Способ дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника. Проводят ультразвуковое сканирование продольного среза гастродуоденального перехода. Дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза привратника. Определяют площадь поперечного сечения просвета привратника как в состоянии максимального раскрытия, так и в состоянии максимального закрытия посредством измерения площади поперечного сечения по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя. По формуле I_f=100-(S₂•100):S₁, где I_f - индекс функциональной активности привратника, Si - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника, определяют индекс функциональной активности привратника. При I_f=76,4±1,3% определяют нарушение функциональной активности привратника I степени, при I_f=42,8±2,1% - нарушение функциональной активности привратника II степени, при I_f=15,7±0,9% - нарушение функциональной активности привратника III степени. Способ позволяет повысить точность дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника. 1 ил., 5 табл.

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ оценки степени функциональной активности привратника, заключающийся в проведении ультразвукового исследования гастродуоденального перехода, при котором регистрируют градиент раскрытия привратника посредством определения разности между диаметром привратника в момент эвакуации из желудка и диаметром привратника в сомкнутом состоянии, и при градиенте раскрытия привратника 4,2±2,8 мм определяют его функциональную полноценность, а при градиенте раскрытия привратника более 4,2±2,8 мм определяют нарушение его функциональной полноценности [1].

Однако данный способ недостаточно точен и информативен, так как позволяет оценивать сдерживающую функцию привратника без учета его анатомических особенностей в норме, в частности асимметрии толщины стенок и неправильной овальной формы поперечного сечения [2], и морфофункциональных характеристик при патологии, связанных с развитием стенотического процесса и деформацией пилоробульбарной зоны, что значительно снижает диагностическую ценность способа для выбора способа хирургического лечения, особенно при явлениях пилоробульбарного стеноза.

Новую техническую задачу - повышение точности и информативности с целью оптимизации подхода к выбору тактики и метода оперативного лечения - решают применением нового способа дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника, заключающегося в проведении ультразвукового исследования гастродуоденального перехода, включающего сканирование его продольного среза, причем дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза привратника и определяют площадь поперечного сечения просвета привратника как в состоянии максимального раскрытия, так и в состоянии максимального закрытия посредством измерения площади поперечного сечения по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя с последующим определением индекса функциональной активности привратника, которое проводят по формуле I_f= 100-(S₂•100): S₁, где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника, и при индексе функциональной активности привратника 89,1±2,9% определяют нормальное функциональное состояние привратника, при индексе функциональной активности привратника 76,4±1,3% определяют нарушение функциональной активности привратника I степени, при индексе функциональной активности привратника 42,8±2,1% определяют нарушение функциональной активности привратника II степени, при индексе функциональной активности привратника 15,7±0,9% определяют нарушение функциональной активности привратника III степени.

Способ осуществляют следующим образом.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование гастродуоденальной зоны проводят после общепринятой предварительной подготовки пациента. По унифицированной методике осуществляют ультразвуковую топическую диагностику желудка и двенадцатиперстной кишки [3].

Исследование привратника осуществляют после приема жидкости, на правом боку и с полуоборотом пациента, эхолокацией в эпигастральной области между правой среднеключичной линией и срединной линией живота. Датчик устанавливают продольно оси канала гастродуоденального перехода и при этом под нижним краем печени определяют зону привратника в виде сужения пилорического канала протяженностью до 12 мм с утолщенными стенками за счет превалирования мышечного компонента в виде гипоэхогенного диффузно однородного слоя, расположенного по периферии продольных срезов.

Проксимальной границей зоны привратника является окончание хорошо выраженной при тугом заполнении жидкостью продольной складчатости слизистой оболочки пилорического отдела желудка, которая эхоскопически визуализируется в виде имеющего высокий профиль внутреннего гиперэхогенного слоя, соответствующего границе между слизистой оболочкой и контрастом. Дистальной границей зоны привратника является переход низкорельефной утолщенной слизистой оболочки привратника в слизистую луковицы двенадцатиперстной кишки, имеющую поперечную складчатость, которая эхоскопически определяется в виде тонкого внутреннего гиперэхогенного слоя с мелковолновым рельефом.

Далее при непрерывном сканировании в вертикальном положении пациента в той же проекции в косопоперечном положении датчика визуализируют поперечный срез привратника, имеющего сечение округлой формы с асимметричными по толщине стенками: передняя стенка - до 9 мм, верхняя - до 11 мм, задняя - до 6 мм, нижняя - до 7 мм.

При фиксации изображения в момент полного раскрытия просвета привратника проводят измерение площади его поперечного сечения с использованием функции измерения площади (area spline-approximation) no точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя (см. чертеж, А). Аналогичным образом проводят измерение площади просвета поперечного сечения привратника в фазу максимального его смыкания (см. чертеж, Б).

Определение индекса функциональной активности привратника проводят по формуле I_f= 100-(S₂•100): S₁, где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника.

Обоснование режима Точная оценка степени функциональной активности привратника особенно при рубцово-язвенном поражении пилоробульбарной области необходима при выборе тактики и способа оперативного лечения пациентов. В частности, при сохранении функциональной активности привратника выполняются пилоруссохраняющие операции (например, селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой), при диагностировании функционально несостоятельного привратника ставится вопрос о радикальном удалении рубцово-язвенно деформированного гастродуоденального перехода с последующим выполнением пилорусмоделирующей операции путем формирования функционально активного гастродуоденоанастомоза.

Исходя из этого, повышение точности и информативности диагностического исследования достигается проведением ультразвукового сканирования поперечного среза привратника с определением площади поперечного сечения его просвета в состоянии максимального раскрытия и максимального закрытия. Применение функции измерения площади (area spline-approximation) по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя привратника, позволяет точно определить площадь просвета последнего с учетом асимметрии толщины его стенок и неправильной овальной формы поперечного сечения в норме и морфофункциональных характеристик при патологии, связанных с развитием стенотического процесса и деформацией пилоробульбарной зоны.

Определение индекса функциональной активности привратника, проводимое по предложенной формуле, позволяет четко разграничить функциональное состояние привратника по степеням в соответствие с представленными численными значениями данного индекса, кореллирующими со степенью выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

Клиническое применение разработанного способа дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника позволяет значительно повысить диагностическую ценность неинвазивного способа ультразвукового исследования гастродуоденального перехода для выбора оптимального для каждого пациента оперативного пособия, особенно при явлениях пилоробульбарного стеноза.

Способ апробирован при обследовании 82 пациентов с использованием аппарата Toshiba Just Vision 400 (Япония), работающего в реальном масштабе времени с частотой датчика 5,0 МГц. Основную группу составили 62 больных с пилоробульбарными язвами (37 мужчин и 25 женщин, средний возраст 37,7±5,9 года); длительность язвенного анамнеза составила от 1,8 до 27 лет (в среднем 6,8 года).

Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также изучение функционального состояния выходного отдела желудка посредством определения наличия и выраженности дуоденогастрального рефлюкса [4].

В основной группе дуоденогастральный рефлюкс выявлен у всех больных. С целью наиболее объективной оценки количественных ультразвуковых параметров функционального состояния привратника пациенты основной группы были разделены на три подгруппы в соответствии со степенью дуоденогастрального рефлюкса, определяемой путем анализа данных концентрации желчных кислот в желудочном содержимом в соответствии с классификацией Рычагова П.Г. [5]: I подгруппа 20 пациентов - концентрация желчных кислот в желудочном соке 0,08±0,02 мг/мл, что соответствует дуоденогастральному рефлюксу I степени; II подгруппа 22 пациента - концентрация желчных кислот в желудочном соке 0,42±0,09 мг/мл, что соответствует дуоденогастральному рефлюксу II степени; III подгруппа 20 пациентов - концентрация желчных кислот в желудочном соке 0,85±0,11 мг/мл, что соответствует дуоденогастральному рефлюксу III степени.

В контрольную группу были отобраны 20 практически здоровых людей (12 мужчин и 9 женщин, средний возраст 30,1±3,7 года), у которых концентрация желчных кислот в желудочном соке составила 0,03±0,01 мг/мл, что соответствовало 0 степени ДГР и принималась за норму.

Результаты анализа ультразвуковых параметров функциональной активности привратника у пациентов контрольной и основной групп, обработанные с помощью стандартных математических методов на ПЭВМ, отражены в таблице 1.

У практически здоровых людей (контрольная группа) определены параметры нормальной функциональной активности привратника: индекс функциональной активности составил 89,1±2,9%.

Сравнительный анализ количественных ультразвуковых параметров функциональной активности привратника выявил достоверные различия по индексу функциональной активности у практически здоровых людей и пациентов с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом.

У пациентов I подгруппы эти различия мало существенны и проявляются в умеренном снижении индекса функциональной активности привратника - 76,4±1,3% (86% от нормы) и расценивается как нарушение функциональной активности привратника I степени.

У пациентов II подгруппы индекс функциональной активности привратника еще более снижается и составляет 42,8±2,1% (48% от нормы) и расценивается как нарушение функциональной активности привратника II степени.

III подгруппа пациентов имеет наиболее показательные количественные характеристики оценки функциональной активности привратника, связанные с рубцово-язвенной деформацией гастродуоденального перехода, проявляющиеся в низком индексе функциональной активности привратника: 15,7±0,9% (18% от нормы) и расценивается как нарушение функциональной активности привратника III степени.

Проведенный корреляционный анализ с целью подтверждения гипотезы о связи между индексом функциональной активности привратника и концентрацией желчных кислот в желудочном соке у пациентов каждой подгруппы свидетельствует о тесной связи данных двух признаков: при уровне значимости 0,05 коэффициент корреляции Пирсона составляет в контрольной группе 1,0 (таблица 2); в I подгруппе основной группы - 0,93 (таблица 3); во II подгруппе основной группы - 0,97 (таблица 4); в III подгруппе основной группы - 0,99 (таблица 5).

Клинический пример Пациент М. , 34 лет обратился 10.09.01 в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на боли в пилородуоденальной области умеренной интенсивности, возникающие через 1,5-2 часа после еды, отрыжку воздухом, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

Из анамнеза известно, что язвенной болезнью страдает в течение 6 лет, находится на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. За это время 3 раза лечился стационарно, проходил курс санаторно-курортного лечения; обострения носили сезонный характер.

Пациенту было проведено общеклиническое обследование, включающее традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также способы изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным эзофагогастродуоденоскопии 12.09.01 слизистая пищевода не изменена, кардия сомкнута. Желудок обычных размеров, в просвете умеренное количество мутной жидкости с примесью желчи. Слизистая во всех отделах гиперемирована, отечна. Желудочные складки мелкие, сглаженные. Выходной отдел желудка деформирован, по малой кривизне пилорического канала имеется язвенный дефект 1,3 см в диаметре с подрытыми краями, дно покрыто фибрином. Привратник полностью не смыкается. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена. Взята биопсия из краев язвы и слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Гистологическое заключение: хроническая язва желудка, выраженный атрофический гастрит. Уреазный тест - резко положителен (+++). Заключение: Язва выходного отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс. Признаки атрофического гастрита.

При рентгенологическом исследовании 14.09.01: Пищевод свободно проходим, кардия полностью смыкается. Желудок расположен обычно, без содержимого. Рельеф слизистой - продольными атрофичными складками. Перистальтика волнами средней глубины. Первичная эвакуация задерживается на 20 мин из-за незначительной деформации и удлинения пилорического отдела. По малой кривизне последнего определяется глубокая язвенная ниша, неправильной трапециевидной формы размером 1,4-1,1 см, контрастируется неоднородно. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Через 3 часа в желудке обнаруживаются следы контрастного вещества. Заключение: Язва пилорического отдела желудка. Рубцовая деформация пилоруса. Компенсированный стеноз.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, почек 17.09.01 выявлены признаки хронического холецистита, умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы, почек.

При исследовании желудочного сока 11.09.01 выявлены: гиперхлоргидрия; концентрация желчных кислот 0,55 мг/мл.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка. Язва пилорического отдела желудка, осложненная субкомпенсированным стенозом пилоруса. Компенсированный пилоробульбарный стеноз. Дуоденогастральный рефлюкс II степени. Хронический Helicobacter pylori-зависимый атрофический гастрит.

Ультразвуковое исследование привратника с оценкой его функциональной активности 17.09.01: Поперечный срез привратника неправильной округлой формы, с выраженной асимметрией стенок за счет увеличенного по толщине мышечного слоя верхней стенки. Привратник в момент эвакуации контраста полностью не смыкается. Площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 93 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 56 мм². Индекс функциональной активности привратника - 39,7% (44,6% от нормы), что расценивается как нарушение функциональной активности привратника II степени.

Пациент направлен в хирургическое отделение гастроэнтерологического центра для проведения дистальной пилорусмоделирующей резекции желудка.

Таким образом, применение разработанного способа дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника позволяет выявлять параметры функциональной активности гастродуоденального перехода как в норме, так и при патологических состояниях, в частности при пилоробульбарных стенозах, с четкой дифференциацией изменений функциональной активности привратника по степени выраженности. Кроме того, предложенный способ повышает специфичность и расширяет возможности ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мероприятий при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, что оптимизирует выбор тактики лечения данной категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Горбунов В. Н., Столярчук Е.С. Оценка функции выходного отдела нормального и оперированного желудка с помощью ультразвука //Хирургия. 1996. - 2. - С.31-34.

2. Сакс Ф.Ф., Задорожный А.А., Ефимов НП., Байтингер В.Ф. Хирургическая анатомия гастродуоденального перехода //Вестник хирургии. - 1987. - 11. - С. 41-44.

3. Прозоровский К.В., Пручанский B.C. Стандартизация и возможности трансабдоминального ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки //Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - 3. - С.19-22.

4. Иванов Г.Г. Диагностическое значение и метод определения желчных кислот в желудочном содержимом //Лабораторное дело. 1978. - 5. - С.277-280.

5. Рычагов П.Г., Гордеева В.В., Ачилова А.Б. с соавт. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 1986. - 10. - С.17-23.

Формула изобретения

Способ дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника, заключающийся в проведении ультразвукового исследования гастродуоденального перехода, включающее сканирование его продольного среза, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза привратника и определяют площадь поперечного сечения просвета привратника как в состоянии максимального раскрытия, так и в состоянии максимального закрытия посредством измерения площади поперечного сечения по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя с последующим определением индекса функциональной активности привратника, которое проводят по формуле I_f=100-(S₂ × 100):S₁, где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника, и при индексе функциональной активности привратника (89,1±2,9)% определяют нормальное функциональное состояние привратника, при индексе функциональной активности привратника (76,4±1,3)% определяют нарушение функциональной активности привратника I степени, при индексе функциональной активности привратника (42,8±2,1)% определяют нарушение функциональной активности привратника II степени, при индексе функциональной активности привратника (15,7±0,9)% определяют нарушение функциональной активности привратника III степени.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6