Способ профилактики осложнений после ушивания обширной срединной лапаротомной раны с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, длительно сдавливаемой ранорасширителями с ее заведомой микробной контаминацией

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для профилактики осложнений после ушивания обширной срединной лапаротомной раны с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, длительно сдавливаемой ранорасширителем, с ее заведомой микробной контаминацией. Иссекают предбрюшинную жировую клетчатку и до 2 см подкожно-жировую клетчатку вдоль края раны. Ушивают апоневроз поперечными восьмиобразными раздельными швами с завязыванием узлов на его наружной поверхности. Производят перекрест стежков, в которые захвачена брюшина, на внутренней поверхности сопоставляемых тканей. Укладывают на апоневрозе, рядом с линией швов, двухпросветный сшитый встык рассасывающейся нитью дренаж. Ушивают подкожно-жировую клетчатку съемным восьмиобразным вертикальным компрессирующим кожно-подкожно-апоневротическим швом. Завязывают швы таким образом, что каждый предыдующий шов является направляющим для последующего, завязывание его производят после наложения последующего шва на фоне адаптирующей его вертикальной тракции. Удаляют в послеоперационном периоде дренажи постепенным выведением в противоположные стороны. Способ позволяет уменьшить вероятность нагноения, предотвратить формирование грубого рубца. 7 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для закрытия обширных срединных лапаротомных ран передней брюшной стенки у больных с выраженным подкожно-жировым слоем после длительных радикальных и реконструктивных операций на органах брюшной полости (в хирургической гастроэнтерологии).

Нагноение лапаротомных ран - нередкое осложнение в хирургии органов брюшной полости. Обширные (тотальные) нагноения лапаротомной раны чреваты развитием эвентраций и вторичного перитонита, завершаются образованием послеоперационных грыж. Гнойно-воспалительные осложнения удлиняют время лечения, а в случае образования лигатурных свищей - значительно его затягивают.

Наиболее подвержены травмированию и инфицированию подкожная и предбрюшинная жировая клетчатка. Длительное ее сдавление ранорасширителями вызывает глубокие нарушения микроциркуляции с очагами кровоизлияний и ишемии. Кроме того, подкожно-жировая клетчатка подвергается массивной микробной контаминации, а при длительных оперативных вмешательствах теряет влагу, “подсыхает”, что увеличивает ее альтерацию. Идеально адаптировать рассеченные широкие слои подкожно-жирового слоя сложно, причем при наложении простых узловых швов она дополнительно ишимизируется, кроме того, швы часто легко прорезают клетчатку. В зоне швов возникают гематомы, серомы, которые и являются первичными очагами нагноения, эти очаги сливаются и гнойный процесс распространяется на швы апоневроза и подапоневротическую клетчатку. Нередко первичные очаги формируются в подапоневротической клетчатке и легко распространяются на подкожно-жировой слой в зоне травмирующих его швов, что неизбежно ведет к обширным нагноениям лапаротомной раны.

Известны десятки способов ушивания срединной лапаротомной раны без и с ее дренированием. Аналогом может служить способ Нанхета (Раны и раневая инфекция. Кузин М.И., Костюченок Б.М. М.: Медицина, 1990 г.), при котором помимо ушивания раны белой линии применяют съемный простой узловой шов, который проводят через все слои брюшной стенки, за исключением брюшины, через края влагалищ прямых мышц и завязывают над кожей на марлевых шариках. Этот шов не компрессирует подкожно-жировой слой, а сдавливает его, хотя и не прорезает, так как этому противодействуют захваченные в шов апоневроз и кожа. Это их сдавление усиливает марлевый шарик, над которым завязывается простой узловой шов. Марлевый шарик сдавливает также и кожу. Недостатком способа является то, что съемный шов такой конфигурации сдавливает элементы брюшной стенки, тем самым нарушая кровоснабжение и ухудшая условия заживления раны. Кроме того, подкожно-жировой слой не дренирован, вследствие чего возможно нагноение его в случае микробной контаминации жировой ткани.

Или способ Кондамина (Авт. св. СССР №1796158, кл. А 61 В 17/00, 1993 г.): срединную рану белой линии ушивают однорядными узловыми швами, проводимыми через медиальные края влагалищ прямых мышц. Основным недостатком простого узлового шва является выраженная ишемия всех захваченных в шов тканей, ишемический их некроз и прорезывание шва. Зона некроза и является первичным очагом нагноения. Подвергаются нагноению любые инфицированные ткани, захваченные в узловой шов. Сам шов и является очагом нагноения. Этот способ, из-за прорезывания швов даже без нагноения их, не предотвращает появления послеоперационных грыж.

А также способ Каншина (Авт. св. СССР №1113136, кл. А 61 М 27/00, 1984 г.): активное дренирование послеоперационной раны, включающее промывание раневой полости и активную вакуум-аспирацию. Недостатком является то, что жировая ткань не адаптируется швами и между слоями рассеченной подкожно-жировой клетчатки формируется широкий раневой канал, длительно заполненный раневым секретом и легко инфицируемый после удаления дренажей.

За прототип принят способ ушивания операционных ран с использованием узлового многостежкового непрерывного шва (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. Раны и раневая инфекция, 1990 г.), при котором наложение швов производят через все слои раны с захватом ее дна.

Недостатками данного способа являются:

1. Отсутсвие дренирования раны: производят ушивание недренируемой раны, что увеличивает вероятность нагноения при обширном инфицировании раны при наличии локального воспалительного процесса и неприемлемо при длительных оперативных вмешательствах и в условиях заведомой микробной контаминации операционной раны (вскрытие просвета кишечной трубки).

2. Отсутствие шва подкожно-жировой клетчатки и использование непрерывного шва ведет к формированию грубого послеоперационного рубца вследствие возможного гофрирования ткани. Сопоставление неоднородных тканей и нарушение кровоснабжения краев раны вдоль всей линии швов также ухудшают косметические свойства послеоперационного рубца.

Задачами изобретения являются: гарантированное предотвращение, то есть исключение, нагноения лапаротомной раны как основного осложнения, ведущего к эвентрации и образованию лигатурных свищей и послеоперационных вентральных грыж; обеспечение заживления раны по типу первичного натяжения с хорошим косметическим эффектом.

Сущность изобретения заключается в том, что после предварительного иссечения предбрюшинной жировой клетчатки и до 2 см подкожно-жировой клетчатки вдоль края раны апоневроз ушивают поперечными восьмиобразными раздельными швами с завязыванием узлов на его наружной поверхности, при этом перекрест стежков, в которые захвачена брюшина, производят на внутренней поверхности сопоставляемых тканей, на апоневрозе, рядом с линией швов, укладывают двухпросветный сшитый встык рассасывающейся нитью дренаж, подкожно-жировую клетчатку ушивают съемным восьмиобразным вертикальным компрессирующим кожно-подкожно-апоневротическим швом, причем завязывание швов производят таким образом, что каждый предыдущий шов является направляющим для последующего, завязывание его производят после наложения последующего шва на фоне адаптирующей его вертикальной тракции, а в послеоперационном периоде дренажи удаляют постепенным выведением в противоположные стороны.

Способ осуществляют следующим образом.

Описание способа иллюстрировано на фиг. 1-7, где 1 - поперечные восьмиобразные швы брюшины; 2 - поперечные восьмиобразные швы апоневроза; 3 - кожа; 4 - подкожная клетчатка; 5 - апоневроз прямой мышцы живота; 6 - брюшина; 7 - компрессрующие вертикальные восьмиобразные кожно-подкожно-апоневротические швы; 8 - двухпросветный силиконовый дренаж; 9 - кожные швы.

Предварительно производят краевое иссечение предбрюшиной и подкожной жировой клетчатки, так как в жировых тканях выявляется максимальная микробная контаминация и они же более всего травмируются при длительном использовании ранорасширителей. Практически выполняют изолированную первичную хирургическую обработку раневой поверхности жировой клетчатки. Таким образом края брюшины и апоневроза скелетируют от жира, чем достигают тщательной адаптации максимально устойчивых к инфекции одноименных слоев. Вначале с опережением на один шов накладывают поперечные восьмиобразные швы 1 на брюшину 6. Затем накладывают в углах раны два поперечных восьмиобразных шва 2 на апоневроз 5, не завязывая их, для удобства концы нитей берут на зажимы-“держалки”, посредством которых производят вертикальную тракцию для адаптации и дозированной компрессии (фиг. 1, 2). Завязывание шва на брюшине производят только после завязывания над ним апоневротического шва, в который захвачены уже и края брюшины. Таким образом, швы на брюшину накладывают с опережением на один-два шва, но завязывают после того, как завершен очередной шов на апоневрозе, чем достигают предотвращение отслоения брюшины и полную герметичность брюшной полости и подапоневротического пространства. Захват швами рассеченного апоневроза осуществляют широко, отступая от его краев на 1,5-2 см с обеих сторон, то есть практически по краю апоневротического футляра прямых мышц живота. Поперечные стежки швов апоневроза располагают на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. Перекрещивание нитей восьмиобразного шва происходит на внутренней поверхности апоневроза, причем в перекрест подхватывают и брюшину со своим швом, которая закрывает и шов, и заднюю стенку апоневроза, что предотвращает образование полостей под апоневрозом. Завязывание нитей восьмиобразного шва производят на наружной поверхности апоневроза с одной стороны, под краем тупо отслоенного жирового слоя. Строго параллельное, на 1-1,5 см друг от друга, расположение стежков снаружи апоневроза, то есть строго параллельное соседнему стежку вшивание второго стежка восьмиобразного шва в апоневроз, способствует не только равномерному распределению натяжения по всей линии шва, тем самым препятствуя чрезмерному сдавлению тканей, но и сохранению кровоснабжения в захваченных в шов краях апоневроза. Наложение и завязывание апоневротических швов осуществляют следующим образом. Вначале в углах раны накладывают два восьмиобразных шва на апоневроз, не завязывая их. Концы вшиваемых в апоневроз нитей берут на зажимы-“держалки”, посредством которых вертикальной тракцией адаптируют и дозировано компрессируют края апоневроза. Оба вшитых в апоневроз восьмиобразных шва подтягивают вверх и дозировано компрессируют хорошо сопоставленные края апоневроза. В условиях непрекращающегося натяжения за второй шов завязывают первый, при этом второй шов выполняет роль сопоставляющего и удерживающего адаптированные края апоневроза, а первый шов берет на себя роль окончательной фиксации идеально сопоставленных краев апоневроза. Далее вшивают в края апоневроза следующий восьмиобразный шов, и начинает действовать правило двух швов, поэтапно меняющих свою функцию (фиг. 2). Теперь каждый последующий шов идеально сопоставляет и удерживает адаптированные края апоневроза, а предыдущий шов оптимально, с компрессией, фиксирует идеально адаптированные края апоневроза. Функциональная роль швов поэтапно меняется: последующий - сопоставляет, а предыдущий - фиксирует, и последующий становится предыдущим. Кроме того, каждый предыдущий шов является направляющим для каждого последующего. Поэтому последний шов не завязывают, чтобы видеть границы наложения последующего шва. Завязывание предыдущего шва производят после наложения и натяжения последующего шва. Завязывание идет на фоне адаптирующей вертикальной тракции последующего, еще не завязанного шва.

Для идеального сопоставления подкожно-жировой клетчатки используют съемный вертикальный компрессирующий ее шов 7 (фиг. 4-7), который включает линию апоневротического шва, обе стенки подкожно-жировой клетчатки и кожу. Сначала захватывают дно раны за шов апоневроза, вернее за валик апоневротических межшовных промежутков на ширину швов. Далее одна нить идет над дренажной трубкой, захватив широко, по крутой дуге, подкожно-жировую клетчатку, выходит сразу под кожей и перекрещивается со встречной подкожной нитью. Затем нити переходят на противоположные стороны, идут строго под кожей и выводятся на кожу. Таким образом, у кожно-подкожно-апоневротического шва две точки опоры - кожа и апоневроз. Швы накладывают на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Компрессирующий кожно-подкожно-апоневротический шов позволяет не только адаптировать, не повреждая, но и добиться компрессии, то есть плотного сопоставления жирового слоя, что препятствует созданию условий для нагноения. Завязывание производят аналогично завязыванию апоневротических швов, используя правило двух швов - адаптирующего и фиксирующего. Кожу между кожно-подкожно-апоневротическими швами сопоставляют отдельными съемными компрессирующими узловыми швами, расстояние от краев раны 3-5 мм, расстояние между стежками 5-7 мм. Завязывание кожных швов осуществляется только до плотного соприкосновения кожи, чтобы швы не прорезались.

Для устранения микробной контаминации и для удаления раневого секрета из подкожно-жирового слоя используют проточно-промывную систему дренирования (фиг. 3): на дно раны рядом со швом апоневроза, по другую сторону от узелков под край тупо отслоенного жирового слоя, устанавливают двухпросветный густо перфорированный силиконовый дренаж. Одинакового диаметра, густо расположенные перфоративные отверстия способствуют хорошему соприкосновению их со стенками раны и улучшению оттока содержимого раневого канала. При длинной лапаротомной ране используют технологию сшивания быстрорассасывающейся нитью (кетгутом) двух двухпросветных дренажей на середине раны. При небольших ранах используют одну однопросветную густо перфорированную дренажную трубку. После установления дренажа и завершения наложения съемных компрессирующих швов под давлением из большого (50 мл) шприца промывают дренажную трубку раствором антисептика. При идеальном гемостазе сгустков крови в тубке не должно быть. Кровь быстро отмывается за первые 1-2 часа непрерывной перфузии. К концу первых суток - идет чистая жидкость цвета антисептического раствора. Промывание производят непрерывно в течение 8-10 дней - пока вокруг трубки сформируется фиброзно-грануляционный канал. По дренажу производят постоянно капельное введение растворов антисептиков через большой просвет, что обеспечивает механическое удаление раневого отделяемого. Через 8-10 дней производят постепенное “подтягивание” - извлечение дренажей на 1-1,5 см в противоположные стороны в течение нескольких дней: во избежание формирования инфицированных полостей по ходу канала. В это время капельное введение раствора антисептика производят через тонкий ход дренажной трубки.

После полного удаления дренажной трубки в оставшийся ход устанавливают микроирригатор, который удаляют через 1-2 суток. На 10-12-е сутки производят снятие швов.

Предлагаемый способ ушивания и дренирования обширной срединной лапаротомной раны с выраженной подкожно-жировой клетчаткой впервые апробирован в клинике и Центре в 1979 году и применен более чем у 5-ти тысяч больных. При наблюдении за пациентами до 20 лет признаков лигатурных свищей, грыжевых выпячиваний не выявлено.

Пример. Больная М., 67 лет, поступила с диагнозом: Рак ампулярного отдела прямой кишки (12 см от ануса), ожирение 3-4 степени. Произведена операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечно-ободочной кишки; ректо-трансверзоанастомоз; подвздошно-тазовая и парааортальная лимфаденэктомия; дренирование брюшной полости. Рана передней брюшной стенки ушита по следующей методике: после предварительного иссечения предбрюшинной жировой клетчатки и до 2 см подкожно-жировой клетчатки вдоль края раны было осуществлено послойное ушивание передней брюшной стенки, а именно: брюшина и апоневроз ушиты поперечными раздельными восьмиобразными швами с завязыванием узлов на его наружной поверхности и захватом в шов апоневроза брюшины. На апоневрозе, рядом с линией швов установлен двухпросветный сшитый встык быстрорассасывающейся нитью дренаж. Подкожно-жировая клетчатка ушита съемным восьмиобразным вертикальным компрессирующим кожно-подкожно-апоневротическим швом. Завязывание швов осуществлялось с соблюдением правила двух швов. Кожа сопоставлена отдельными узловыми швами. Установлена проточно-промывная система дренирования: по дренажам производили капельное введение растворов антисептиков. На 8-е сутки, после постепенного выведения дренажей в противоположные стороны, осуществили их замену на микроирригаторы, на 10-е сутки микроирригаторы удалены, на 12-е сутки швы сняты. Констатировано заживление раны первичным натяжением.

Больная осмотрена в сроки через 6 месяцев, 1,5 года, 3 года и 10 лет. Лигатурных свищей, грыжевых выпячиваний не выявлено. На передней брюшной стенке - линейный послеоперационный рубец.

Данный способ ушивания послеоперационной раны и способ ее дренирования позволяют при использовании уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество хирургического лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Формула изобретения

Способ профилактики осложнений после ушивания обширной срединной лапаротомной раны с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, длительно сдавливаемой ранорасширителем с ее заведомой микробной контаминацией, включающий сопоставление краев одноименных слоев раны, отличающийся тем, что после предварительного иссечения предбрюшинной жировой клетчатки и до 2 см подкожно-жировой клетчатки вдоль края раны апоневроз ушивают поперечными восьмиобразными раздельными швами с завязыванием узлов на его наружной поверхности, при этом перекрест стежков, в которые захвачена брюшина, производят на внутренней поверхности сопоставляемых тканей, на апоневрозе, рядом с линией швов, укладывают двухпросветный сшитый встык рассасывающейся нитью дренаж, подкожно-жировую клетчатку ушивают съемным восьмиобразным вертикальным компрессирующим кожно-подкожно-апоневротическим швом, причем завязывание швов производят таким образом, что каждый предыдующий шов является направляющим для последующего, завязывание его производят после наложения последующего шва на фоне адаптирующей его вертикальной тракции, а в послеоперационном периоде дренажи удаляют постепенным выведением в противоположные стороны.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7