Способ прогнозирования развития легочных инфекционных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам прогнозирования в области травматологии и реаниматологии. Сущность способа: у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки и при его значениях менее 1000 нг/мл прогнозируют развитие легочных инфекционных осложнений. Способ позволяет своевременно выявить высокую степень риска развития легочных инфекционных осложнений у больных с тяжелой ЧМТ и выбрать оптимальный метод терапии. 6 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) постоянно находится в центре внимания исследователей. Составляет до 39% всех повреждений, у 20% пострадавших является тяжелой. Высокой остается и летальность при ЧМТ, по данным разных авторов, от 25 до 58%. Причинами неблагоприятных исходов часто являются инфекционные осложнения, среди которых на первом месте стоит пневмония.

Известен способ прогнозирования развития инфекционных осложнений и исхода острого периода травматической болезни головного мозга, путем гематологических тестов: лейкоцитарного индекса интоксикации, нейтрофильно-лейкоцитарного индекса Кребса, подсчета абсолютного числа лимфоцитов, которые анализировались в сопоставлении с больной оценкой уровня сознания (БОС) в соответствии с методом А.Р. В ходе анализа, помимо графической картины и величины связи – R², рассчитывалась формула данной связи, выражавшаяся в диаграммах (Окутов В.М. “Клинико-диагностическое значение изменений показателей в остром периоде при изолированных повреждениях головного мозга", Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук, Санкт-Петербург, 1997).

Недостатком способа является лабильность лейкоцитарного индекса интоксикации, возможность развития инфекционного осложнения при нормальном и пониженном количестве лейкоцитов и возможность появления ложно-положительного результата теста, сложность построения диаграмм.

Известен способ табличного метода прогнозирования развития инфекционных осложнений в остром периоде ЧМТ. Для чего были отобраны 64 наиболее часто встречающихся клинических признака: сознание, рвота, частота и характер дыхания, частота пульса, АД, температура, корнеальные рефлексы, парез взора вверх, состояние зрачков, реакции их на свет, сухожильные и брюшные рефлексы, патологические стопные знаки, парез конечностей, наличие перелома основания черепа и повреждения кожных покровов и др. Для каждого признака подсчитали информационную меру (Горбунов В.И. “Прогредиентное течение черепно-мозговой травмы”, Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. Наук, Москва, 1990).

Недостатком способа является многофакторность оценки и трудность клинической интерпретации данных, которые могут нивелироваться при сочетанной патологии (ЧМТ+скелетная травма).

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования инфекционных осложнений, исходов, а также оценки адекватности проводимого лечения в посттравматическом периоде, для чего рекомендуется изучать реактивность фагоцитарной системы, наряду с общим анализом крови предлагается исследовать фагоцитарную активность, НСТ-тест, активность пероксидазы моноцитов и нейтрофилов. Признаком угрозы инфекционных осложнений является функциональная активация моноцитов с одновременным угнетением поглотительной и переваривающей способности макрофагов (Гизатулин М.И. ″Особенности реактивности фагоцитарной системы в остром периоде изолированных повреждений головного мозга", Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук, Ленинград, 1990).

Недостатком способа является сложность методики анализа активности моноцитов, возможность влияния лечебных процедур на эффективность теста (нагрузки антибиотиком, эндогенным токсикозом).

Задача данного изобретения состоит в прогнозировании на более ранних (до появления классических клинических и инструментальных данных) стадиях развития легочных инфекционных осложнений у больных с тяжелой ЧМТ, путем оценки изменения лактоферрина в крови, как маркера неспецифической активности нейтрофилов. На основе этого выбирается оптимальный метод терапии, направленной на коррекцию антибиотикотерапии, усиления общей резистентности организма.

Поставленная задача достигается тем, что у больных с тяжелой ЧМТ исследуют кровь на содержание ЛФ на 1, 3, 5, 7, 9 сутки нахождения в отделении и при повышении содержания ЛФ больше 1000 нг/мл прогнозируется благоприятное течение травматической болезни головного мозга. При снижении содержания ЛФ меньше 1000 нг/мл прогнозируют неблагоприятное течение травматической болезни головного мозга, высокий риск развития легочных инфекционных осложнений, что требует дополнительной терапии: усиление антибактериальной защиты, применения иммуномодуляторов.

Новизна способа:

1. Контроль содержания ЛФ осуществляется в динамике на 1, 3, 5, 7, 9 сутки.

2. Уровень ЛФ менее 1000 нг/мл свидетельствует о неадекватном иммунном ответе организма, требует дополнительной терапии: усиления антибактериального компонента, применения иммуномодуляторов, повышения общей резистентности.

Сущность способа заключается в следующем: забор крови для исследования содержания ЛФ производят в динамике, на 1, 3, 5, 7, 9 сутки течения травматической болезни головного мозга.

Для определения содержания лактоферрина используют венозную кровь, которая сразу же после эксфузии в объеме 5 мл центрифугируется. В последующем проводили иммуноферментный анализ сыворотки крови на содержание лактоферрина.

Контроль содержания лактоферрина обусловлен тем, что при развитии инфекционных осложнений, развитии полиорганной недостаточности, большое внимание уделяется нарушению функции неспецифической активности нейтрофилов. Своевременная ранняя диагностика данных нарушений весьма значима для назначения адекватной коррекции и восстановления нормальной функции нейтрофилов. Выбор нами маркера нарушений неспецифической резистентности лактоферрина (ЛФ) позволяет достоверно и в ранние сроки (до появления клинических и инструментальных симптомов) диагностировать развитие осложнений посттравматического периода тяжелой ЧМТ и своевременно назначать корригирующую терапию во избежание неблагоприятного исхода заболевания. Чувствительность данного теста составляет 35%, а специфичность 69%, что характеризует исследование лакторферрина как весьма эффективный прогностический тест исследования возможности развития легочных инфекционных осложнений.

Уровень ЛФ более 1000 нг/мл свидетельствует о благоприятном прогнозе течения травматической болезни головного мозга, не требует коррекции антибиотикотерапии, мероприятий, направленных на повышение резистентности организма.

Уровень ЛФ менее 1000 нг/мл требует коррекции терапии: усиления антибактериального компонента и присоединения активных методов детоксикации для дополнительной защиты от генерализованной микробной инфекции. Сниженный показатель ЛФ не позволяет нейтрофилам обеспечить адекватный антимикробный ответ.

Пример 1

Больной К., 39 лет, история болезни №37, госпитализирован 02.01.01. в отделение нейрохирургии городской клинической больницы №29 г. Новокузнецка с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Дислокация головного мозга, фаза грубой клинической декомпенсации. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических данных и проведения компьютерной томографии головного мозга. В экстренном порядке в условиях интубационного наркоза выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление острой субдуральной гематомы. Для дальнейшего лечения (респираторная терапия, защита головного мозга, комплексная антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, ноотропная терапия, коррекция реологии и микроциркуляции) переведен в отделение реанимации. В отделении реанимации наряду с клиническими и биохимическими анализами исследовался уровень лактоферрина сыворотки на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки.

Результаты даны в табл. 1, 2.

Данные уровня ЛФ менее 1000 нг/мл с первых суток были интерпретированы как сниженная неспецифическая иммунореактивность организма (предположение было высказано на доклиническом этапе диагностики, то есть до появления классических клинических и рентгенологических признаков легочных инфекционных осложнений). Течение травматической болезни осложнилось присоединением пневмонии, гнойного трахеобронхита, трофическими осложнениями, сепсисом. Диагноз пневмонии был выставлен на основании клинико-рентгенологических данных, клинических признаков гнойного трахеобронхита и увеличения показателя лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ до 6,31) по данным клинического анализа крови только на 10 сутки. Рентгенография органов грудной клетки от 12.01.01.

На фоне усиленного легочного рисунка, в нижних долях с обеих сторон определяется инфильтрация легочной ткани, неструктурность корней легких. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония. ЛФ сыворотки на всех этапах исследования (до появления клинических и рентгенологических симптомов пневмонии) ниже 1000 нг/мл свидетельствует о сниженной иммунореактивности организма, и у данного пациента несмотря на усиление антибактериального компонента лечения, иммуномодулирующей терапии не удалось стабилизировать состояние пациента. Прогрессировали проявления полиорганной недостаточности. Состояние больного ухудшалось, больной погиб от вторичных инфекционных осложнений.

Пример 2

Больной П., 45 лет, истории болезни №1289, госпитализирован 31.03.01. в отделение нейрохирургии городской клинической больницы №29 г. Новокузнецка с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой внутримозговой гематомой в левой лобно-теменно-височной доли с прорывом крови субдурально. Линейный перелом теменной кости слева. Ушибы мягких тканей головы. Дислокация головного мозга в фазе грубой клинической декомпенсации. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических данных и проведения компьютерной томографии головного мозга. В экстренном порядке в условиях интубационного наркоза выполнена операция: резекционная трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление внутримозговой гематомы. Для дальнейшего лечения (респираторная терапия, защита головного мозга, комплексная антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, ноотропная терапия, коррекция реологии и микроциркуляции) переведен в отделение реанимации. В отделении реанимации наряду с клиническими и биохимическими анализами исследовался уровень лактоферрина сыворотки, на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки.

Результаты даны в табл. 3, 4.

Состояние больного ухудшалось, диагноз пневмонии был выставлен на основании клинико-рентгенологических данных, клинических признаков гнойного трахеобронхита и увеличения показателя лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ до 5,4) по данным клинического анализа крови только на 5 сутки. Рентгенография органов грудной клетки от 05.04.01. В нижней доле справа определяется инфильтрация легочной ткани (S9-10) на фоне усиленного легочного рисунка, сохраняется усиление легочного рисунка по всем легочным полям, неструктурность корней легких. Заключение: пневмония нижней доли правого легкого. ЛФ сыворотки в первые и третьи сутки (до появления клинических и рентгенологических симптомов пневмонии) ниже 1000 нг/мл свидетельствует о сниженной иммунореактивности организма, и у данного пациента несмотря на усиление антибактериального компонента лечения, иммуномодулирующей терапии не удалось стабилизировать состояние пациента. Прогрессировали проявления полиорганной недостаточности, из которых превалировала дыхательная недостаточность, вновь, на девятые сутки отмечено снижение лактоферрина сыворотки. Больной погиб от вторичных инфекционных осложнений пневмонии, гнойного трахеобронхита.

Пример 3

Больной Р., 22 лет, история болезни №1444, госпитализирован 22.09.01 в отделение нейрохирургии городской клинической больницы №29 г. Новокузнецка с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области с размозжением вещества левой височной доли. Линейный перелом затылочной кости справа. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических данных и проведения компьютерной томографии головного мозга. В экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление острой субдуральной гематомы и очага размозжения левой височной доли. Для дальнейшего лечения (респираторная терапия, защита головного мозга, комплексная антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, ноотропная терапия, коррекция реологии и микроциркуляции) переведен в отделение реанимации. В отделении реанимации наряду с клиническими и биохимическими анализами исследовался уровень лактоферрина сыворотки на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки.

Результаты даны в табл. 5, 6.

Данные цифры ЛФ в первые сутки интерпретированы как адекватная неспецифическая противоинфекционная резистентность, снижение ЛФ ниже 1000 нг/мл на третьи и пятые сутки позволило предположить развитие инфекционных осложнений, усилить антибактериальный компонент лечения (цефалоспорины 3-го поколения, аминогликозиды, метронидазол), далее с учетом чувствительности флоры из трахеобронхиального дерева, подключить иммуномодулирующую терапию, обеспечить полноценную нутритивную поддержку. Диагноз пневмонии был выставлен на шестые сутки нахождения в отделении реанимации на основании клинико-рентгенологических данных, гнойного характера мокроты. Своевременно проведенная коррекция лечения позволила добиться купирования пневмонии. Данный пример демонстрирует важность доклинической диагностики развития легочных инфекционных осложнений. Состояние больного в динамике улучшилось, больной переведен в нейрохирургическое отделение, в дальнейшем выписан из стационара для реабилитационной терапии.

Таким образом, использование маркера неспецифической резистентности лактоферрина для ранней доклинической (до появления клинических признаков) стадии позволяет прогнозировать развитие легочных инфекционных осложнений и своевременно корригировать терапию. Способ прогнозирования развития легочных инфекционных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме путем исследования крови больных на содержание лактоферрина в сыворотке крови на 1, 3, 5, 7, 9 сутки используется в отделении нейрореанимации ГКБ 29 г. Новокузнецка и применен у 18 больных.

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития легочных инфекционных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме путем исследования крови больных, отличающийся тем, что у больных исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови на 1, 3, 5, 7, 9 сутки и при его значениях менее 1000 нг/мл прогнозируют развитие легочных инфекционных осложнений.