Способ лечения диплопии

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения диплопии. Замещают дефект стенки орбиты имплантатом. В процессе операции после введения имплантата пациента выводят из наркоза и оценивают характер зрения, предъявляя пациенту тест-объекты. При субъективном отсутствии диплопии пациента вводят в наркоз и заканчивают операцию. При наличии остаточной диплопии пациента также вводят в наркоз и корригируют положение и/или форму имплантата и/или вводят дополнительные имплантаты, после чего пациента выводят из наркоза, вновь оценивают характер зрения, предъявляя ему тест-объекты, и действуют таким образом до устранения диплопии. Способ позволяет с большей точностью откоррегировать положение глазных яблок при операциях замещения стенки орбиты.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения одного из симптомов нарушения бинокулярного зрения - диплопии, то есть двоения.

В результате травмы или хирургических вмешательств по поводу новообразований орбиты происходит нарушение целостности ее костного остова, а также выход части мягких тканей (в основном окологлазничной клетчатки) за пределы глазницы, что приводит к изменению положения глазного яблока в виде гипофтальма (смещение вниз) и энофтальма (западение глазного яблока внутрь орбиты). Вследствие этого происходит изменение направления зрительной оси пораженного глаза, и изображение наблюдаемого объекта падает не на идентичные, а на диспарантные точки сетчатки, в результате чего не происходит слияния монокулярных изображений в единый зрительный образ и возникает двоение.

Известен способ лечения диплопии костного генеза путем замещения дефекта стенки орбиты силиконовым имплантатом, предварительно смоделированным на основании данных стереорентгенографии и имеющим на конце два дугообразных отростка, конфигурация которых соответствует форме вершины орбиты и костному дефекту (а.с. 1162426 от 23.06.85 г.).

Однако при использовании данного метода не всегда удается полностью устранить диплопию, что связано с отсутствием интраоперационного контроля за характером зрения пациента.

Полное устранение диплопии или наличие остаточной диплопии возможно определить лишь в послеоперационном периоде. И в случае отсутствия бинокулярного зрения может потребоваться дополнительная операция.

Техническим результатом является повышение эффективности лечения за счет устранения диплопии и снижения возможных послеоперационных осложнений путем достижения большей точности в коррекции положения глазного яблока с помощью субъективной интраоперационной оценки пациентом характера своего зрения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения диплопии путем замещения дефекта стенки орбиты имплантатом согласно изобретению в процессе операции реконструкции стенки орбиты после введения имплантата пациента выводят из наркоза, предъявляют ему тест-обьекты и оценивают характер зрения. Здесь возможны два варианта. При субъективном отсутствии диплопии пациента вводят в наркоз и заканчивают операцию. При наличии остаточной диплопии пациента также вводят в наркоз и коррегируют положение и/или вводят дополнительные имплантаты. Затем пациента выводят из наркоза и вновь оценивают характер зрения, предъявляя тест-объекты. Вышеописанные действия повторяют до устранения двоения.

Способ позволяет с большей точностью откоррегировать положение глазных яблок и, таким образом, избежать повторных хирургических. вмешательств, направленных на устранения диплопии.

Рекомендуется использование имплантата из любого материала, применяемого в реконструктивной хирургии орбиты, кроме собственных тканей пациента, так как получение аутотрансплантатов требует дополнительного хирургического вмешательства, проводимого под интубационным наркозом, во время которого вывести пациента из наркоза невозможно.

Предпочтительно использование имплантатов, обладающих хорошей гибкостью. Это позволяет моделировать их во время операции.

Применение имплантатов показано при диплопии вследствие травматических повреждений стенок орбиты или как этап реабилитации пациентов после удаления новообразования орбиты и замещения дефекта кости, например реберным аутотрансплантатом.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под тотальной внутривенной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания на основе препаратов короткого и ультракороткого действия. Премедикация и индукция осуществляются дормикумом. В качестве основной анестезии используют фентанил и пропофол в микродозах, ориентируясь на уровень сознания и болевую чувствительность пациента. Контроль адекватности дыхания проводят пульсоксиметрическим методом.

Пациент в положении лежа на спине.

Операционное поле обрабатывают йодопироном.

Возможно применение двух вариантов доступа: трансконъюнктивальный и чрескожный. При первом производят горизонтальный разрез кристаллическим лезвием конъюнктивы и тенноновой оболочки в области переходной складки нижнего века. При втором дугообразный инфраорбитальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Чрескожный доступ предпочтителен при обширных костных дефектах. Тупым путем разделяют волокна круговой мышцы глаза, проводят гемостаз. Отсепаровывают орбитальную фасцию и надкостницу в области нижней и боковой стенки орбиты. Визуально определяют характеркостных дефектов, их связь с полостью гайморовой пазухи и носового хода. Обрабатывают края костного дефекта, и удаляют рубцовую ткань.

Соответственно размерам образовавшегося дефекта моделируют имплантат и помещают его в область дефекта стенки орбиты. Положение глазного яблока определяют с помощью линейки, ориентируясь по лимбу и сравнивая результаты со здоровой стороной. При достижении правильного положения глазных яблок пациента выводят из наркоза, предъявляют ему тест-объект и со слов больного выявляют, есть или нет двоения. При отсутствии диплопии пациента вводят в наркоз и заканчивают операцию. При наличии диплопии пациента также вводят в наркоз и в зависимости от требуемой коррекции изменяют форму и/или размеры имплантата и/или, в случае выявленного дефицита объема тканей, вводят дополнительные имплантаты, количество, форма и размеры которых зависят от степени возмещаемого дефицита. Дополнительную пластину фиксируют к предыдущей полипропиленом 3/0. Затем оценивают характер зрения по тест-объекту с предварительным приведением пациента в сознание. Введение и выведение пациента из наркоза с моделированием основного имплантата и использованием дополнительных имплантатов повторяют до устранения диплопии.

Пример 1.

Пациент Р. , 20 лет, находился на лечении по поводу деформации скулоорбитальной области, диплопии. В анемнезе удаление доброкачественной опухоли орбиты с восстановлением нижней стенки реберным аутотрансплантатом. При обследовании выявлено смещение нижней стенки орбиты и частично мягких тканей в гайморову пазуху, гипофтальм 6 мм, ограничение подвижности глазного яблока кверху, диплопия во всех полях взора, одновременный характер зрения.

Пациенту проведена операция по устранению диплопии предложенным способом.

После рассечения мягких тканей и оценки характера дефекта из гидрогелевой пластины (Давыдов Д.В., 2000, стр.71) 25•30 мм и толщиной 4 мм смоделирован имплантат и помещен поверх костного аутотрансплантата с жесткой фиксацией полипролиленом 3/0. Положение глазного яблока определяли с помощью линейки, ориентируясь по лимбу и сравнивая результаты со здоровой стороной. После достижения правильного положения глазного яблока пациент выведен из наркоза и ему был предъявлен тест-объект. Выявлено двоение по вертикали. Поэтому с целью дополнительной коррекции пациент снова был введен в наркоз и имплантирована гидрогелевая пластина толщиной 2 мм, фиксируемая к предыдущей полипропиленом 3/0. При последующем интраоперационном определении характера зрения двоения не наблюдалось. Ткани послойно ушиты проленом 3/0. Послеоперационный период протекал без особенностей. Характер зрения бинокулярный.

Пример 2.

Пациент О. , 18 лет. Диагноз: деформация костной орбиты слева, гипофтальм, диплопия. В анемнезе тупая травма лица. При обследовании выявлен перелом нижней стенки орбиты без смещения отломков, гипофтальм 4 мм, диплопия во всех полях взора. Проведена операция по устранению диплопии с имплантацией гидрогелиевой пластины толщиной 4 мм, размерами 15•25 мм, фиксируемой к надкостнице полипропиленом 3/0. При пробуждении пациента и предъявлении ему тест-объекта диплопии выявлено не было, после чего пациент был снова введен в наркоз и операция закончена послойным ушиванием тканей проленом 3/0.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Диплопия устранена.

Пример 3.

Пациент М. . 40 лет. Диагноз: деформация костной орбиты справа, энофтальм, гипофтальм, диплопия. В анемнезе - травма лица 1,5 года назад. При обследовании выявлен перелом нижней стенки орбиты, гипофтальм 7 мм, энофтальм 2 мм, диплопия во всех полях взора. Произведена реконструкция орбиты титановой перфорированной пластиной, вполимеризованной в гидрофильную полимерную композицию (заявка на изобретение 2001120686 от 25.07.01), толщиной 6 мм, размерами 25•35 мм. При пробуждении пациента выявлено, что диплопия сохранялась, для устранения которой после введения пациента в наркоз имплантату придана трапециевидная форма с размерами оснований 25 и 10 мм и высотой 30 мм. При последующем пробуждении пациента и предъявлении ему тест-объекта двоение сохранялось по вертикали. Причиной явился дефицит объема мягких тканей, для устранения которого потребовалась дополнительная гидрогелиевая пластина толщиной 2 мм, размерами 15•25 мм, которую имплантировали после погружения пациента в наркоз и фиксировали к первоначальному имплантату полипропиленом 3/0. Вследствие отсутствия двоения при последующем пробуждении больного операцию заканчивали под наркозом послойным ушиванием тканей. В послеоперационном периоде диплопии не наблюдалось. Состояние пациента стабильное.

Формула изобретения

Способ лечения диплопии путем замещения дефекта стенки орбиты имплантатом, отличающийся тем, что в процессе операции после введения имплантата пациента выводят из наркоза и оценивают характер зрения, предъявляя пациенту тест-объекты, и при субъективном отсутствии диплопии пациента вводят в наркоз и заканчивают операцию, а при наличии остаточной диплопии пациента также вводят в наркоз и корригируют положение и/или форму имплантата и/или вводят дополнительные имплантаты, после чего пациента выводят из наркоза, вновь оценивают характер зрения, предъявляя ему тест-объекты, и действуют таким образом до устранения диплопии.