Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми заболеваниями тазобедренного сустава, такими как асептический некроз и тяжелые травмы сустава. Техническим результатом является предупреждение ограничения наружной ротации конечности. Результат достигается путем послойного рассечения тканей, отсепаровывания наружной широкой мышцы бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц, артротомии, субкапитальной остеотомии шейки бедренной кости, отсечения большого вертела единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости, остеотомии оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаления головки и отсеченной части шейки, после удаления головки и отсеченной части шейки в сформированном блоке резецируют задние отделы оставшегося фрагмента части шейки. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми заболеваниями тазобедренного сустава, такими как асептический некроз, и последствиями травматического повреждения сустава.

При хирургическом лечении тяжелой патологии тазобедренного сустава, когда другие методы оперативного пособия не показаны, единственным для получения опороспособной конечности остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В течение последних трех десятилетий при тяжелых стадиях поражения тазобедренного сустава операцией выбора является его тотальное эндопротезирование (Зуев П.А., 1986; Михайлова Н.М., 1988; Фомичев Н.Г., Прохоренко В.М., 1996; Кочнев В.Л., 1997 и др.). В то же время публикации последних лет свидетельствуют, что операция эндопротезирования стала использоваться значительно шире при различных заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., 1993; Карпцов В.И. с соавт., 1994).

Анализ литературы о конструкциях эндопротезов показал, что за рубежом в основном используются конструкции комбинированные, выполненные из различных материалов (металл, пластмасса, керамика, углеродистые соединения и др.), которые обычно фиксируются к костям при помощи цемента. В случаях осложнений, возникающих после операции (нагноение, расшатывание эндопротеза и др.), когда становится невозможным реэндопротезирование, конечность становится не опорной (Абелева Г.М. с соавт., 1994).

Используемые в России тотальные эндопротезы в основном цельнометаллические, неразборные и они фиксируются к костям "биологическим" путем.

В настоящее время известны две большие группы способов операций по имплантации искусственных тазобедренных суставов: без отсечения большого вертела и с его отсечением.

Как показал клинический опыт, существенных отличий в результатах операций с использованием этих способов практически нет (Stark A., Bromstrom Z.А., 1983). Однако методики операций без отсечения большого вертела предлагались для имплантации конструкций эндопротезов, имеющих короткую изогнутую ножку. В тех случаях, если конструкции имеют прямую и длинную ножку, то при ее имплантации без отсечения большого вертела возникают технические трудности, для устранения которых необходимо дополнительно скелетировать проксимальный отдел бедренной кости, а это неблагоприятно сказывается на биомеханике протезированного сустава (Charnley Z., 1979).

Операции имплантации конструкций с отсечением большого вертела, как правило, малотравматичны по сравнению с операциями другой группы. Однако наряду с положительными сторонами эти операции имеют и целый ряд существенных недостатков. Одним из них является не всегда достигаемая стабильная фиксация точно на свое место отсеченного большого вертела (Жаденов И.И. с соавт., 1987), что приводит в последующем к его отрыву и смещению. Использование разнообразных дополнительных фиксаторов, умышленное смещение большого вертела с целью исключения натяжения мышц после операции, длительная иммобилизация гипсовой повязкой и другие способы практически не уменьшили количество таких осложнений, как отрыв и смещение большого вертела. Они в свою очередь часто приводят к поздним нагноениям, расшатыванию конструкции и, как правило, к нарушениям биомеханики сустава.

Известен способ имплантации конструкции, при котором наружную широкую мышцу бедра пересекали поперечно ходу волокон на 5-6 см ниже основания большого вертела, т.е. оставляли ее прикрепленной к нему и затем отсепаровывали в сторону основания последнего. После имплантации конструкции эндопротеза и фиксации большого вертела на свое место шпонкой к эндопротезу края наружной широкой мышцы сшивали (Шершер Я.И., 1983).

Опыт применения этого способа эндопротезирования показал, что у некоторых больных точно сопоставить и прочно сшить пересеченную наружную широкую мышцу бедра невозможно, так как концы ее разволокняются. Это приводило к необходимости увеличения сроков иммобилизации больного гипсовой повязкой до 4-5 недель или удлинению постельного режима. Кроме того, использование способа эндопротезирования с применением конструкций, имеющих межвертельную область, выявило, что анатомические особенности проксимального конца бедренной кости, ее антеверзио на 12-13^o, приводит к тому, что введению ножки эндопротеза мешает задняя стенка межвертельной области. Поэтому для имплантации конструкции ее приходится удалять, что увеличивает травматичность операции, ухудшает условия для сращения большого вертела с бедренной костью, и удаляется участок здоровой костной ткани.

С целью устранения выявленных недостатков в клиническую практику был внедрен способ эндопротезирования тазобедренного сустава (авт. свид. SU 1153904, МПК А 61 В 17/56, публ. 23.11.86 г., БИ 29), при котором большой вертел отсекается с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз при сохранении прикрепления к большому вертелу наружной широкой мышцы, средней ягодичной, грушевидной мышцы, мест прикрепления к fossa trochanterica и crista intertrochanterica внутренней запирательной мышцы, наружной запирательной мышцы, близнечных мышц и квадратной мышцы бедра. Затем после удаления головки с шейкой и имплантации конструкции эндопротеза большой вертел с частью задней поверхности межвертельной области и всеми прикрепляющимися мышцами фиксируется точно на свое место шпонкой к эндопротезу.

Использование данного способа эндопротезирования решило проблему "большого вертела", т. е. практически исключив его отрыв и смещение после эндопротезирования за счет того, что сохранены точки прикрепления мышц к большому вертелу, и он фиксирован в основном на своем месте с прикрепляющимися к нему мышцами. Однако в случаях осложнений, возникающих в 10-25% и в случаях удаления конструкции эндопротеза при невозможности его реимплантации (нагноение, переломы бедренной кости, протрузия вертлужной впадины и др.), невозможно создать опорную конечность из-за дефицита костной ткани, удаленной при первичной имплантации конструкции.

В связи с этим был разработан и внедрен в клиническую практику способ эндопротезирования тазобедренного сустава (патент RU 2131225, МПК А 61 В 17/56, публ. 10.06.99 г., БИ 16) являющийся наиболее близким по сущности к заявляемому изобретению.

В положении больного на боку осуществляют наружнобоковой разрез длиной до 20 см, послойно обнажают большой вертел. Отсепаровывают наружную широкую мышцу бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости. Осепаровывают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности межвертельной области. Производят артротомию. Выполняют субкапитальную остеотомию шейки бедренной кости. Отсекают большой вертел единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости (примерно 1/3 диаметра шейки бедра) и задней поверхностью межвертельной области, тем самым сохраняют все мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу бедренной кости. Образованный блок смещают кзади. Осуществляют остеотомию оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью и удаляют ее так же, как и головку бедра. Имплантируют протез вертлужной впадины и бедренный компонент эндопротеза. Далее, в результате приведения и наружной ротации, производят сборку шарнирного соединения. Образованный блок (верхний участок шейки и задняя поверхность межвертельной области) устанавливают на свое место и фиксируют шпонкой к эндопротезу. Рану ушивают наглухо с оставлением дренажной трубки на 24 часа (прототип изобретения).

В последующем при использовании данного способа операции в случаях удаления конструкции эндопротеза и невозможности его реимплантации (нагноение, переломы диафиза бедренной кости и др.) сохраняется возможность создания опорной конечности. С этой целью образованный во время первой операции блок внедряют в вертлужную впадину для сохранения опороспособности конечности.

Однако анатомические особенности проксимального отдела бедренной кости (антеверзио 12-13^o) и пространственное положение вертлужной впадины (фронтальная инклинация на 60^o) выявили существенный недостаток способа, способствующий дестабилизации протеза вертлужной впадины. Оставляемый во время операции задний отдел шейки бедренной кости (в образованном блоке) ограничивает наружную ротацию конечности после имплантации эндопротеза. Кроме того, создаются условия для расшатывания конструкции за счет травматизации края протеза вертлужной впадины при наружной ротации конечности в шарнире эндопротеза.

Таким образом, усовершенствование способа эндопротезирования тазобедренного сустава предполагает рациональный путь создания опороспособной конечности в тех случаях, когда реэндопротезирование невозможно, а также профилактику дестабилизации эндопротеза после его имплантации.

Задача изобретения - возможность создания опороспособной конечности в тех случаях, когда реэндопротезирование невозможно, при этом соблюдается профилактика дестабилизации эндопротеза после его имплантации.

Указанная задача решается тем, что в способе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем послойного рассечения тканей, отсепаровывания наружной широкой мышцы бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц, артротомии, субкапитальной остеотомии шейки бедренной кости, отсечения большого вертела единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости, остеотомии оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаления головки и отсеченной части шейки, после удаления головки и отсеченной части шейки в сформированном блоке резецируют задние отделы оставшегося фрагмента части шейки.

Резекция заднего отдела шейки бедренной кости способствует устранению его соприкосновения с протезом вертлужной впадины и тем самым послеоперационного расшатывания функционирующей конструкции. Кроме того, в случаях осложнений, ведущих к удалению конструкции и бесперспективности ее реимплантации, остается возможность артродезирования сустава за счет использования для упора в вертлужную впадину оставшейся части шейки бедренной кости.

Изображение поясняется чертежами, где показано: на фиг.1 - линии остеотомии проксимального конца бедренной кости на фиг.2 - блок большого вертела и верхнего отдела шейки бедренной кости на фиг.3 - вид сверху после имплантации тотального эндопротеза и удаления заднего отдела шейки бедренной кости.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении больного на боку производят наружнобоковой разрез длиной до 20 см, послойно обнажают большой вертел. Отсепаровывают наружную широкую мышцу бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости. Отсепаровывают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности межвертельной области. Производят артротомию. Выполняют субкапитальную остеотомию шейки бедренной кости 1. Отсекают большой вертел единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости 2 (примерно 1/3 диаметра шейки бедра) и задней поверхностью межвертельной области, тем самым сохраняют все мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу бедренной кости. Образованный блок смещают кзади. Осуществляют остеотомию оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью 3 и удаляют ее так же, как и головку бедра 4 (фиг.2). Имплантируют протез вертлужной впадины и бедренный компонент эндопротеза. Далее в результате приведения и наружной ротации производят сборку шарнирного соединения. Образованный блок (верхний участок шейки и задняя поверхность межвертельной области) устанавливают на свое место и фиксируют шпонкой к эндопротезу. Причем перед этим производят резекцию заднего края шейки бедренной кости (фиг.3). Рану ушивают наглухо с оставлением дренажной трубки на 24 часа. Через 6 месяцев после операции больному разрешают нагрузку на оперированную конечность.

Медико-клиническая эффективность способа изобретения заключается в создании условий для профилактики расшатывания протеза вертлужной впадины путем резекции задних отделов шейки бедренной кости и создания опороспособной конечности после удаления конструкции и бесперспективности ее реимплантации.

Приводим клинический пример применения предложенного способа эндопротезирования тазобедренного сустава.

Пример. Больной Х. А.П., 33 года (ист. бол. 1332). Поступил в мае 1997 года в Республиканский Астрологический центр СарНИИТО с жалобами на резкие боли в правом тазобедренном суставе, умеренное ограничение движений. Болен с 1996 года. Заболевание началось без видимой причины.

Клинико-рентгенологический диагноз - идиопатический асептический некроз головки бедренной кости 4-й степени тяжести.

Произведена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по предложенному способу.

Спинно-мозговая анестезия. Положение больного на боку. Произведен наружнобоковой разрез длиной до 20 см, послойно рассечена кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция бедра. Отсепарована наружная широкая мышца бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости. Отсепарована средняя ягодичная мышца от передней поверхности межвертельной области. Произведена артротомия. Выполнена субкапитальная остеотомия шейки бедренной кости. Отсечен большой вертел единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости (примерно 1/3 диаметра шейки бедра) и задней поверхностью межвертельной области, тем самым сохранены все мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу бедренной кости. Образованный блок смещен кзади. Осуществлена остеотомия оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью и удалена так же, как и головка бедра. Имплантирован протез вертлужной впадины и бедренный компонент эндопротеза. Далее в результате приведения и наружной ротации произведена сборка шарнирного соединения. Произведена резекция заднего края шейки бедренной кости. Образованный блок (верхний участок шейки и задняя поверхность межвертельной области) установлен на свое место и фиксирован шпонкой к эндопротезу. Рана ушита наглухо с оставлением дренажной трубки на 24 часа.

Через 3 недели по снятию швов больной выписан на амбулаторное лечение.

Через 6 месяцев начата дозированная нагрузка на оперированную конечность.

При амбулаторном осмотре через 10 месяцев после операции подвижность в суставе восстановлена в полном объеме, ходит без дополнительной опоры, вернулся к работе по специальности.

Формула изобретения

Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем послойного рассечения тканей, отсепаровывания наружной широкой мышцы бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости с частью задней поверхности межвертельной области в направлении спереди назад и сверху вниз с сохранением прикрепления внутренней и наружной запирательных мышц, квадратной мышцы бедра и близнечных мышц, артротомии, субкапитальной остеотомии шейки бедренной кости, отсечения большого вертела единым блоком вместе с верхним отделом шейки бедренной кости, остеотомии оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаления головки и отсеченной части шейки, отличающийся тем, что после удаления головки и отсеченной части шейки в сформированном блоке резецируют задние отделы оставшегося фрагмента части шейки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3