Способ зашивания субфасциального доступа при варикозной и посттромботической болезнях с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
Изобретение относится к медицине, хирургии. В зоне выраженных трофических расстройств накладывают одиночные фасциально-клетчаточные швы. Диастаз между краями кожной раны 2-3 мм. Способ снижает число осложнений. 7 табл., 2 ил.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности флебологии, и может быть использовано при выполнении субфасциальной диссекции перфорантных вен при варикозной (ВБ) или посттромботической болезнях (ПТБ) на фоне декомпенсированной хронической венозной недостаточности (ХВН II-III ст.).
Известны различные способы шовного и бесшовного закрытия послеоперационных ран. Так известен способ послойного закрытия раны отдельными узловыми швами, матрацным вертикальным или матрацным горизонтальным швами, внутрикожным косметическим непрерывным швом одной нитью или двумя нитями. Также известны способы закрытия раны внутрикожным циркулярным швом с использованием рассасывающегося шовного материала - кетгута, дексона, викрила (1).
К недостаткам данных способов следует отнести следующее. Отдельные узловые, матрацные вертикальные или горизонтальные швы, стандартно применяющиеся практически при всех операциях, приводят к повышению тканевого давления, создавая тканевую гипоксию, вследствие чего, на фоне ХВН-II-III ст., при уже имеющемся синдроме капиллярно-трофической недостаточности (2), отмечают высокий процент ранних гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде, достигающий 14,6-70% (3, 4).
Внутрикожные косметические швы рассасывающимся и не рассасывающимся шовным материалом оптимальны на неизмененной коже. При декомпенсации, венозной недостаточности (ХВН II-III ст.), когда наблюдают пигментацию и индурацию кожи и подкожной жировой клетчатки, развитие дерматита и трофических язв, вышеуказанные способы закрытия ран практически не используют из-за ригидности тканей и невозможности осуществить адекватный дренаж, а при нагноении приходится “разводить” рану на всем ее протяжении. Первично отстроченные швы при данной патологии оставляют множественные колотые дефекты по краям раны, а нить, как инородное тело, инфицируется, что также может приводить к осложнениям.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ закрытия ран, включающий сведение краев раны и их фиксацию в заданном положении. Сущность известного способа заключается в бесшовном закрытии раны, включающем лейкопластырное сведение ее краев - (steri-strip) (5).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что пластырное сведение краев раны осуществляют в течение нескольких суток, что приводит к мацерации краев раны, пиодермии под пластырем и десквамации эпителия, и нагноению особенно при ХВН-II-III ст.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа ушивания субфасциального доступа при варикозной и посттромботической болезнях с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение числа раневых осложнений, за счет оптимизации процесса заживления ран после субфасциальной диссекции перфорантных вен голени при декомпенсированной хронической венозной недостаточности у больных варикозной и постромботической болезнями.
Технический результат достигается тем, что способ зашивания ран при декомпенсированной хронической венозной недостаточности включает сближение краев раны и их фиксацию.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что в зоне выраженных трофических расстройств (индурации и пигментации кожи и подкожно-жировой клетчатки) накладывают одиночные фасциально-клетчаточные швы, причем диастаз между краями кожной раны составляет 2-3 мм. (У больных со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой при выполнении подобных швов происходит смыкание краев кожной раны).
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других вариантов закрытия ран. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения “новизна”.
Предлагаемое авторами зашивание послеоперационной раны в зоне трофических расстройств кожи в средней и нижней трети голени (при доступе в субфасциальное пространство) после выполнения основного этапа операции - диссекции несостоятельных перфорантных вен - проводят путем наложения одиночных фасциально-клетчаточных лавсановых или капроновых швов, без зашивания кожи на протяжении всей зоны пигментации и индурации кожных покровов и подкожной клетчатки.
Клиническими исследованиями авторов заявляемого способа установлено, что протяженность незашитой кожной раны может составлять от 2-3 до 10-15 см, при этом диастаз между противоположными краями может составлять 2-3 мм.
Предложенный способ зашивания ран позволяет уменьшить тканевое давление в ране, ишемию тканей, избежать наличия инородных тел - шовных нитей, которые с поверхности кожи проникают в подкожную клетчатку.
В доступной литературе нами не выявлено подобного способа зашивания субфасциального доступа на голени при варикозной и посттромботической болезнях с ХВН-II-III ст. и его экспериментального обоснования на животных. Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию “изобретательский уровень”.
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - снижение числа раневых осложнений в зоне выраженных трофических расстройств, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".
Способ зашивания ран при декомпенсированной хронической венозной недостаточности поясняется фиг.1 и 2, которые отражают схему его выполнения. На фиг.1 приведена схема наложения предлагаемого шва, где 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - фасция; 4 - мышца; 5 - шов, 6 - диастаз. На фиг.2 - общий вид ушитого субфасциального доступа оперированной конечности с кожными швами в области неизмененных тканей.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
После выполнения субфасциальной диссекции перфорантных вен при варикозной (ВБ) или посттромботической болезни (ПТБ) на фоне декомпенсированной хронической венозной недостаточности (ХВН II-III ст.) проводят зашивание раны. В зоне выраженных трофических расстройств накладывают одиночные фасциально-клетчаточные швы. При этом шов 5 проводят через подкожную клетчатку 2 и фасцию 3 противоположных краев раны, после чего шов 5 завязывают (фиг.1). В результате чего происходит сближение и хорошая адаптация краев ригидных тканей послеоперационной раны, причем диастаз 6 между краями кожной раны может составлять 2-3 мм. Швы на кожу накладывают по краям раны в зоне неизмененной кожи (фиг.2).
В послеоперационном периоде конечность находится в возвышенном положении. На первой перевязке - через 12 часов после операции, отмечают уменьшение отека голени и стопы и практически полное смыкание краев не ушитой кожной раны. На 2-3 сутки больному накладывают эластический бинт и разрешают ходить.
Сущность заявляемого способа поясняется примером конкретного выполнения:
Пример 1. Больной К., 51 г., история болезни №15912, оперирован в МУЗ ГКБ №-1 25.10.02. Диагноз: Посттромботическая болезнь правой нижней конечности, бедренно-подколенно-задне/большеберцового сегментов, реканализованная стадия, низкий вено-венозный сброс, ХВН-III ст. (трофическая язва на передне-внутренней поверхности нижней трети правой голени площадью 40 см2). Диагноз подтвержден дуплексным сканированием.
Из анамнеза: заболел 11 лет назад, когда после перелома лодыжек развился острый бедренно-подколенно-большеберцовый флеботромбоз справа. Через 1-2 недели после снятия гипсовой иммобилизации больному была выполнена флебэктомия (в одном из районов Иркутской области). После выписки из стационара сразу “открылась” трофическая язва в нижней трети голени, которая, несмотря на лечение (перевязки, аутодермопластику, физиотерапию), постепенно увеличивалась в течение последующих 10 лет.
За 2 недели до операции больному выполнена аутодермопластика язвы по Тиршу. На операции при субфасциальном доступе перевязана несостоятельная перфорантная вена Коккетта - 2, диаметром до 10 мм.
Зашивание раны проведено по предложенному способу - с отсутствием кожных швов на протяжении 6 см и диастазом между ее краями до 2-3 мм в 1-е сутки. Через 2-е суток на фоне уменьшения отека, края кожной раны сомкнулись, больной начал ходить с эластической компрессией нижней конечности. Заживление первичным натяжением послеоперационной раны и полная эпителизация трофической язвы, на 10 сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Через месяц приступил к работе - профессиональный охотник.
На настоящее время в МУЗ ИГКБ-1 предлагаемый способ зашивания ран при проведении операции Линтона выполнен 318 больным, из них в отделении хирургии сосудов 282 (88,6%) и в отделении хирургической инфекции 36 (11,4%) пациентам. При ВБ у 239 (75,2%) и при ПТБ у 79 (24,8%) больным. Возраст прооперированных больных от 20 до 78 лет. Превалировали женщины, их было 240 (75,5%). Длительность заболевания составляла от 3 до 45 лет, а длительность ХВН-II-III ст. от 1 года до 37 лет При этом сопутствующий аллергический дерматит отмечен у 33%, рожистое воспаление у 8%, вторичная контрактура голеностопного сустава у 8% и тромбофлебит подкожных вен у 5% больных. Площадь незаживающих трофических язв составляла у 177 (55,6%) пациентов от 1 до 130 см2. При зажившей трофической язве или ее площади до 1 см2 операцию Линтона при ВБ выполняли одномоментно с флебэктомией 149 (46,9%). Экстравазальная коррекция клапанов (ЭВКК) глубоких вен при этом проведена 135 (56,5%) больным. Из них, на одном уровне в верхней трети бедренной вены у 122 (90,4%), на двух уровнях у 6 (4,4%), на трех уровнях у 2 (1,6%) и ЭВКК бедренной и большой подкожной вены у 5 (4,1%). Заживление трофических язв после первого этапа оперативного лечения наступало в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев у 99 (72,3%), от 3-4 месяцев у 33 (24,2%) и у 2 (1,5%) через 9 и 12 месяцев. При ПТБ одномоментные операции выполнены у 48 (60,7%), сочетанные с переключающими операциями Уорена-Тайера у 11 (13%) и Веденского А.Н. у 8 (10,1%) больных.
При открытой язве предлагаемый способ выполнялся вторым этапом. Заживление трофических язв после первого этапа при ПТБ составило 2-4 месяца. При гигантских язвах для ускорения эпителизации до или после первого этапа, дополнительно проводили аутодермопластику по Тиршу. При ВБ и ПТБ с ХВН-III ст. двухэтапные операции проведены 169 (53,1%) пациентам.
Ближайший послеоперационный период после субфасциальной перевязки перфорантных вен по предложенной методике протекал без осложнений у 307 (96,6%) больных. Локальное надфасциальное нагноение или единичные лигатурные свищи отмечены у 11 (3,4%) больных. Все лигатурные свищи были с перевязанных подкожных вен, нагноения швов на фасции не отмечалось. Все эти осложнения были купированы после удаления лигатур на протяжении ближайших 1,5-2 недель послеоперационного периода в стационаре.
Сравнение собственных результатов с литературными данными показывает, что предлагаемое решение дает на порядок ниже процент ранних послеоперационных осложнений - 3,4% после операции Линтона (Фельдера). Так по литературным данным частота осложнений после операции Линтона и Фельдера составляет 14,6 - 70% (3, 4).
В сравнении со своими предыдущими наблюдениями, авторы предлагаемого способа отмечают, что после внедрения предлагаемого способа зашивания субфасциального доступа при ХВН-II-III ст. койко-день в отделении хирургии сосудов сократился на 7, в отделении хирургической инфекции на 13 дней, а хирургическая активность выросла при этой патологии с 64,6 до 90,9%. Это объясняется тем, что раньше больным с активной трофической язвой отказывали в оперативном лечении, а в настоящее время с применением двухэтапного способа лечения и предлагаемым способом зашивания субфасциального доступа на голени, ведем их оперативно.
Эффективность предлагаемого способа также подтверждает проведенное авторами экспериментальное исследование.
Эксперимент проведен на крысах, составляющих две группы животных - контрольная и опытная (всего 110 штук). Животные оперированы под эфирным наркозом, разрез до 5-6 см проводили паравертебрально. В контрольной группе накладывали одиночные узловые швы, в опытной - по предлагаемому способу закрытия операционной раны. Морфологическое исследование проведено в динамике раневого процесса от 2 часов до 20 суток включительно.
Морфологические и функциональные изменения в ране оценивали по степени отека тканей раны, количеству и площади сечения полнокровных сосудов, показателям дегрануляции тучных клеток, количеству лейкоцитов, макрофагов и фибробластов. Для оценки процессов формирования соединительно-тканного рубца определяли концентрацию коллагена в ране и биомеханические свойства рубцовой ткани с определением ее прочности и упругости. Полученные результаты достоверно отличались в контрольной и опытной группах, они представлены в таблицах 1-7 (Приложение к описанию по заявке).
Так в таблице 1 приведено общее количество лейкоцитов в очаге раневого воспаления (тыс/мм3) в контрольной и опытных группах от 2 часов до 20 суток после операционного периода. Максимальное количество лейкоцитов в контрольной и опытной группе наблюдалось в 1-е сутки послеоперационного периода и составляло соответственно 102,7 тыс/мм3 и 88,2 тыс/мм3. На 10-е сутки в опытной группе количество лейкоцитов возвращалось к норме 12 тыс/мм3, а в контрольной группе лейкоцитарная инфильтрация держится до 20 суток включительно (р<0,005), что говорит о более выраженной воспалительной реакции.
В таблице 2 приведено количество и средняя площадь сечения полнокровных сосудов в динамике раневого воспаления в контрольной и опытных группах. Средняя площадь сечения полнокровных сосудов в контрольной и опытной группах достигает максимума к 6-му часу и составила 438±9 мм 2 и 403,2±2,4 мм2 (р<0,005), соответственно. Максимальное значение этого показателя достигает в обеих группах к 12-ти часам и составляет соответственно 370,4±3,2 мм2 и 264±2,2 мм2 (р<0,005), что свидетельствует о более быстром купировании венозного стаза в опытной группе.
В таблице 3 приведены такие показатели биомеханические свойств рубцовой ткани, как прочность и упругость (в граммах) в контрольной и опытной группах животных. Прочность формирующегося послеоперационного рубца на разрыв преобладает в опытной группе на 3, 5, 7, 10, 15 сутки, составляя при этом к 20-м суткам 311,1±2,3 гр., а в контрольной группе - 284,0±гр. (р<0,005). Упругость рубцовой ткани в послеоперационном периоде значительно преобладала на 7-10 сутки в опытной группе и составляла на 7 сутки - 12,3±0,35 гр., на 10 сутки - 16,9±0,6 гр., а в контрольной группе - 7,0±0,27 гр. и 11,3±0,8 гр. (р<0,005), соответственно, что свидетельствует о значительно лучшем формировании послеоперационного рубца.
Таблица 4 отражает концентрацию коллагена и количество фибробластов в очаге раневого воспаления (контроль и опыт). Количество фибробластов в области послеоперационного рубца в опытной группе ко 2-м суткам достигает 148±0,85 тыс/мм3. В контрольной группе их концентрация нарастает значительно медленнее, достигая максимума к 3-м суткам 151,9±7,1 тыс/мм3. Концентрация коллагена в опытной группе нарастает так же энергично, достигая максимума к 3-м суткам 31,3±0,71 у.е., в контрольной же группе отмечается замедление накопления коллагена, которое достигает максимума только к 7-м суткам - 35,0±0,9 у.е. (р<0,005). Эти результаты говорят об ускорении и качестве процесса заживления в опытной группе.
В таблице 5 приведены показатели тучных клеток в очаге раневого воспаления (количество тучных клеток тыс/мм 3, средний показатель дегрануляции (СПД) тучных клеток (ТК) в относительных единицах (от.ед.). Количество тучных клеток более быстро нарастает в опытной группе и достигает максимума, равного 17±0,17 тыс/мм3 к 5-м суткам. В контрольной группе максимум приходится на 7-е сутки, равный 22,5±0,75 тыс/мм 3 (р<0,005). Процесс дегрануляции тучных клеток в опытной группе менее выражен и к 1-м суткам и составляет 0,44 от.ед., а в контрольной группе - 0,86 от.ед. (р<0,0001). Результаты свидетельствуют о меньшей активации тучных клеток в опытной группе, что в итоге приводит к меньшей воспалительной реакции в области послеоперационной раны.
Таблица 6 отражает содержание воды (отек) в очаге раневого воспаления в контрольной и опытной группах животных (в %). Отек в очаге раневого воспаления был максимальным к 12 часу послеоперационного периода и в опытной группе он был меньше - 77,2%, а в контрольной группе - 79,4% (р<0,005).
В таблице 7 содержатся сведения о количестве макрофагов в послеоперационной ране (тыс/мм3) у животных контрольной и опытных групп. Количество макрофагов в послеоперационной ране быстрее увеличивалось и быстрее снижалось в опытной группе: к 2-м суткам 17,8 тыс/мм3, а в контрольной 14,9 тыс/мм 3 и лишь к 3-м суткам составило 19,7 тым/мм3 . К 15-м суткам 8 и 9,1 тыс/мм3 (р<0,005) соответственно, что свидетельствует о более эффективной и ранней их функции в опытной группе в послеоперационной ране.
Полученные результаты, представленные в таблицах 1-7, достоверно отличались в контрольной и опытной группах.
Данные эксперимента показали, что предлагаемый способ зашивания доступа в субфасциальное пространство после диссекции несостоятельных перфорантных вен голени по методу Линтона (Фельдера) при ХВН II-III ст. обеспечивает меньшую травму тканей, что позволяет сохранить в посттравматический период большее количество клеточных элементов соединительной ткани - фибробластов, тучных клеток и т.д. Это подтверждают также и менее выраженная дегрануляция тучных клеток, отек краев раны и сосудистая реакция. Лейкоцитарная инфильтрация тканей снижена. Активность макрофагов в ране более быстрая как в раннем, так и позднем периоде. Сохранение большей части фибробластов в посттравматический период, а также последующая их активная пролиферация создает предпосылки для ускоренного развития процесса заживления. Следует также отметить, что совокупность этих факторов не только обеспечивает ускоренное заживление раны, но и качественно изменяет структуру рубцовой ткани, улучшая такие важные ее биомеханические показатели, как прочность и упругость. Все это, в свою очередь, отражается на косметических характеристиках послеоперационного рубца.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет оптимизировать процесс заживления ран при хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей на фоне варикозной и посттромботической болезни.
Источники информации
1. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. - Изд. Академии наук Венгрии, Будапешт, 1977, с. 44-76.
2. Думпе Э.П., Ухов Ю.И.,. Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения, М.: Медицина, 1982 г, с. 107-114.
3. “Флебология”. Под ред. В.С.Савельева. М.М. 2001 г., с.554.
4. Золотухин И.А. Хирургическое лечение варикозной болезни в стадии трофических расстройств. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1997 г., с.7.
5. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. - Изд. Академии наук Венгрии, Будапешт, 1977, с. 58.
Формула изобретения
Способ зашивания субфасциального доступа при варикозной и посттромботической болезнях с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, включающий сближение краев раны и их фиксацию, отличающийся тем, что в зоне выраженных трофических расстройств накладывают одиночные фасциально-клетчаточные швы, причем диастаз между краями кожной раны составляет 2-3 мм.
РИСУНКИ
