Способ хирургического лечения катаракты в сочетании с врожденной колобомой радужки

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения катаракты в сочетании с врожденной колобомой радужки. Формируют роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм на 12 часах. Через него проводят базальную иридэктомию и полную иридотомию до зрачкового края. Через дополнительные парацентезы на 1.30 и 11.30 часах фиксируют ножки сформированной колобомы ирисретрактором. Проводят факоэмульсификацию катаракты. Выполняют дополнительный парацентез на 8 часах. Через него в переднюю камеру глаза вводят изогнутую иглу, захватывают иглой края врожденной колобомы. Выкол осуществляют через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезают, а протягивают, оставляя один конец в парацентезе. Другой конец нити выводят из передней камеры глаза через этот же парацентез, образуя петлю. Петлю захватывают пинцетом и навивают на бранши второго пинцета, которым захватывают свободный конец нити, оставленной в парацентезе. Концы нити растягивают в противоположные стороны, завязывая узел. Аналогичную манипуляцию проводят с радужкой в верхнем сегменте через парацентез на 11.30 часах. Для придания зрачку округлой формы проводят дугообразное иссечение радужки по сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон. Способ позволяет снизить операционные и послеоперационные осложнения, достичь максимально возможной остроты зрения, снизить сроки реабилитации, повысить косметический эффект.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно офтальмологии.

Врожденная колобома радужки встречается сравнительно редко: 4,89% случаев на 100000 новорожденных. Поэтому сведения о хирургическом лечении пациентов с катарактами, сочетающимися с врожденной колобомой радужки, крайне ограничены. При этом пациентов беспокоит не только снижение зрения, но и очень заметный окружающим косметический дефект, особенно у пациентов со светлыми радужками.

Известен способ хирургического устранения врожденной колобомы радужки на обоих глазах, по которому переднюю камеру вскрывают роговично-лимбальным разрезом с 4 до 8 часов, т.е. в секторе колобомы. На роговичную губу накладывают провизорный шов, за который роговичный лоскут оттягивают кверху. Колобому ушивают непрерывным швом полиамидной нитью 10-00, начиная от зрачкового края и далее к корню радужки. На роговично-лимбальный разрез на заключительном этапе операции накладывают швы, герметизирующие переднюю камеру (см. В.В. Волков, В.Н. Черноусенко. - Хирургическое устранение врожденной колобомы радужки на обоих глазах. - Офтальм. журнал - 1975. - №7. - С.548-549).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения травматической катаракты, осложненной колобомой радужки, по которому травматическую катаракту удаляют методом факоэмульсификации с последующим ушиванием операционного разреза двумя швами в верхнем сегменте. Затем проводят дополнительный операционный разрез в сегменте радужной оболочки. Проводят сопоставление краев дефекта узловыми швами через дополнительный операционный разрез, на который накладывают швы на заключительном этапе операции (см. С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. М.: - Медицина. - 1985. - С.91-107).

Однако по известным способам выполняют широкий хирургический доступ, что осложняет поддержание постоянной глубины передней камеры, необходимой для проведения иридопластики. Это, в свою очередь, увеличивает риск механического повреждения эндотелия роговой оболочки при манипуляциях хирургическим инструментом во время операции. Широкий хирургический доступ вызывает разгерметизацию глазного яблока, повышает вероятность интраоперационных осложнений, увеличивает сроки заживления операционной раны, приводит к формированию послеоперационного индуцированного астигматизма. Все это снижает функциональные результаты операции и увеличивает сроки социальной реабилитации пациентов.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение операционных и послеоперационных осложнений, достижение максимально возможной остроты зрения, снижение сроков реабилитации, отсутствие индуцированного послеоперационного астигматизма, достижение косметического эффекта.

Новым в достижении технического результата является то, что формируют роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез.

Новым является также то, что проводят базальную иридэктомию и полную иридотомию до зрачкового края, далее через дополнительные парацентезы на 1.30 и 11.30 часах фиксируют ножки сформированной колобомы ирисретрактором.

Новым является и то, что выполняют дополнительный парацентез на 8 часах, через который в переднюю камеру глаза вводят изогнутую иглу, захватывают края врожденной колобомы, а выкол осуществляют через роговицу в противоположном сегменте, при этом нить протягивают, оставляя один конец в парацентезе, а другой конец нити выводят из передней камеры через тот же парацентез, образуя петлю, которую захватывают пинцетом и навивают на бранши второго пинцета с захватом свободного конца нити, затем концы нити растягивают в противоположные стороны, завязывая узел, причем аналогичную манипуляцию проводят в верхнем сегменте радужки через парацентез на 11.30 часах.

Новым является также и то, что проводят дугообразное иссечение радужки по сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон.

Формирование роговичного двухступенчатого самогереметизирующегося тоннельного разреза обеспечивает малый хирургический доступ и герметичность, отсутствие индуцированного послеоперационного астигматизма, что, в свою очередь, позволяет достичь максимально возможной остроты зрения.

Выполнение базальной иридэктомии и полной иридотомии, а также фиксация сформированной колобомы через дополнительные парацентезы на 1.30 и 11.30 часах обеспечивают мидриаз, что является оптимальным условием для факоэмульсификации.

Проведение дополнительных парацентезов обеспечивает поддержание постоянной глубины передней камеры, уменьшение риска повреждения эндотелия роговицы, уменьшение риска осложнений со стороны сетчатки и сосудистой оболочки за счет герметичности разреза.

Дугообразное иссечение радужки по сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон обеспечивает положительный косметический результат и достижение максимально возможной остроты зрения.

Сопоставительный анализ предлагаемого способа и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что формируют роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез, через который проводят базальную иридэктомию и полную иридотомию до зрачкового края, далее через дополнительные парацентезы на 1.30 и 11.30 часах фиксируют ножки сформированной колобомы ирисретрактором и после факоэмульсификации выполняют дополнительный парацентез на 8 часах, через который в переднюю камеру глаза вводят изогнутую иглу, захватывают края врожденной колобомы, а выкол осуществляют через роговицу в противоположном сегменте, при этом нить протягивают, не отрезая, оставляя один конец в парацентезе, а другой выводят из передней камеры через тот же парацентез, образуя петлю, которую захватывают пинцетом и навивают на бранши второго пинцета с захватом свободного конца нити, затем концы нити растягивают в противоположные стороны, завязывая узел, причем аналогичную манипуляцию проводят с радужкой в верхнем сегменте через парацентез на 11.30 часах, после чего проводят дугообразное иссечение радужки по сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон, что соответствует критерию “новизна”.

Новая совокупность признаков позволяет снизить операционные и послеоперационные осложнения, т.е. добиться уменьшения риска повреждения эндотелия роговой оболочки, отсутствия пролапса радужки в операционную рану или коллапса глазного яблока, уменьшения риска возникновения осложнений со стороны сосудистой оболочки и сетчатки, что особенно важно при проведении операций у пациентов с врожденной патологией, а также достичь максимально возможной остроты зрения, снизить сроки реабилитации, повысить косметический эффект, что соответствует критерию “промышленная применимость”.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под местной и нейролептанальгезией. Верхнюю прямую мышцу на шов-держалку не берут. Формируют роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм на 12 часах. Переднюю камеру заполняют вископротектором. Ножницами Ваннас через роговичный тоннель проводят базальную иридэктомию. Затем ножницами Ваннас, введенными через базальную иридэктомию на 12 часах по направлению к 6 часам, выполняют полную иридотомию до зрачкового края. Через дополнительные парацентезы на 1.30 и 11.30 часах с помощью двух полипропиленовых ирисретракторов ножки вновь сформированной колобомы фиксируют, тем самым обеспечивая мидриаз, необходимый для проведения факопроцедуры. Далее выполняют непрерывный круговой капсулорексис с помощью капсульного пинцета. Затем проводят факоэмульсификацию катаракты, техника факоэмульсификации зависит от степени плотности ядра хрусталика. В капсулярный мешок имплантируют заднекамерную модель ИОЛ. Ирисретракторы удаляют и на заключительном этапе проводят формирование зрачка. Выполняют дополнительный парацентез на 8 часах. Через него в переднюю камеру глаза вводят слегка изогнутую иглу (12 мм) с нитью 10-00, захватывают иглой края врожденной колобомы и выкол производят через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезают, а протягивают, оставляя свободный конец (без иглы) в парацентезе. Другой конец нити, с помощью крючка, выводят из передней камеры через этот же парацентез, образуя петлю. Петлю захватывают шовным пинцетом и 2 раза навивают на бранши второго шовного пинцета, которым захватывают свободный конец нити, оставленный в парацентезе. Концы нити растягивают в противоположные стороны с помощью этих шовных пинцетов, таким образом завязывая узел. Узел завязывают трижды. После этого оба конца нити отрезают ножницами Ваннас через роговичный тоннель. Аналогичную манипуляцию проводят с радужкой в верхнем сегменте через парацентез на 11.30 часах. Таким образом ушивают врожденную колобому на 6 часах и сформированную колобому на 12 часах. Для придания зрачку более округлой формы ножницами Ваннас производят дугообразное иссечение радужки по вновь сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон.

Для профилактики механического повреждения эндотелия роговой оболочки на всех этапах операции используют вископротекторы. На последнем этапе операции из передней камеры удаляют вископротектор. Переднюю камеру восстанавливают физиологическим раствором. Швы на роговичный разрез не накладывают.

Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациентка И., 1938 г.р., поступила в Иркутский филиал ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” 10.06.02 г. с диагнозом: Неполная осложненная катаракта, врожденная колобома радужки OU.

При поступлении:

Острота зрения: OD - 0,08 н.к., OS - 0,1 н.к.

ВГД: OD - 21 мм рт.ст., OS - 19 мм рт.ст.

Эхобиометрия: OD - 23,58 мм, OS - 24,03 мм

Кератоофтальмометрия: OD - 42,35 ax 171°, 43,09 ax 81°; OS - 42.65 ax 170°, 42,95 ax 80°.

ЭФИ:

St.localis:

OU - роговица прозрачная. Передняя камера равномерная до 3,0 мм. Зрачок смещен к 6 часам, в виде капли. Реакция зрачка на свет вялая. В хрусталике бурое помутнение в ядре, более интенсивное справа. Детали глазного дна четко не офтальмоскопируются.

11.06.02 г. выполнена операция на OD - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки, формирование зрачка.

13.06.02 г. выполнена операция на OS - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки, формирование зрачка.

Операция проводилась под местной и нейролептанальгезией. Шов-держалка на верхнюю прямую мышцу не накладывался.

Сформирован роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм. Передняя камера заполнена вископротектором (визитилом). Ножницами Ваннас через роговичный тоннель произведена базальная иридэктомия. Затем ножницами Ваннас, введенными через сформированную базальную иридэктомию, по направлению к 6 часам выполнена полная иридотомия. Через дополнительные парацентезы на 1.30 и 11.30 часах с помощью полипропиленовых ирисретракторов ножки вновь сформированной колобомы фиксированы, тем самым обеспечивая мидриаз, необходимый для проведения факопроцедуры. Далее выполнен непрерывный круговой капсулорексис с помощью капсульного пинцета. Затем проведена факоэмульсификация катаракты. В капсулярный мешок имплантирована ИОЛ модели RSP-2. Ирисретракторы удалены. Выполнен дополнительный парацентез на 8 часах. Через него в переднюю камеру глаза введена изогнутая игла с нитью 10-00, которой захвачены края врожденной колобомы, и выкол произведен через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезалась, а протягивалась. Свободный конец нити (без иглы) оставался в парацентезе. Другой конец нити с помощью крючка выводился из передней камеры через этот же парацентез, образуя петлю. Петлю захватывали шовным пинцетом и два раза навивали на бранши второго шовного пинцета, которым захватывали свободный конец нити, оставленный в парацентезе. Концы нити растягивали в противоположные стороны с помощью этих шовных пинцетов, таким образом завязывая узел. Узел завязывали трижды. После этого оба конца нити отрезали ножницами Ваннас через роговичный тоннель. Аналогичная манипуляция проводилась с радужкой в верхнем сегменте на 12 часах через парацентез на 11.30. Таким образом, ушивая врожденную колобому на 6 часах и сформированную колобому на 12 часах, формировали зрачок. Для придания зрачку более округлой формы ножницами Ваннас производили дугообразное иссечение радужки по вновь сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон. Визитил удален из передней камеры. Передняя камера восстановлена физиологическим раствором. Швы на роговичный разрез не накладывали. Субконъюнктивально введен раствор гентамицина и дексазона. В раннем послеоперационном периоде отмечали взвесь форменных элементов во влаге передней камеры, что не потребовало назначения дополнительного лечения. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Острота зрения правого глаза на 5 сутки - 0,3 (дистрофические изменения в макулярной области); левого глаза на 5 сутки - 0,6. Острота зрения оставалась стабильной в сроки наблюдения до 6 месяцев. Данные кератотопографа свидетельствуют об отсутствии индуцированного послеоперационного астигматизма. Иридопластика и косметический эффект оставались стабильными в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет уменьшить риск повреждения эндотелия роговой оболочки и риск возникновения осложнений со стороны сосудистой оболочки и сетчатки, достичь максимально возможной остроты зрения, обеспечивает поддержание постоянной глубины передней камеры.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения катаракты в сочетании с врожденной колобомой радужки путем проведения факоэмульсификации и иридопластики, отличающийся тем, что формируют роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез, через который проводят базальную иридэктомию и полную иридотомию до зрачкового края, далее через дополнительные парацентезы на 1.30 часах и 11.30 часах фиксируют ножки сформированной колобомы ирисретрактором и после факоэмульсификации выполняют дополнительный парацентез на 8 часах, через который в переднюю камеру глаза вводят изогнутую иглу, захватывают края врожденной колобомы, а выкол осуществляют через роговицу в противоположном сегменте, при этом нить, не отрезая, протягивают, оставляя один конец в парацентезе, а другой конец нити выводят из передней камеры через тот же парацентез, образуя петлю, которую захватывают пинцетом и навивают на бранши второго пинцета с захватом свободного конца нити, затем концы нити растягивают в противоположные стороны, завязывая узел, причем аналогичную манипуляцию проводят с радужкой в верхнем сегменте через парацентез на 11.30 часах, после чего проводят дугообразное иссечение радужки по сформированному зрачковому краю с назальной и темпоральной сторон.