Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

 

Изобретение относится к медицине, урологии, педиатрии. Осуществляют эндоскопическое введение фиксирующих веществ под устье мочеточника. Вводят культуры ауто- или аллофибробластов в количестве 3,5-7 млн клеток в объеме не менее 1,5-2,0 мл физиологического раствора. Способ сокращает побочные реакции.

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии и может быть использовано для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), представляющий собой ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути, встречается с частотой 1% среди здорового детского населения, составляет 21% у детей, страдающих инфекцией мочевыводящих путей, достигая 50-70% среди больных с хроническим пиелонефритом. При несостоятельности уретеровезикального соустья ток мочи ведет к повышению внутримочеточникового и внутрилоханочного давления, угнетению сократительной активности мочеточника и лоханки, лоханочно-почечному рефлюксу. Указанные расстройства уродинамики способствуют возникновению и рецидивирующему течению пиелонефрита с нарушением структуры и функции почки, развитию рефлюкс-нефропатии с наличием локальных или генерализованных рубцов в паренхиме почки, гипертензии. В связи с этим своевременное лечение ПМР является одной из актуальных проблем.

Основным способом лечения ПМР является оперативный, преимущество которого заключается в быстром достижении прекращения регургитации мочи (1).

Однако, несмотря на многочисленность методов антирефлюксных операций, по данным литературы, частота рецидивирования рефлюкса колеблется от 3 до 40%, причем ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдаленных. Частота стеноза мочеточника в отдаленные сроки после операции достигает 5,1%; возникновение рефлюкса в контрлатеральное устье - от 8 до 15-20%; обострение хронического пиелонефрита - до 6% (2).

Кроме того, сама операция, а при необходимости - повторная, является сложным, травматичным вмешательством. Оперативное лечение предполагает также длительные сроки госпитализации.

Альтернативой оперативного лечения ПМР является его эндоскопическая коррекция, предложенная в 1981 г. E. Matoushek. В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, применяют тефлоновую пасту (3), силикон (4), препараты гиалуроновой кислоты (5), гель “Интерфалл” (6), гель “Формакрил” (7).

Однако по данным литературы, основанным на изучении отдаленных результатов, доказано, что тефлон опасен в применении, так как является канцерогенным препаратом. Также имеется риск сосудистой миграции препарата в жизненно важные органы: головной мозг, печень, легкие. Кроме того, возможен стеноз мочеточника в месте введения препарата (8). Силикон также является синтетическим материалом, использование которого должно быть ограничено вследствие риска стеноза в области устья мочеточника. Силикон, являясь синтетическим материалом, имеет те же недостатки, что и тефлон, в связи с чем применение в практике должно быть ограниченно.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей путем эндоскопического введения фиксирующих веществ в область - под устье мочеточника (9). В качестве фиксирующего вещества при эндоскопическом лечение ПМР применяют коллаген. При этом используют бычий коллаген в концентрации 35 мг/мл на 1,5-1,6 мл раствора, который вводится субуретерально. Для пролонгированного действия препарат вводят двухкратно.

Однако использование коллагена по данным литературы имеет высокий процент неудач (8, 10). В связи с частым рецидивом рефлюкса коллаген приходится вводить 2- и 3-кратно. Поскольку препарат имеет животное происхождение, возможно развитие иммунной реакции на его введение. Кроме того, определенные ограничения вызывает высокая стоимость препарата.

Задачей прелагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем пролонгированного действия фиксирующего вещества и сокращения побочных иммунных реакций.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей путем эндоскопического введения фиксирующего вещества в область под устье мочеточника, вводят культуру ауто- или аллофибробластов в количестве 3,5-7 млн клеток в объеме не менее 1,5-2,0 мл физиологического раствора.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “новизна”, так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников, порочащих новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “изобретательский уровень”, так как проведенный поиск не выявил технических решений с существующими признаками предлагаемого способа.

Известно, что при эндоскопическом лечение ПМР используют аутологичные субстанции: хондроциты, мышечные клетки (11). Diamond D.A., 2001 г., применил эндоскопическое трансуретеральное введение аутологичных хондроцитов в тригональную зону у 29 детей с ПМР 2-4 степени с хорошим эффектом. В нашем исследовании используют другие по природе клетки. Получение фибробластов менее трудоемко, нетравматично, имеет большую экономичную эффективность.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект: пролонгированное действие фиксированного вещества, снижение иммунных реакций, удешевление.

Эндоскопическое субуретеральное введение культуры ауто- или аллофибробластов человека является альтернативой открытого хирургического вмешательства. Обладая минимальной инвазивностью, предлагаемый способ является простой и эффективной процедурой коррекции ПМР, как впервые выявленного, так и при рецидиве рефлюкса после неудачного оперативного лечения. Ауто- или аллофибробласты человека представляют собой естественную альтернативу бычьему коллагену или другим чужеродным материалам, эффект от применения которых непродолжителен (12). В норме фибробласты продуцируют компоненты экстрацеллюлярного матрикса, одним из которых является коллаген I типа и более 140 различных факторов роста. Предполагается, что естественные коллагеновые волокна более резистентны к разрушению протеазами, чем недавно используемый бычий коллаген, в котором телопептиды разрезаны. В эксперименте in vitro показано, что культивированные фибробласты сохраняют способность размножаться и продуцировать коллаген и не являются онкогенными in vivo для животных. У пациентов введение культивированных фибробластов внутрикожно не вызвало образования рубцов и фиброза (12). Живой клеточный трансплантат будет длительно продуцировать необходимое количество коллагена. Исходный материал для культивирования фибробластов получают из биоптата собственной кожи пациента за 3-4 недели до операции. Биоптат размером 5-10 мм забирают с кожи предплечья или заушной области после новокаиновой блокады во флакон со средой “Игла” с антибиотиком и антимикотином. Источником аллогенных фибробластов служит здоровая кожа, полученная после операции “circumcisio”. Кожу, удаленную во время операции, помещают во флакон со средой “Игла” и доставляют в лабораторию. Кровь больного перед операцией обследуют на HbsAg, ВИЧ, RW.

Введение культуры ауто- или аллофибробластов человека выполнено 12 больным с ПМР 2-3-4 степени (2 степени - 4 больных, 3 степени - 7 больных, 4 степени - 1 больная). Из них 2 детям - с рецидивом ПМР после антирефлюксной операции Коэна. Возраст детей варьировал от 2 до 12 лет. Девочек было 11, мальчик - 1. Правосторонний рефлюкс наблюдался у 8 больных, левосторонний - у 3 больных. Введение препарата осуществляли по описанной выше методике. Ни у кого из больных в процессе лечения не было кровотечений, обострения хронического пиелонефрита. При УЗИ явлений обструкции с расширением верхних мочевых путей не наблюдалось. В области устья мочеточника у всех больных сформирован подслизистый бугорок, зафиксированный при УЗИ. На 2-3 сутки все больные были выписаны домой. При контрольной цистографии (через 1-3 месяца) получен положительный эффект в виде исчезновения или уменьшения степени рефлюкса.

Таким образом, применение ауто- или аллофибробластов при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей обеспечивает более длительную защиту пузырно-мочеточникового соустья. Эти живые фибробласты будут продуцировать коллаген в месте введения, что послужит препятствием регургитации мочи.

Использование человеческих клеток, тем более собственных, позволяет значительно снизить число иммунных реакций. Кроме того, немаловажную роль играет экономический эффект - получение фибробластов во много раз дешевле используемого коллагена. Следовательно, высокая эффективность предлагаемого метода, значительное удешевление его, сравнительно к другим, делают целесообразным его внедрение в широкую клиническую практику.

Способ осуществляют следующим образом.

Клеточные культуры получают традиционным методом. Для трансплантации используют культуры 4-10 пассажей, стерильные, неконтаминированные микоплазмами и вирусами. Стерильность контролируется ежедневно микроскопически, контаминация контролируется с помощью полимеразной цепной реакции в лаборатории Нижегородского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии перед трансплантацией культуры.

Для трансплантации применяют культуры хорошего качества, сформировавшие конфлюэнтный монослой, клетки должны быть четко очерченными с плотными ядрами, выраженными отростками. В день операции клетки снимают с поверхности культурального сосуда с помощью трипсинизации, дважды отмывают стерильным физиологическим раствором хлористого натрия, концентрацию клеток доводят в объеме до 3,5-7 млн/мл, помещают в стерильную пробирку и в стерильном биксе доставляют в операционную. Ауто- и аллофибробласты человека получают в лаборатории консервации тканей научно-лабораторного отдела Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Для выполнения операции используют цистоскопы фирмы “Karl Shtorz” соответствующих возрастных диаметров. Эндоскопию проводят под внутривенным наркозом калипсолом. С помощью специальной инъекционной иглы, проведенной через рабочий канал цистоскопа, ауто- и аллофибробласты человека в количестве 3,5-7 млн клеток, содержащихся в 1,5-2,0 мл физиологического раствора, вводят под слизистую оболочку мочеточника, отступя 4-5 мм ниже его отверстия, в бессосудистой зоне, на 5-6-7 эндоскопических часах, до полного смыкания устья на вершине образовавшегося подслизистого бугорка. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фолея в течение 24 часов. УЗИ почек и мочевого пузыря проводят на 1-2 сутки после манипуляции. Выписывают больных на 2-3 сутки. Контрольную цистографию выполняют через 3 месяца.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1. Больная, 5 лет. Поступила в хирургическое отделение областной детской клинической больницы г. Нижнего Новгорода 18.02.2002 г. по поводу ПМР 3 степени с обеих сторон. Впервые ПМР с двух сторон выявлен в августе 2001 г. В течение 6 месяцев проводилось консервативное лечение. При обследовании в анализах мочи сохраняется лейкоцитурия до 55.500 по Нечипоренко; 30-35 в поле зрения в общем анализе. По данным цистографии определяется ПМР 3 степени с обеих сторон. В связи с неэффективностью консервативного лечения 1.03.2002 г. выполнено эндоскопическое субуретеральное введение культуры аллофибробластов человека в количестве 3,5 млн клеток под правое устье мочеточника в объеме 1,5 мл физиологического раствора. Послеоперационный период гладкий. 4.03.02 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При контроле через месяц (№ истории болезни - 4300) выявлена положительная динамика в виде уменьшения степени ПМР по данным цистографии (справа - 2 степени, слева - 1 степени), нормализации анализов мочи. При ультразвуковом исследовании патологии верхних мочевых путей не отмечено. В связи с полученным положительным эффектом больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная, 9 лет, переведена в хирургическое отделение ГУ “НОДКБ” с диагнозом 2-сторонний ПМР 2 степени. 19.03.2002 г. выполнено эндоскопическое введение культи аллофибробластов под устье правого мочеточника в количестве 7 млн клеток на 2,0 мл физиологического раствора. Контрольные УЗИ и цистография через 3 месяца (№ истории болезни - 7509) показали ликвидацию ПМР с обеих сторон.

Список литературы

1. Джавад-заде М.Д. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей //Урология и нефрология, 1998, №6, c. l7.

2. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М.: Медицина, 1990, c. l87.

3. Неменова А.А. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты //Урология и нефрология, 1993, №2, с. 8-9.

4. Herz D. Efficacy of endoscopic subureteral polydimethylsiloxane injection for treatment of vesicoureteral reflux in children: a north american clinical report //J. Urol, 2001, 166 (5), p. 1880.

5. Lackgren G. Endoscopic treatment of children with vesicoureteric reflux //Acta Paediatr. Suppl, 1999, 88 (431), p. 62.

6. Соловьев А.Е. Применение эндоскопического метода в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием полиакриламидного геля “Интерфалл” //Этюды детской урологии. - Запорожье, 2001, c. 68.

7. Островский Н.В. Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей субуретеральной инъекцией полиакриламидного геля “Формакрил” //Анналы хирургии, 2000, №6, с. 70-71.

8. Dodat H. Endoscopic treatment of vesicorenal reflux in children //Arch. Pediatr., 1994, 1 (1), p. 93.

9. Haferkamp A. Pitfalls of reped subureteral boving collagen injection for the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux //J. Urology, 2000, 163 (6), p. 1919.

10. Haferkamp A. Failure of subureteral bovine collagen injections for the endoscopic treatment primary vesicoureteral reflux in long-term follow-up //J. Urology, 2000 55 (5), p. 759.

11. Diamond D.A. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using autologic chondrocytes: preliminary results //J. Urol., 1999, 162 (3 Pt 2), p. 1185.

12. Келлер Г. Сохранность инъецируемых аутологичных человеческих фибробластов //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2000, т. 130, №8, с. 203.

Формула изобретения

Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей путем эндоскопического введения фиксирующих веществ под устье мочеточника, отличающийся тем, что вводят культуры ауто- или аллофибробластов в количестве 3,5-7 млн клеток в объеме не менее 1,5-2,0 мл физиологического раствора.