Способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Проводят продольную пилородуоденотомию. Останавливают кровотечение из большой хронической пенетрирующей язвы задней и медиальной стенок двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют антральный отдел желудка с сохранением питающих сосудов. Иссекают слизисто-подслизистый слой антрального отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки до проксимального края язвы после продольного рассечения передней стенки антрального отдела желудка и его разворачивания. Формируют из серозно-мышечного лоскута антрального отдела желудка трубку в форме усеченного конуса путем перекрывания и сшивания краев серозно-мышечного лоскута по типу “полы пальто”. Накладывают на свободный край трубки кисетный шов. Проводят нити кисетного шва в просвет двенадцатиперстной кишки, выводят через пилородуоденальный разрез наружу. Проводят потягиванием за нити инвагинацию трубки в просвет двенадцатиперстной кишки. Завязывают нити кисетного шва. Подшивают заднюю стенку трубки к краям язвы. Ушивают рану двенадцатиперстной кишки в продольном направлении с подхватыванием в швы передней стенки инвагинированного серозно-мышечного конуса. Способ позволяет достичь высокой прочности и герметичности культи, предотвратить рецидив кровотечения, достичь быстрого заживления язвы. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ резекции желудка “для выключения” пенетрирующей дуоденальной язвы, осложненной периульцерозным инфильтратом, предложенный Н.А. Баулиным, И.В. Сергеевым и Ю.Н. Беляковым [1, 2]. Однако данный способ не применим при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, т.к. возникает опасность рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.

Наиболее близким аналогом является способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки, который предложил С.В. Кривошеев в 1951 г. Сформированный "капюшон" ("хоботок") по С.С. Юдину погружают в просвет двенадцатиперстной кишки несколькими кисетными швами, как перчаточный палец. По мнению автора, инвагинированный "капюшон" должен был тампонировать язву [3, 4]. Недостатком способа является неспособность такого хоботка к плотной тампонаде кровоточащей язвы.

В основу изобретения поставлена задача профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по поводу “трудных” дуоденальных язв и, как следствие, уменьшение послеоперационной летальности.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, включающем проведение продольной пилородуоденотомии и остановку кровотечения из большой хронической пенетрирующей язвы задней и медиальной стенок двенадцатиперстной кишки, мобилизацию антрального отдела желудка с сохранением питающих сосудов, пластическое укрытие культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом, сформированным из антрального отдела желудка, ушивание раны двенадцатиперстной кишки и окончательное формирование пилородуоденальной культи, иссечение слизисто-подслизистого слоя антрального отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки до проксимального края язвы производят после продольного рассечения передней стенки антрального отдела желудка и его разворачивания, затем из серозно-мышечного лоскута антрального отдела желудка формируют трубку в форме усеченного конуса путем перекрывания и сшивания краев серозно-мышечного лоскута по типу “полы пальто”, накладывают на свободный край трубки кисетный шов, нити которого проводят в просвет двенадцатиперстной кишки, выводят через пилородуоденальный разрез наружу и потягиванием за нити проводят инвагинацию трубки в просвет двенадцатиперстной кишки, затем завязывают нити кисетного шва и подшивают заднюю стенку трубки к краям язвы, ушивание раны двенадцатиперстной кишки производят в продольном направлении с подхватыванием в швы передней стенки инвагинированного серозно-мышечного конуса.

В результате достигается высокая прочность и герметичность дуоденальной культи, биологическая тампонада язвенного кратера однородной тканью, обладающей хорошими пластическими способностями, что способствует профилактике рецидива кровотечения и быстрому заживлению язвы.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом и поясняется чертежами, на которых показано: на фиг.1 - схема мобилизации и обработки антрального отдела резецируемого желудка; на фиг.2 - схема формирования серозно-мышечного конуса и инвагинации его в просвет двенадцатиперстной кишки; на фиг.3 - схема тампонады язвенного кратера и окончательного формирования пилородуоденальной культи; на фиг.4 - схема "запирательного механизма" сформированной по предлагаемой методике дуоденальной культи.

После продольной пилородуоденотомии и остановки кровотечения из большой неудалимой пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки мобилизуют антральный отдел желудка на протяжении 6 см от привратника (считая по малой кривизне, этот уровень, как правило, является границей тела и антрального отдела желудка) в проксимальном направлении с сохранением начальных отделов правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий с одноименными венами. Желудок пересекают на этом уровне в поперечном направлении, продольную пилородуоденотомию продолжают на переднюю стенку мобилизованного антрального отдела. Рассеченный вдоль антральный отдел разворачивают, слизисто-подслизистый слой из него и из начальной части двенадцатиперстной кишки (до проксимального края язвы) иссекают. После остановки капиллярного кровотечения из мышечного слоя края рассеченной передней стенки антрального отдела складывают по типу “полы пальто” (лишние части иссекают) и фиксируют в таком положении узловыми серозно-мышечными швами, оставляя неушитой дистальную часть разреза (бывшую продольную пилородуоденотомию). На свободный край образовавшейся серозно-мышечной трубки цилиндрической или конической формы накладывают кисетный или обвивной швов, нити этого шва проводят внутрь просвета трубки и выводят наружу через рану двенадцатиперстной кишки. Потягивая за нити и одновременно помогая снаружи зажимом и пальцами, вворачивают в просвет двенадцатиперстной кишки серозно-мышечную трубку, которая принимает форму конуса. На свободный край серозно-мышечного конуса несколько ниже предыдущего шва накладывают еще один кисетный шов для лучшей герметизации и не туго завязывают его. Заднюю стенку серозно-мышечного конуса подшивают узловыми швами по периметру язвы, тем самым ее надежно тампонируют. Серозно-мышечный конус погружают в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают двумя рядами узловых швов в продольном направлении с подхватом в первый ряд стенки серозно-мышечного конуса, находящегося в ее просвете. На левый (свободный) край образовавшейся пилородуоденальной культи накладывают дополнительные серозно-мышечные узловые швы для более надежной герметичности.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить биологическую тампонаду язвенного кратера демукозированной стенкой антрального отдела под визуальным контролем. Высокая герметичность дуоденальной культи (в экспериментах на собаках при проведении пневмопрессии повышали давление в двенадцатиперстной кишке до 200-250 мм рт. ст, начиная с 3-их суток после операции) достигается простым “запирательным” механизмом. При этом повышенное внутрипросветное давление приводит к спадению серозно-мышечного конуса, а его дезинвагинации препятствуют швы на свободном крае пилородуоденальной культи и швы, фиксирующие конус к краям язвы и к передней стенке двенадцатиперстной кишки.

По данной методике оперированы 2 больных с гигантскими пенетрирующими язвами задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненными профузным кровотечением. Получены благоприятные ближайшие (отсутствие признаков несостоятельности дуоденальной культи) и ранние (в сроки 3 и 6 мес.) послеоперационные результаты.

Пример выполнения способа 1. Б-ной С-ов, 49 лет, ИБ №1448. Поступил в ГКБ №2 г. Баку 28.06.03 в 19.20 через 4 часа от начала заболевания с клинической картиной профузного желудочно-кишечного кровотечения. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 12 лет, дважды было желудочно-кишечное кровотечение, остановленное консервативно. При экстренной эзофагогастродуоденоскопии в желудке свежая кровь со сгустками. Привратник деформирован и стенозирован. Начальная часть двенадцатиперстной кишки выполнена большим сгустком, из-под которого поступает алая кровь. На фоне проведения интенсивной терапии больной оперирован через 40 мин от момента поступления с диагнозом “Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением”.

Описание операции. Верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизия. В тонкой кишке кровь. Желудок несколько увеличен в размерах, стенка его гипертрофирована. В подпеченочном пространстве спаечный процесс. Двенадцатиперстная кишка покрыта плоскостными спайками, к ней припаян желчный пузырь. Спайки рассечены. Выяснено, что луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцово-спаечным процессом, подтянута к воротам печени, стенозирована. На передней стенке звездчатый рубец от зажившей язвы. На задней стенке пальпируется большая язва, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и в печеночно-двенадцатиперстную связку, все ткани вокруг инфильтрированы. Выполнена продольная пилородуоденотомия длиной 6 см. При ревизии двенадцатиперстной кишки со стороны просвета установлено, что на задней стенке луковицы имеется вытянутой овальной формы каллезная язва размерами 3×1,5 см, занимающая всю ее заднюю полуокружность, глубоко пенетрирующая в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Язва в момент ревизии выполнена рыхлым кровяным сгустком, кровотечение остановилось. Установлено, что из-за омозолелости краев, больших размеров и глубины язвы надежно ушить ее не представляется возможным. Выполнена резекция желудка по Бильрот-I-Габереру и стволовая ваготомия по разработанной методике - с пластическим укрытием дуоденальной культи и тампонадой язвенного кратера инвагинированным серозно-мышечным конусом, сформированным из пилорического отдела желудка, стволовая ваготомия. На дно язвы был уложен кусочек гемостатической губки. Сформированная по разработанной методике пилородуоденальная культя дополнительно перитонизирована прядью сальника на питающей ножке. Диагноз после операции: Гигантская язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, осложненная профузным кровотечением. Компенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника.

Таким образом, в данном случае органосохраняющая операция в виде ушивания язвы, пилоропластики и ваготомии была невозможна из-за гигантских размеров язвенного кратера. Оставлять же язву неушитой было очень опасно из-за возможности рецидива профузного кровотечения в послеоперационном периоде. Типичная обработка культи двенадцатиперстной кишки также была бы очень трудоемка и опасна ранением соседних структур и возможностью несостоятельности швов в ближайшем послеоперационном периоде. Типичную резекцию желудка “на выключение” в таком случае также нельзя было делать из-за возможности рецидива кровотечения. При обработке культи двенадцатиперстной кишки по разработанной методике в данном случае инвагинированный серозно-мышечный конус был фиксирован швами к краям язвы, что позволило тампонировать язвенный кратер и избежать тем самым рецидива кровотечения. Для большей надежности культю двенадцатиперстной кишки окутали прядью сальника на питающей ножке.

Пациент обследован через 6 мес. после операции. Жалоб особых не предъявляет. Аппетит хороший. Поправился на 1 кг по сравнению с дооперационным периодом. Придерживается щадящей диеты, питается дробно, в соответствии с рекомендациями, данными при выписке. Лекарственных препаратов не принимает. Бывают периодически незначительные расстройства стула (понос 1-2 раза в сутки). Работает на прежней работе (автомеханик). Обследован.

При рентгеноконтрастном исследовании культи желудка: пищевод свободно проходим. Культя желудка больших размеров, натощак содержит небольшое количество жидкости. Складки слизистой несколько утолщены. Эвакуация через гастродуоденоанастомоз свободная, близкая к порционной. Контрастируется двенадцатиперстная кишка выше и ниже анастомоза. Пассаж бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке и петлям тонкой кишки несколько ускорен. Через 30 мин в культе желудка следы бария.

При эзофагогастродуоденоскопии: слизистая пищевода розовая, в нижней трети слегка гиперемирована. Кардия на 39 см от передних верхних резцов зияет. В культе желудка небольшое количество жидкости с примесью желчи. Слизистая оболочка культи желудка слегка гиперемирована, больше в дистальных отделах. Складки слизистой утолщены, извитые. Гастродуоденоанастомоз овальной формы, свободно проходим для эндоскопа диаметром 9 мм. Слизистая в области анастомоза отечна, гиперемирована. Слизистая двенадцатиперстной кишки розовая, гладкая, керкринговы складки выражены. При проведении эндоскопа в проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки визуализируется дуоденальная культя округлой формы. Слизистая над ней не изменена. Язвенных поражений не определяется. Из слизистой оболочки дуоденальной культи взята биопсия.

Результат гистологического исследования биоптатов: участки кишечных желез с явлениями дисплазии I ст., умеренная инфильтрация подслизистого слоя лимфоидными клетками.

При УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

При внутрижелудочной рН-метрии натощак определяется анацидность (рН 3,0-5,0), после стимуляции гистамином - нормацидная реакция (рН 1,5-1,7).

Таким образом, результат в данном случае следует признать хорошим (Visick I-II) - гигантская каллезная язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, тампонированная серозно-мышечным лоскутом желудка, по-видимому зажила. Каких-либо изъязвлений на инвагинированном серозно-мышечном конусе выявлено не было. Регенерировавшая слизистая оболочка на серозно-мышечном конусе, с помощью которого была сформирована дуоденальная культя, имела нормальный вид макроскопически и вполне типичную, практически нормальную гистологическую картину.

Пример 2. Б-ной А-е, 43-х лет. ИБ №1830. Поступил в ГКБ №2 г. Баку 02.09.03 в 05.10 с клинической картиной профузного желудочно-кишечного кровотечения через 5,5 часов от начала заболевания. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 20 лет. При экстренной ЭГДС: в просвете желудка умеренное количество крови со сгустками. Привратник деформирован, зияет. На задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки сразу за кольцом привратника язва размерами около 1×1 см, прикрытая свежим кровяным сгустком. Поступления крови из-под него не отмечается. Для контроля за кровотечением поставлен назогастральный зонд. С диагнозом “Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, состоявшееся дуоденальное кровотечение” больной госпитализирован в отделение реанимации, начата интенсивная гемостатическая, кровезаместительная, противоязвенная терапия. Через 8 часов кровотечение возникло вновь. В экстренном порядке оперирован 02.09.03 в 13.50.

Описание операции. Верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизия. Желудок увеличен в размерах, стенка его гипертрофирована. В подпеченочном пространстве спаечный процесс. Двенадцатиперстная кишка покрыта плоскостными спайками, к ней припаян желчный пузырь, начальная часть поперечной ободочной кишки. Спайки рассечены. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцово-спаечным процессом, подтянута к воротам печени, стенозирована. На задней стенке пальпируется большая язва, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и в печеночно-двенадцатиперстную связку. Выполнена продольная пилородуоденотомия длиной 6 см. При ревизии двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета установлено, что на задней стенке луковицы имеется округлой формы каллезная язва размерами 2×2 см, глубоко пенетрирующая в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Дно язвы выполнено гемосидерином, ближе к верхнему краю язвы на дне ее виден тромбированный сосуд, который прошит 8-образным швом. Из-за омозолелости краев, больших размеров и глубины язвы надежно ее ушить не представляется возможным. Выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот-II-Витебскому с пластическим укрытием дуоденальной культи и тампонадой язвенного кратера инвагинированным серозно-мышечным конусом, сформированным из пилорического отдела желудка, стволовая ваготомия. На дно язвы был помещен кусочек гемостатической губки. Сформированная пилородуоденальная культя дополнительно перитонизирована выкроенной прядью сальника на питающей ножке.

Диагноз после операции: Гигантская хроническая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Компенсированный стеноз привратника. Состоявшееся дуоденальное кровотечение.

Таким образом, и в этом случае наиболее радикальной операцией могла стать только резекция желудка, но с атипичной (пластической) обработкой культи двенадцатиперстной кишки. Здесь также была применена биологическая тампонада язвенного кратера несмотря на то, что кровоточащий сосуд был прошит в язве. Операция закончена анастомозом по Бильрот-II из-за того, что стенка двенадцатиперстной кишки была рубцово- и воспалительно изменена, и формировать с ней анастомоз культи желудка было опасно (возможность несостоятельности швов).

Пациент обследован через 3 мес. после операции. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Аппетит хороший, строгой диеты не придерживается. Отмечает легкую слабость после сладкого чая. Курит сигареты по 1 пачке в день. Стул оформлен, 1-2 раза в сутки.

При рентгеноконтрастном исследовании: пищевод свободно проходим. Культя желудка больших размеров, конусовидной формы. Складки слизистой утолщены, извиты. Анастомоз свободно проходим, эвакуация в отводящую петлю, ускоренная. Пассаж по петлям тонкой кишки без особенностей.

При ЭГДС: слизистая пищевода розовая, в нижней трети слегка отечна, гиперемирована. Кардия на 40 см от передних верхних резцов, зияет. Слизистая культи желудка розовая, несколько отечна вблизи анастомоза. Анастомоз округлой формы, диаметром около 2-х см. Слизистая в области анастомоза отечна, слегка гиперемирована. Слизистая тощей кишки без особенностей.

При внутрижелудочной рН-метрии натощак и после стимуляции гистамином определяется гипонормацидность.

При УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения поджелудочной железы.

Таким образом, и во втором наблюдении результат лечения следует признать хорошим (Visick I-II) - через полгода после операции признаков рецидива язвы нет, общее состояние пациента вполне удовлетворительное.

Источники информации

1. А.с. на изобретение “Способ лечения осложненных дуоденальных язв” №1713560. Приоритет изобретения 15.07.1988 г.

2. Беляков Ю.Н. Оперативное лечение осложненных дуоденальных язв. //Автореф. дис. канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2002, 23 с.

3. Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина, 1972, с.132-133.

4. Кривошеев С.В. Обработка культи двенадцатиперстной кишки методом “погружного” капюшона, Хирургия, 1951, №11, c.35.

Формула изобретения

Способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, включающий проведение продольной пилородуоденотомии и остановку кровотечения из большой хронической пенетрирующей язвы задней и медиальной стенок двенадцатиперстной кишки, мобилизацию антрального отдела желудка с сохранением питающих сосудов, пластическое укрытие культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом, сформированным из антрального отдела желудка, ушивание раны двенадцатиперстной кишки и окончательное формирование пилородуоденальной культи, отличающийся тем, что иссечение слизисто-подслизистого слоя антрального отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки до проксимального края язвы производят после продольного рассечения передней стенки антрального отдела желудка и его разворачивания, затем из серозно-мышечного лоскута антрального отдела желудка формируют трубку в форме усеченного конуса путем перекрывания и сшивания краев серозно-мышечного лоскута по типу “полы пальто”, накладывают на свободный край трубки кисетный шов, нити которого проводят в просвет двенадцатиперстной кишки, выводят через пилородуоденальный разрез наружу и потягиванием за нити проводят инвагинацию трубки в просвет двенадцатиперстной кишки, затем завязывают нити кисетного шва и подшивают заднюю стенку трубки к краям язвы, ушивание раны двенадцатиперстной кишки производят в продольном направлении с подхватыванием в швы передней стенки инвагинированного серозно-мышечного конуса.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4