Способ внутреннего шунтирования при окклюзионной гидроцефалии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с окклюзионной гидроцефалией. Выполняют перфорацию дна третьего желудочка в пределах премаллярной мембраны. При этом штрих-канал в веществе мозга пломбируют прямоугольной пластиной ТахоКомба длиной, равной длине штрих-канала, и шириной 6 см. По ширине пластину сворачивают в виде плотной трубки адгезивной частью кнаружи. Трубку вводят на всю глубину канала и прижимают герметично к его стенкам. Затем выкраивают две пластинки размером 2,5×2,5 см и 3,0×3,0 см и герметизируют канал на поверхности мозга: первой накладывают меньшую пластину адгезивной частью на поверхность мозга, поверх ее укладывают большую пластинку. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с окклюзионными гидроцефалиями.

Известен хирургический способ лечения окклюзионной гидроцефалии путем наложения искусственных шунтов (Гайкова О.Н.; Хачатрян В.А.; Рябуха Н.П.; Зеленкова Л.А. // Патологоанатомическая диагностика осложнений ликворошунтирующих операций / Учебно-методическое пособие, НИИ им. проф. А.Л.Поленова, С.-Петербург, 1996. - С.-10).

Существенным недостатком данного широко известного способа является то, что будучи инородным телом в организме, шунты быстро выходят из строя. По данным мировой статистики средняя продолжительность работы искусственного шунта 656 дней. Поэтому все пациенты, которым проводится такого рода операции, становятся шунтозависимыми и им приходится проводить по мере его выхода из строя не один десяток операций.

Известен способ хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии, он заключается в эндоскопической фенестрации истонченного дна третьего желудочка с созданием ликворооттока в межножковую цистерну (Меликян А.Г., Голанов А.В., Щербаков Е.Я. // Эндоскопическая вентрикулостомия форм гидроцефалии / Вопр. Нейрохир. - 1997, №1. - С.23-30).

Существенным недостатком данного способа является то, что после фенестрации дна третьего желудочка возможен обратный ток спинномозговой жидкости по штрих-каналу, сформированному трубой эндоскопа, и скопление ее в субдуральном пространстве с образованием гигантской ликворной гидромы, которая нередко вызывает компрессию мозга (рис.1). Как правило эта ситуация нуждается в разрешении - и пациенту приходится проводить дополнительно шунтирующую операцию с целью дренирования этой гидромы.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения окклюзионной гидроцефалии, описанный Меликяном А.Г., Арутюновым Н.В., Гаспаряном С.С., Голановым А.В., Озеровой В.И., Щербаковым Е.Я. // Эндоскопический метод в хирургическом лечении больных с различными формами гидроцефалии. / НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, отчет за 1996 - 1998 г., с - 5.

Авторы используют для разрешения окклюзии метод эндоскопической фенестрации дна третьего желудочка. Для исключения скопления ликвора в субдуральном пространстве в месте проведения в мозге эндоскопа и создания ее оттока в необходимом направлении в первые дни после операции проводят многократные разгрузочные люмбальные пункции.

Этот способ является травматичным, так как он предполагает проведение многократных люмбальных пункций. Проведение люмбальных пункций может привести к инфицированию и развитию менингита и менинго-энцефалита и закончиться трагически для больного. Основной контингент при данной патологии это дети, поэтому для проведения этой процедуры приходится давать многократные внутривенные наркозы, что естественно небезразлично для несформированного организма.

Задачей предлагаемого способа является формирование нормального пути оттока ликвора у больного с окклюзионной гидроцефалией после перфорации дна третьего желудочка путем герметичного закрытия штрих-канала в мозговом веществе, предупреждение обратного тока ликвора и скопления спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - сохранить жизнь больному, избежать всевозможных осложнений и связанных с ними повторных оперативных вмешательств, сократить пребывание его на койке и значительно улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Поставленная задача решалась за счет того, что штрих-канал пломбируют “поэтажно”, первый этаж штрих-канала в веществе мозга пломбируют прямоугольной пластиной ТахоКомба длиной, равной длине штрих-канала, и шириной 6 см; по ширине пластинку сворачивают в виде плотной трубки, адгезивной частью кнаружи, трубку вводят на всю глубину канала и прижимают герметично к его стенкам; второй этаж герметизирует канал на поверхности мозга, выкраивая две пластинки размером 2,5×2,5 см и 3,0×3,0 см, первой накладывают меньшую пластинку адгезивной частью на поверхность мозга, поверх ее укладывают большую пластинку для надежной герметизации.

Способ осуществляют следующим образом:

При поступлении больного с подозрением на окклюзионную гидроцефалию проводилось тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов (КГ, МРТ головного мозга). Устанавливалась этиология возникновения гидроцефалии и уровень окклюзии, после чего ему предлагалось оперативное вмешательство.

В положении на спине под эндотрахеальным наркозом жестко фиксировалась голова. Для доступа в желудочковую систему в премоторной зоне справа накладывали обычное фрезевое отверстие. После энцефалотомии длиной 2 см ригидный эндоскоп проводили через передний рог бокового желудочка и расширенное отверстие Монро в третий желудочек, где осуществляли перфорацию дна в области премамиллярной мембраны. Убедившись в состоятельности работы шунта, эндоскоп извлекался. Штрих-канал закрывался ТахоКомбом.

Для герметичности использовалась “поэтажная” пломбировка штрих-канала. Первым “этажом” герметизировался сам штрих-канал в веществе мозга. Для этого выкраивалась в виде прямоугольника пластина ТахоКомба длиной соответственно длине штрих-канала и шириной 6,0 см. По ширине пластинка сворачивалась в виде плотной трубки так, чтобы ее адгезивная часть (желтого цвета) находилась кнаружи. Аккуратно эта свернутая пластинка вводилась на всю глубину штрих-канала и прижималась к стенкам канала так, чтобы она его хорошо герметизировала.

Вторым “этажом” производили герметизацию канала на поверхности мозга - для этого выкраивались две пластинки. Одна размером 2,5×2,5 см, вторая - 3×3 см. Первой на поверхность мозга в зоне его рассечения накладывалась адгезивной (желтой) частью меньшая пластинка, а поверх ее - укладывалась вторая (большая), для более надежной герметизации.

Пример конкретного выполнения

Больной С., 1999 г.р., и/б 1-7788, поступил в отделение нейрохирургии ГУЗ АККБ с диагнозом: перинатальная патология центральной нервной системы. Окклюзионная вторичная гидроцефалия III степени. Синдром внутричерепной гипертензии.

Из анамнеза выяснено, что болен с рождения. Внутриутробно была диагностирована гидроцефалия. В дальнейшем состоял на учете у невропатолога, лечения не получал. В последние 6 месяцев появились прогрессирующие головные боли, стала увеличиваться окружность головки.

В неврологическом статусе при поступлении у больного гидроцефальная форма черепа с окружностью головы - 57 см, подкожные вены расширены. Перкуторно - звук "треснутого горшка". На глазном дне отек сосков зрительных нервов с двух сторон.

На МР-томограммах головного мозга определяется гигантская внутренняя гидроцефалия боковых и третьего желудочка IV степени. Четвертый желудочек в размерах не увеличен, спайки в Сильвиевом водопроводе.

На основании клинико-томографического обследования больному был выставлен диагноз: окклюзионная гидроцефалия IV ст. с уровнем окклюзии на уровне Сильвиевого водопровода.

Операция осуществлялась следующим образом: в положении на спине, под эндотрахеальным наркозом в точке Кохера справа создано фрезевое отверстие диаметром в 2 см и вскрыта твердая мозговая оболочка. После энцефалотомии длиной 2 см, в правый боковой желудочек введена труба манипуляционного эндоскопа. Приточно-отточным методом выровнено ликворное давление. Через расширенное отверстие Монро эндоскоп введен в третий желудочек. Перфорацию дна осуществляли в пределах премамиллярной мембраны, по средней линии в промежутке между верхушкой основной артерии и спинкой турецкого седла. Осмотрев межножковую цистерну и убедившись в функционировании вентрикулостомы, эндоскоп извлечен.

Для эффективности проведенной операции и предотвращения обратного тока ликвора через сформированный в веществе мозга штрих-канал и профилактики образования субдуральной гидромы, которая могла вызвать компрессию мозга, нами использована “поэтажная” пломбировка штрих-канала.

Первым “этажом” герметизировался сам штрих-канал в веществе мозга. Для этого соответственно длине штрих-канала (а он был равен 2 см) выкроили в виде прямоугольника пластину ТахоКомба 2×6 см. Пластинка свернута в виде плотной трубки длиной 2 см так, чтобы ее адгезивная часть (желтого цвета) была снаружи. Аккуратно эта свернутая пластинка введена на всю глубину штрих-канала и прижата к стенкам канала так, чтобы она его хорошо герметизировала.

Вторым “этажом” провели герметизацию канала на поверхности мозга. Для этого выкроили две пластинки. Одна - 2,5×2,5 см, вторая - 3×3 см. Первую на поверхность мозга в зоне его рассечения уложили меньшую, так чтобы ее адгезивная часть прилегала к мозгу. Поверх ее для надежной герметизации уложена вторая большего размера.

Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Фрезевое отверстие закрыто костной стружкой. Наложены послойно швы на рану.

Больной выписан из отделения через 2 недели после операции без признаков внутричерепной гипертензии.

На контрольных МР-томограммах в передних отделах третьего желудочка видна вентрикулостома. Уменьшилась степень гидроцефалии. Скопления цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве в зоне штрих-канала нет.

Таким образом, поэтажное герметизирование штрих-канала ТахоКомбом по разработанной нами методике позволяет избежать осложнения в виде обратного тока цереброспинальной жидкости и скопления ее в субдуральном пространстве и восстановить нормальный ликвороотток через вентрикулостому в дне третьего желудочка.

Формула изобретения

Способ внутреннего шунтирования при окклюзионной гидроцефалии, включающий перфорацию дна третьего желудочка в пределах премаллярной мембраны, предупреждение обратного тока ликвора и скопления цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве через штрих-канал в веществе мозга, отличающийся тем, что штрих-канал в веществе мозга пломбируют прямоугольной пластиной ТахоКомба длиной, равной длине штрих-канала, и шириной 6 см, по ширине пластину сворачивают в виде плотной трубки адгезивной частью кнаружи, трубку вводят на всю глубину канала и прижимают герметично к его стенкам, затем выкраивают две пластинки размером 2,5×2,5 и 3,0×3,0 см и герметизируют канал на поверхности мозга: первой накладывают меньшую пластину адгезивной частью на поверхность мозга, поверх ее укладывают большую пластинку.