Способ лечения внутриглазных меланом

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения внутриглазных меланом. Проводят гипертермию меланомы ИК-лазером ближнего диапазона. При проведении склероувеоэктомии осуществляют отсепаровку склерального лоскута основанием к лимбу. По мере удаления меланомы осуществляют поэтапное прошивание лоскута. Производят комбинированное витреоретинальное вмешательство с барьерной лазерокоагуляцией сетчатки. В полость глаза вводят газ или силиконовое масло. Для эндолазерокоагуляции используют диодный лазер с длиной волны 0,81 мкм или Nd: YAG лазер с длиной волны 1,06 мкм. Операция может быть дополнена круговым пломбированием склеры. После склероувеоэктомии осуществляют лазерное облучение остатков меланомы. Гипертермия и лазерное облучение меланомы может быть осуществлено при помощи вышеуказанных лазеров при плотности мощности 15-20 Вт/см² и 30-40 Вт/см² соответственно. Гипертермия и лазерное облучение опухоли может проводиться транссклерально и транспупиллярно. Способ позволяет полностью и атравматично удалить внутриглазные меланомы, предупредить появление метастазов.

Способ лечения внутриглазных меланом относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использован при лечении внутриглазных новообразований.

В последние годы идет поиск новых эффективных методов лечения внутриглазных новообразований, т.к. энуклеация не может считаться радикальным методом и выполняется при опухолях больших размеров. Увеальная меланома является наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью, сложной по своему гистогенезу и необычной по клиническому течению. Меланомы, возникающие внутри глаза, составляют 75-80% всех внутриглазных опухолей. Основным местом расположения их в глазу является сосудистая оболочка. По данным различных авторов от 18 до 80% больных, страдающих внутриглазной меланомой, погибают от метастазов этой опухоли. При больших размерах опухоли (>15 мм по диаметру основания) летальность достигает 80%.

Известны способы лечения внутриглазных новообразований, например, см. ж. "Вестник офтальмологии" 3, с.3-6, т.115, 1999 г. Бровкина А.Ф. "Современные аспекты лечения увеальной меланомы", где способ лечения заключается в органосохранном лечении в виде склероувеоэктомии.

Недостатками этого способа лечения (склероувеоэктомии) заключается в большом количестве операционных и послеоперационных осложнений, а именно повреждений сетчатых, гемофтальма, выпадения стекловидного тела с последующим развитием витреоретинальной пролиферации.

Наиболее близким решением является способ лечения меланомы хориоидеи, указанный в статье Damato В., Groenwald С., Mo Galliard J., Wong D. Endoresection of choridal melanoma [See Comments] // B.J. Ophtmal 1998 г. Vol. 82, 3 Р.213-218, заключающийся в транссклеральной резекции меланомы, при которой после надреза склеры отсепаровывают (откидывают) лоскут склеры основанием "сзади", удаляют маланому и зашивают рану.

Недостатками такого способа лечения внутриглазной меланомы хориоидеи являются: низкая эффективность лечения при больших размерах опухоли, повышение риска возникновения метастазов, т.к. отсутствует предварительная гипертермия меланомы, имеются послеоперационные осложнения, нет возможности воздействия на остатки новообразования на глазном дне, сложность профилактики выпадения стекловидного тела, повреждений сетчатки, гемофтальма. При больших размерах меланом как по диаметру, так и по глубине часто имеются неудовлетворительные результаты лечения.

Лечебным результатом предлагаемого способа лечения внутриглазных меланом является повышение эффективности лечения меланом больших размеров как по площади, так и по высоте посредством снижения травматичности.

Этот результат достигается тем, что в способе лечения внутриглазных меланом, заключающемся в склероувеоэктомии, предварительно перед склероувеоэктомией проводят гипертермию внутриглазных меланом, а при склероувеоэктомии после надреза склеры отсепаровывают склеральный лоскут основанием к лимбу и при выделении и удалении опухоли одновременно поэтапно пришивают склеральный лоскут, причем после склероувеоэктомии проводит комбинированное витреоретинальное вмешательство с барьерной лазеркоагуляцией сетчатки, а также воздействуют ИК-лазером ближнего диапазона на остатки меланомы.

Существенным признаком, совпадающим с прототипом, является проведение склероувеоэктомии.

Существенными отличительными признаками предлагаемого способа лечения внутриглазных меланом являются: признак А - предварительно перед склероувеоэктомией проводят гипертермию внутриглазной меланомы; признак Б - при склероувеоэктомии после надреза склеры отсепаровывают склеральный лоскут основанием к лимбу и при выделении по мере выделения и удаления опухоли поэтапно пришивают склеральный лоскут; признак В - после склероувеоэктомии проводят комбинированное витреоретинальное вмешательство с барьерной лазерокоагуляцией сетчатки, а также воздействуют инфракрасным лазером ближнего диапазона на остатки меланомы.

Существенными отличиями данного способа являются: новая совокупность признаков, ведение новых действий и усовершенствованная методика основного лечения (склероувеоэктомии), что позволяет добиться большей эффективности лечения больших размеров меланом путем снижения травматичности, расправления и фиксации сетчатки на глазном дне, полном удалении новообразований, предупреждая метастазы.

Предлагаемый способ лечения внутриглазных меланом больших размеров как по площадям, так и по высоте (т.е. по объему) заключается в комбинированном воздействии витреоретинальной хирургии по оригинальной методике и воздействии до и после склероувеоэктомии инфракрасным лазером ближнего диапазона. Предварительно перед склероувеоэктомией (хирургией) проводят гипертермию меланомы лазерным излучением ИК-лазером ближнего диапазона с целью разогрева и уменьшения ее объема, облегчая проведение хирургической операции. При осуществлении склероувеоэктомии проводят надрез I (первого) квадранта склеры глаза, отсепаровывают склеральный лоскут основанием к лимбу (т.е. кпереди) и по мере выделения и удаления меланомы хирургическим инструментом пришивают поэтапно склеральный лоскут. Затем осуществляют комбинированное витреоретинальное вмешательство с барьерной лазерокоагуляцией сетчатки. Витреоретинальное вмешательство - это расправление и фиксация сетчатки - может производиться с помощью газа или силиконового масла или круговым пломбированием эндолазерным коагулированным излучением, а закрепление сетчатки производится посредством барьерной лазерокоагуляции диодным лазером с λ=0,81 мкм или Nd:YAG лазером с λ=1,06 мкм.

После склероувеоэктомии и закрепления сетчатки осуществляют лазерное облучение остатков меланомы по всей ее площади как по центру, так и ее краям, предупреждая метастазы, т.к. возможен рост опухоли от ее остатков. Гипертермию меланомы и лазерные воздействия на остатки меланомы проводят транспупилярно или транссклерально диодным лазером с λ=0,81 мкм с плотностями мощности 15-20 Вт/см² или Nd:YAG лазером с λ=1,06 мкм и плотностям мощности 30-40 Вт/см² с экспозицией до 1 мин на одно поле с помощью световода, соединенного с лазером. Эндолазерное коагулированное излучение при круговом пломбировании, осуществляемое также диодным лазером с λ=0,81 мкм или Nd:YAG лазером с λ=1,06 мкм и барьерной лазерокоагуляцией сетчатки осуществляется также с помощью световода, соединенного с лазером и введенного вовнутрь глаза через склеру. Выбор средства расправления сетчатки при витреоретинальном вмешательстве зависит от ее состояния и размера. Использование транспупилярного или транссклерального лазерного воздействия при гипертермии опухоли и на остатки меланомы зависит от месторасположения опухоли. Выбор того или иного лазера зависит от степени поражения, т.е. размера опухоли, от состояния сетчатки, от качества проведения склероувеоэктомии, от качества закрепления сетчатки. Способ лечения внутри глазных меланом больших размеров по объему был применен на 8 больных. Размеры опухоли по диаметру были от 11 до 18 мм, а высотой 8-12 мм. Сроки лечения и наблюдений в клинике глазных болезней Военно-медицинской академии (ВМА) составляли от 1 года до 3 лет.

Пример 1. Больной Н. 1941 г. рождения находился на лечении в клинике офтальмологии ВМА с 26.01.1998 г. по 16.02.98 г. с диагнозом меланобластома сосудистой оболочки левого глаза. Новообразование шириной основания 11,5 мм и высотой 8 мм расположено в труднодоступных нижних отделах глазного дна. 28.01.98 г. проведена гипертермия опухоли транспупилярным лазерным излучением диодного лазера с λ=0,81 мкм плотностью мощности 20 Вт/см². Затем была выполнена хирургическая операция - склероувеоэктомия с откидыванием склерального лоскута кпереди (основанием к лимбу) и по мере выделения и удаления опухоли поэтапно пришивают склеральный лоскут. После склероувеоэктомии осуществляли витреоретинальное вмешательство, расправляя и фиксируя сетчатку круговым пломбированием с коагулированным эндолазерным излучением диодного лазера с λ=0,81 мкм. Затем закрепляли сетчатку посредством барьерной эндолазерной коагуляции диодным лазером с λ=0,81 мкм. После этого осуществляли транспупилярное лазерное воздействие на остатки опухоли диодным лазером с λ= 0,81 мкм и плотностью мощности 20 Вт/см². Острота зрения в отдаленном периоде - 0,3, при осмотре глазного дна определяется рубец на месте новообразования, сетчатка прилежит.

Пример 2. Больной Б. 1980 года рождения. Находился на лечении в клинике офтальмологии ВМА с 11.06.2000 года по 19.08.2000 г. с диагнозом меланобластома сосудистой оболочки левого глаза с прорастанием в сетчатку и склеру. Новообразование расположено в нижненаружном отделе сетчатки и имело размеры 8х12х14 мм. От предложенной энуклеации больной отказался. Была выполнена органосохранная операция - блокэксцизия новообразования по методике с гипертермией опухоли транссклеральным излучением диодного лазера с λ=0,81 мкм и плотностью мощности 20 Вт/см², со склероувеоэктомией с выкраиванием лоскута из поверхностных слоев склеры основанием кпереди, по мере выделения и удаления опухоли поэтапно пришивали склеральный лоскут. После было проведено расправление сетчатки с помощью силиконового масла и закрепление ее посредством эндолазерной коагуляции диодным лазером с λ=0,81 мкм. В последующем по поводу развившейся отслойки сетчатки и гемофтальма дополнительно была выполнена витроэктомия, круговое пломбирование и барьерная лазеркоагуляция Nd:YAG лазером с λ=1,06 мкм. Для тампонады сетчатки использовали силиконовое масло. Затем было проведено транспупилярное лазерное воздействие на остатки меланомы диодным лазером с λ=0,81 мкм и плотностью мощности 20 Вт/см². Острота зрения больного после проведения операции составила 0,04.

В результате всего срока наблюдения за пациентами зрительные функции были стабильны, предложенного роста опухоли и метастазирования не отмечали.

Способ лечения внутриглазных меланом согласно прототипу позволяет повысить эффективность лечения посредством снижения травматичности при лечении опухолей большого размера благодаря тому, что предварительно перед склероувеоэктомией проводят гипертермию внутриглазных меланом, т.к. таким образом уменьшают объем, облегчают проведение хирургической операции - склероувеоэктомии, обозначая основание опухоли и ее границы; благодаря тому что при склероувеоэктомии после надреза отсепаровывают склеральный лоскут основанием к лимбу и по мере выделения и удаления меланомы поэтапно пришивают склеральный лоскут, добиваются отсутствия возможности выпадения стекловидного тела при удалении меланомы и повышают удобство проведения операции; благодаря тому что после склероувеоэктомии проводят комбинированное вмешательство с барьерной лазеркоагуляцией сетчатки, а также воздействие ИК-лазером ближнего диапазона на остатки меланомы, т.к. действиями расправляют, фиксируют и закрепляют сетчатку, а также воздействуют на остатки меланомы по всей ее площади, предупреждают метастазы от остатков опухоли. Полученные данные лечения и наблюдений в течение нескольких лет в клинике ВМА свидетельствуют о высокой эффективности лечения посредством воздействий комбинированной органосохранной хирургии меланомы хориоидеи, включающей склероувеоэктомию, витреоретинальное вмешательство при частой витреоретинальной пролиферации и отслойке сетчатки (т. е. расправление и фиксацию сетчатки), а также транспупилярное, транссклеральное и эндолазерное воздействия на опухоли, проводимые до склероувеоэктомии и после нее, т.е. в процессе всей операции удаления внутриглазной меланомы. Данный способ лечения внутриглазных меланом больших размеров как по площади, так и по высоте (8-12 мм) применим в медицинской практике и показал качественные результаты лечения.

Формула изобретения

Способ лечения внутриглазных меланом, заключающийся в склероувеоэктомии, отличающийся тем, что предварительно перед склероувеоэктомией проводят гипертермию внутриглазной меланомы, а при склероувеоэктомии после надреза склеры отсепаровывают склеральный лоскут основанием к лимбу и по мере выделения и удаления опухоли поэтапно пришивают лоскут, причем после склероувеоэктомии проводят комбинированное витреоретинальное вмешательство с барьерной лазерокоагуляцией сетчатки, а также воздействуют ИК лазером ближнего диапазона на остатки меланомы.