем замещения на операционном столе составлял 300-400%, при этом 20-40% от объема кровопотери составляли аутоэритроциты. Компоненты донорской крови не переливались.

Данный способ инфузионно-трансфузионной терапии может использоваться не только в ортопедии и травматологии при эндопротезировании тазобедренного сустава, а также при всех плановых операциях, связанных с массивной кровопотерей.

Формула изобретения

1. Способ инфузионно-трансфузионной терапии при плановых операциях, включающий восполнение кровопотери за счет введения кристаллоидных растворов и заготовленной до операции при заборе аутокрови, ее компонентов - аутоэритроцитарной массы и аутосвежезамороженной плазмы, отличающийся тем, что заготавливают свежезамороженной плазмы 50-55% от объема циркулирующей плазмы, аутоэритроцитарной массы 15-20% от объема циркулирующей крови, за 1 ч до операции в операционной начинают проведение гиперволемической гемодилюции внутривенным капельным введением растворов кристаллоидов из расчета 12-15 мл/кг, после операции и до начала ее наиболее травматичного этапа продолжают введение растворов кристаллоидов из расчета 2-3 мл на 1 мл кровопотери, а во время наиболее травматичного этапа операции начинают ведение размороженной аутоплазмы, после окончательного хирургического гемостаза вводят эритромассу.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при общей кровопотери более 6-7 мл/кг начинают введение размороженной аутоплазмы в количестве 1-2 мл на 1 мл кровопотери.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при показателе гемоглобина меньше 80 г/л и гематокрита меньше 25% вводят всю заготовленную аутоэритроцитарную массу.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при показателе гемоглобина больше 80 г/л и гематокрита больше 25% переливают 30-50% от заготовленной аутоэритроцитарной массы, а оставшуюся ее часть переливают в течение суток после операции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3