Способ лечения закрытоугольной и смешанной глаукомы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения закрытоугольной и смешанной глаукомы. Формируют поверхностный треугольный лоскут. Делают сквозной разрез глубоких слоев склеры. Проводят циклодиализ с 11 до 1 ч. Формируют глубокий четырехугольный склеральный лоскут. Иссекают его у основания. Подтягивают в рану базальную часть радужки и выкраивают из нее треугольный лоскут основанием к цилиарному телу. Выворачивают базальный лоскут пигментным листком наружу. Вершину треугольного лоскута радужки прошивают и с натяжением подшивают к заднему отделу глубокой склеральной губы. Способ позволяет добиться локального смещения ИЦХД, тем самым углубить переднюю камеру и улучшить отток внутриглазной жидкости. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения закрытоугольной и смешанной глаукомы.

В настоящее время общепринятым методом лечения узкоугольной глаукомы является хирургический, история которого началась с 1857 года, когда Grefe A.V. [5] опубликовал первые результаты периферической иридэктомии. Последняя по настоящее время остается операцией выбора при неосложненной форме узкоугольной глаукомы, связанной со зрачковым (функциональным) блоком. Однако по мере накопления опыта выяснилось, что данная патология далеко не однородна и представляет собой большую группу заболеваний, общим для которых является смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед. При этом в большом проценте случаев характер блока органический. Для лечения данных форм проведение только периферической иридэктомии недостаточно, поэтому было предложено множество методов оперативного лечения.

Краснов М. М. разработал операцию иридоциклоретракцию, которая основана на оттеснении книзу корня радужки от трабекулярной зоны с помощью 2-х или 3-х аутоимплантантов склеры, введенных через супрахориоидальное пространство в переднюю камеру [1, 2]. В результате, между склеральными лоскутами открывается угол передней камеры глаза. Впоследствии было предложено множество модификаций данного метода.

Однако при выполнении иридоциклоретракции, как и при других операциях (склерангулореконструкция, трабекулостомия, синусоциклостомия, фильтрующая трабекулиридэктомия и др. ) не применялся принцип локального смещения иридоциклохрусталиковой диафрагмы (ИЦХД) назад от зоны фильтрации угла передней камеры и ее фиксации в новом положении. Тем не менее известны работы, в которых изучалось влияние положения иридохрусталиковой диафрагмы на отток внутриглазной жидкости из передней камеры глаза [3, 4]. По данным авторов, смещение иридохрусталиковой диафрагмы кзади приводит к углублению передней камеры и улучшению оттока камерной влаги. Таким образом устраняется фактор развития закрытоугольной глаукомы.

Цель изобретения - разработать новый способ хирургического лечения закрытоугольной и смешанной глаукомы.

Мы предлагаем операцию "локальное смещение иридоциклохрусталиковой диафрагмы". Она проста по технике, не требует дополнительных приспособлений и инструментария.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ: Методика операции - локальное смещение иридоциклохрусталиковой диафрагмы (ИЦХД) кзади.

Предоперационная подготовка больного обычная. Операция проводится под местной анестезией, при необходимости - с добавлением нейролептаналгезии.

После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, в 5 мм от лимба делается разрез конъюнктивы параллельно ему от 11 до 1 ч. Затем отсепаровывается конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу (фиг.1). Выбирется участок склеры, свободный от крупных сосудов, производится гемостаз сосудов в месте предполагаемых операционных разрезов, намечается и выкраивается треугольный лоскут размером катетов 5•5 мм, на 1/3 толщины склеры.

Поверхностный склеральный лоскут отсепаровывается до прозрачных слоев роговицы основанием к лимбу (фиг.2). На вершину лоскута и ложа накладывается провизорный шов. Выполняется тщательный гемостаз сосудов. В 3-4 мм от лимба и параллельно ему делается сквозной разрез глубоких слоев склеры в треугольном ложе. Через этот разрез в супрахориоидальное пространство вводится шпатель и производится циклодиализ с 11 до 1 ч (фиг.3). Затем, от краев глубокого склерального разреза делаются разрезы глубоких слоев склеры, перпендикулярно и в направлении к лимбу с заходом в зону передней камеры. Этот четырехугольный глубокий склеральный лоскут иссекают у основания (фиг.4). В рану подтягивается базальная часть радужки и из нее выкраивается треугольный лоскут основанием к цилиарному телу (фиг.5). Базальный лоскут радужки выворачивается пигментным листком наружу (фиг.6). Вершина треугольного листка радужки прошивается и с натяжением подшивается к заднему отделу глубокой склеральной губы (фиг. 7). Затягивается провизорный шов на вершине треугольного склерального лоскута. Накладывается непрерывный шов на конъюнктиву (фиг.8).

В нижне-наружном сегменте мы проводили заднюю трепанацию склеры по обычной методике. После операции вводился антибиотик с кортикостероидом под конъюнктиву в нижней переходной складке.

Для подтверждения эффективности данной операции мы провели эксперимент и апробацию в клинике.

Экспериментальные исследования. С целью отработки методики операции и изучения анатомо-морфологических соотношений, возникающих в результате локального смещения ИЦХД кзади, было прооперировано 15 изолированных глаз человека.

Забор материала осуществлялся не позднее 12 ч с момента наступления смерти. С целью создания модели глаза с закрытоугольной глаукомой использовались две перфузионные системы, состоящие из двух стеклянных колб, соединенных с помощью длинных резиновых трубочек с инъекционными иглами. Иглу вводили через склеру в стекловидное тело и через роговицу в переднюю камеру. Давление в передней камере и заднем отрезке глазного яблока устанавливали с помощью подъема колб выше уровня глаза. Для перфузии использовался стерильный физиологический раствор. Давление в передней камере глаза устанавливали на уровне 15 мм рт. ст., в стекловидном теле 18 мм рт. ст. Затем производили замеры глубины передней камеры на ультразвуковом аппарате. В результате наших измерений средняя величина глубины передней камеры составила 1,24±0,05 мм. Затем мы выполняли операцию "локальное смещение ИЦХД кзади".

После выполнения операции мы вновь, при тех же самых стационарных условиях давления в передней камере и стекловидном теле, замеряли глубину передней камеры. В результате она увеличивалась и ее среднее значение равнялось 1,64±0,06 мм. Ультразвуковая картина передней камеры до операции представлена на фиг.9, после операции - на фиг.10.

Прооперированные глаза через эти же перфузионные системы фиксировались в 10% формальдегиде и выдерживались в спиртах возрастающей концентрации по общепринятой методике. Затем они заливались либо в парафин, либо в целоидин. Гистологические срезы выполнялись через середину операционной зоны в сагиттальной плоскости на микротоме. Затем срезы толщиной 10 мкм фиксировались на покровных стеклах, окрашивались по Ван-Гизону или гематоксилином и эозином. Сверху препарат фиксировался покровным стеклом.

Изучая полученные срезы, мы пришли к заключению, что циклодиализ должен быть не менее чем от 11 и до 1 ч. На тех срезах, где циклодиализ был уже, мы не получили наглядной картины смещения ИЦХД. При этом цилиарное тело и его отростки блокировали операционную фистулу, что могло привести к снижению гипотензивного эффекта операции. Аналогичные результаты были получены и на глазах, где не было достаточного натяжения лоскута радужки.

В результате гистологических исследований изолированных глаз человека мы определили, что для того, чтобы локально сместить ИЦХД, необходимо выполнять циклодиализ шириной не менее чем от 11 до 1 ч, основание лоскута радужки должно быть широким, а размеры по высоте 1 мм.

Клинические данные. По предлагаемой методике было прооперировано 39 глаз с первичной закрытоугольной глаукомой и 33 глаза со смешанной глаукомой. Всем больным до операции была эхографически определена глубина передней камеры. Средние дооперационные размеры глубины передней камеры составили при первичной закрытоугольной глаукоме 1,73±0,08 мм, при смешанной глаукоме - 1,98±0,06 мм.

Компенсация внутриглазного давления у больных с закрытоугольной глаукомой была достигнута на 33 глазах из 39 (84,6%), при добавлении местных гипотензивных препаратов на остальных 6 глазах. Глубина передней камеры оставалась практически неизменной в течение всего периода исследований и равнялась 2,01±0,1 мм (р<0,05).

0,08 мм (р<0,05).

Источники информации 1. Краснов М.М. Иридоциклоретракция, ее место в системе хирургического лечения глаукомы. // Вестник офтальмол. - 1968. - 6. - С. 58-63.

2. Краснов М.М. Микрохирургия глаукомы. - М.: Медицина, 1974. - 175с.

3. Серебрякова Т.В. Диафрагма глаза. Вопросы анатомии и патологии.// Дисс. канд. мед наук. - М. - 1976. - 173 с.

4. Шилкин Г. А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика. // Дисс. докт. мед. наук. - М. - 1982. - 431 с.

5. Graefe A.V. Uber Dia Iredectomic bei Glaukom und uber den Glaukomatosen Prosess. // Arch. Ophthalmol.-1857. - Bd. 3. - 2. - S. 456.

Формула изобретения

Способ лечения закрытоугольной и смешанной глаукомы путем локального смещения иридоциклохрусталиковой диафрагмы (ИЦХД) кзади, отличающийся тем, что после наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу в 5 мм от лимба делают разрез конъюнктивы параллельно ему от 11 часов до 1 часа, затем отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу выбирают участок склеры, свободный от крупных сосудов, производят гемостаз сосудов в местах предполагаемых операционных разрезов, намечают и выкраивают треугольный лоскут размером катетов 5×5 мм на 1/3 толщины склеры, поверхностный склеральный лоскут отсепаровывают до прозрачных слоев роговицы основанием к лимбу, на вершину лоскута и ложа накладывают провизорный шов, выполняют тщательный гемостаз сосудов, в 3-4 мм от лимба и параллельно ему делают сквозной разрез глубоких слоев склеры в треугольном ложе, через этот разрез в супрахориоидальное пространство вводят шпатель и производят циклодиализ с 11 часов до 1 часа, затем от краев глубокого склерального лоскута делают разрезы глубоких слоев склеры перпендикулярно и в направлении к лимбу с заходом в зону передней камеры, полученный четырехугольный глубокий склеральный лоскут иссекают у основания, в рану подтягивают базальную часть радужки и из нее выкраивают треугольный лоскут основанием к цилиарному телу, базальный лоскут радужки выворачивают пигментным листком наружу, вершину треугольного листка прошивают и с натяжением подшивают к заднему отделу глубокой склеральной губы, затягивают провизорный шов на вершине треугольного склерального лоскута и накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10