Способ профилактики осложнений при склеропластических операциях по поводу пузыревидной отслойки сетчатки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для профилактики осложнений при склеропластических операциях по поводу пузыревидной отслойки сетчатки. Определяют проекцию отслойки сетчатки на склеру. Подшивание материала начинают в нижне-наружном квадранте. Пунктируют склеру. Фракционно выпускают субретинальную жидкость через пункционное отверстие или склеротомию, продолжая подшивание пломбировочного материала. Способ позволяет предотвращать возникновение массивных кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку и под сетчатку. 1 з.п.ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для профилактики осложнений при склеропластических операциях по поводу пузыревидной отслойки сетчатки.

Отслойка сетчатки остается одним из ведущих заболеваний в структуре слепоты и слабовидения даже при успешном анатомическом исходе операции. Наиболее часто встречаются верхние разрывы сетчатки, при которых быстро развиваются пузыревидные отслойки различной площади, требующие обязательное выпускание субретинальной жидкости при провидении хирургического вмешательства. Ведущее место в лечении пузыревидных отслоек сетчатки в сочетании с пролиферативной витреоретинопатией принадлежит склеропластическим операциям: циркляжу (круговое вдавление склеры), пломбированию (локальное вдавление склеры) и их сочетанию. Циркулярное или локальное вдавление склеры силиконовой лентой или силиконовой губкой проводят следующим образом: под местной или общей анестезией проводят круговой разрез конъюнктивы. Прямые мышцы берут на лигатуры. Локализуют проекцию разрыва на склеру при помощи бинокулярной офтальмоскопии. Силиконовую губку или ленту проводят под мышцами, укрепляют в каждом квадранте П-образными швами (при циркляже) или узловыми швами (при пломбировании) так, чтобы зона проекции разрыва или разрывов оказалась под губкой. Производят криопексию склеры в зоне проекции разрыва. Выпускание субретинальной жидкости производят в нижне-внутреннем квадранте при нижних отслойках или на высоте пузыря отслойки (при обширных отслойках в верхней половине). Пункция склеры с выведением субретинальной жидкости проводится до натяжения или сразу после натяжения пломбировочных материалов. При выпускании большого количества субретинальной жидкости и появлении гипотонии производят интравитреальное введение физиологического раствора до нормализации внутриглазного давления. Швы на конъюнктиву (Антелава Д.Н. и др. Первичная отслойка сетчатки, Тбилиси, 1986 г., с.89-120). Данный способ принят за ближайший аналог.

Недостатки данного способа: в результате кругового или локального вдавления склеры выпускание субретинальной жидкости при пузыревидных отслойках сетчатки приводит к резкому перепаду внутриглазного давления: 1 - если выведение субретинальной жидкости производят ДО натяжения циркляжа, возникает гипотония, приводящая к возникновению кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку и под сетчатку, 2 - если выведение субретинальной жидкости производят ПОСЛЕ натяжения циркляжа, возникает повышение внутриглазного давления, приводящее к форсированному истечению субретинальной жидкости, ущемлению сетчатки и формированию звездчатого рубца в зоне пункционного отверстия. Кроме этого, за счет резкого перепада внутриглазного давления происходят кровоизлияния в стекловидное тело, сетчатку и под сетчатку ex vacuo. Ретроспективный анализ архивного материала Отдела патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца показал, что одной из ведущих причин рецидивов отслойки сетчатки является развитие пролиферативной витреоретииопатии, при этом самые грубые и обширные пролиферативные звездчатые рубцы сетчатки возникают соответственно месту пункционного отверстия. Тактику предотвращения подобной ситуации в литературе мы не обнаружили, в связи с чем нами был предложен следующий способ профилактики этих осложнений при склеропластических операциях по поводу пузыревидной отслойки сетчатки различной площади.

Техническим результатам предлагаемого изобретения является профилактика массивных кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку и под сетчатку, а также предотвращение формирования звездчатого рубца сетчатки соответственно месту пункционного отверстия, приводящего к возникновению пролиферативной витреоретинопатии.

Технический результат достигается за счет поддержания нормального уровня внутриглазного давления на протяжении всей операции путем фракционного выпускания субретинальной жидкости по мере подшивания пломбирующих материалов и при показаниях введения физиологического раствора в стекловидное тело.

Способ осуществляется следующим образом: под местной или общей анестезией проводят круговой разрез конъюнктивы. Прямые мышцы берут на лигатуры. Локализуют проекцию разрыва на склеру при помощи бинокулярной офтальмоскопии и отмечают брильянтовым зеленым. Невзирая на локализацию разрыва силиконовую губку проводят под мышцами и фиксируют ее центральный и периферичекий края аппланационно узловыми швами, начиная с нижне-наружного квадранта, после чего губку подтягивают в среднем на 4-5 мм и фиксируют центральный край губки в нижне-внутреннем квадранте, при этом отмечается небольшое повышение внутриглазного давления. Производят пункцию склеры под губкой с выпусканием небольшого количества субретинальной жидкости, так чтобы внутриглазное давление снизилось до нормальных показателей. Далее силиконовую губку подтягивают и фиксируют поочередно в остальных квадрантах, так чтобы зона проекции разрыва или разрывов оказалась под губкой. Выпускание субретинальной жидкости осуществляют фракционно в процессе фиксации пломбировочного материала по квадрантам, тем самым предотвращается возникновение резкого перепада внутриглазного давления. Производят криопексию склеры в зоне проекции разрыва. В конце операции накладывают шов на периферический край губки в нижне- внутреннем квадранте. Накладывают швы на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят гентамицин + дексазон, накладывают бинокулярную повязку.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной И.,17 лет.

Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OS - старая пузыревидная тотальная отслойка сетчатки с отрывом.

Из анамнеза: в марте 2002 г. заметил снижение зрения на ОС. При обследовании выявлена отслойка сетчатки ОС. Направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца для хирургического лечения.

Состояние глаз при поступлении: VIS OD = 0,25 со sph-2,5д+су1-1,5ах90 = 0,8 ВГД= 17 мм рт.ст.

VIS OS = 0,06 н/к ВГД = 18 мм рт.ст.

OU-спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, стекловидное тело - нитчатая деструкция, в ОС обильная пигментная взвесь. Глазное дно - OD диск зрительного нерва розовый, границы четкие, в макулярной области и на периферии без патологических изменений. OS диск зрительного нерва розовый, границы четкие, тотальная пузыревидная отслойка сетчатки с отрывом ее от зубчатой линии соответственно 14.30-17 ч. Лечение 18.09.2002 операция OS: пломбирование силиконовой губкой с фракционным выпусканием субретинальной жидкости и интравитреальным введением физиологического раствора.

Под общей анестезией проведен круговой разрез конъюнктивы. Прямые мышцы взяты на лигатуры. Проекция отрыва на склеру локализована при помощи бинокулярной офтальмоскопии и отмечена брильянтовым зеленым. Силиконовая губка проведена под мышцами и фиксирована аппланационно узловыми швами в нижне-наружном квадранте, после чего губку подтянули на 4-5 мм и фиксировали ее центральный край в нижне-внутреннем квадранте. Произведена пункция склеры под губкой с выпусканием небольшого количества субретинальной жидкости. Далее силиконовую губку подтянули и фиксировали поочередно в остальных квадрантах, так чтобы зона проекции отрыва оказалась под губкой. Выпускание субретинальной жидкости осуществляли фракционно в процессе фиксации пломбировочного материала по квадрантам. Произведена криопексия склеры в зоне проекции отрыва. В конце операции наложен шов на периферический край губки в нижне- внутреннем квадранте. Швы на конъюнктиву. Субконъюнктивально введен гентамицин+дексазон, наложена бинокулярная повязка.

В послеоперационном периоде проведено медикаментозное лечение OS: инстилляции - гентамицин, дексаметазон, мидриацил, внутрь - диакарб, панангин, индометацин, в/в гемодез +дексазон +лазикс, п/б дексазон, в/м дицинон.

24.09.02,26.09.02 лазеркоагуляция сетчатки OS вдоль границ отрыва на валу вдавления.

Результаты обследования при выписке: VIS OD = 0,25 sph-2,5д+cyl-1,5ax90 = 0,8 ВГД = 17 мм рт.ст.

VIS OS = 0,2 sph-1,75 = 0,3 ВГД-18 мм рт.ст.

OS - умеренно раздражен, конъюнктивальные швы чистые, адаптированные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, зрачок - медикаментозный мидриаз, в стекловидном теле - нитчатая деструкция, пигментная взвесь.

Глазное дно - диск зрительного нерва розовый, границы четкие, выражен локальный вал вдавления, отрыв на валу, окружен лазеркоагулятами, сетчатка лежит на всем протяжении.

Пример 2. Больной П., 37 лет.

Поступил в Отделение патологии сетчатки с диагнозом: OD- обширная пузыревидная отслойка с разрывами и микроаневризмами. OS- иопия слабой степени. Из анамнеза: в начале августа 2002 г. обратил внимание на снижение зрения на ОD. Через месяц обратился к окулисту по месту жительства, был поставлен диагноз: OD-отслойка сетчатки. Направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца для хирургического лечения.

Состояние глаз при поступлении: Vis.OD-0,3 н/к Vis.OS-0,7co sph-0,5д = 1,0 OU- спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, стекловидное тело - нитчатая деструкция. Глазное дно: OS- диск зрительного нерва розовый, границы четкие, в макулярной области и на периферии без патологических изменений. OD- обширная пузыревидная отслойка сетчатки с линией самоотграничения, множественные дырчатые разрывы в наружной половине, микроаневризмы. OS-диск зрительного нерва розовый, границы четкие, в макулярной области и на периферии без патологических изменений.

Лечение 02.10.2002 операция OD: пломбирование силиконовой губкой с фракционным выпусканием субретинальной жидкости.

Под общей анестезией проведен круговой разрез конъюнктивы. Прямые мышцы взяты на лигатуры. Проекция разрывов на склеру локализована при помощи бинокулярной офтальмоскопии и отмечена брильянтовым зеленым. Силиконовая губка проведена под мышцами и фиксирована аппланационно узловыми швами в нижне-наружном квадранте, после чего губку подтянули на 4-5 мм и фиксировали ее центральный край в нижне-внутреннем квадранте. Произведена пункция склеры под губкой с выпусканием небольшого количества субретинальной жидкости. Далее силиконовую губку подтянули и фиксировали поочередно в остальных квадрантах, так чтобы зона проекции разрывов оказалась под губкой. Выпускание субретинальной жидкости осуществляли фракционно в процессе фиксации пломбировочного материала по квадрантам. Произведена криопексия склеры в зоне проекции разрывов. В конце операции наложен шов на периферический край губки в нижне- внутреннем квадранте. Швы на конъюнктиву. Субконъюнктивально введен гентамицин + дексазон, наложена бинокулярная повязка.

В послеоперационном периоде проведено медикаментозное лечение OS: инстилляции - гентамицин, дексаметазон, мидриацил, внутрь - диакарб, панангин, иидометацин, в/в гемодез +дексазон +лазикс, п/б дексазон, в/м дицинон.

08.10.02 лазеркоагуляция сетчатки OD.

Результаты обследования при выписке: VIS OD=0,5 н/к ВГД=20 мм рт.ст.

VIS OS-0,7 sph 0,5=1,0 ВГД-19 мм рт.ст.

OD - умеренно раздражен, конъюнктивальные швы чистые, адаптированные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, зрачок - медикаментозный мидриаз, в стекловидном теле - нитчатая деструкция, глазное дно - диск зрительного нерва розовый, границы четкие, выражен локальный вал вдавления, разрывы на валу, окружены пигментированными лазеркоагулятами, сетчатка лежит на всем протяжении.

Формула изобретения

1. Способ профилактики осложнений при склеропластических операциях по поводу пузыревидной отслойки сетчатки, включающий использование пломбировочных материалов и выпускание субретинальной жидкости через пункционное отверстие или склеротомию, отличающийся тем, что выпускание субретинальной жидкости осуществляется фракционно по мере подшивания пломбировочного материала, при этом подшивание начинают с нижне-наружного квадранта.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно после выпускания субретинальной жидкости в стекловидное тело вводят физиологический раствор в количестве, достаточном для поддержания нормального уровня внутриглазного давления.