Способ диагностики операбельности опухолей головного мозга в области третьего желудочка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию и определяют соотношение опухоли с окружающими структурами мозга. Дополнительно осуществляют эндоскопическое исследование, производят осмотр опухоли по всему периметру. Выявляют наличие арахноидальных щелей между тканью опухоли и сосудистыми образованиями желудочка, его стенками и стволом мозга. При отсутствии арахноидальных щелей по всему периметру диагностируют неоперабельность опухоли. Способ позволяет повысить эффективность и достоверность диагностики. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с опухолями третьего желудочка.

Известен способ диагностики операбельности опухолей в области третьего желудочка, основанный на проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Показано, что данные методы нейровизуализации опухолей головного мозга достаточно четко позволяют визуализировать и дифференцировать узловые и диффузно растущие новообразования в области третьего желудочка. На основании этих данных уточняется топографо-анатомическое расположение опухоли, соотношение ее с окружающими структурами мозга и решается вопрос об ее операбельности (Коновалов А.Н., Блинков С.М., Ростоцкая В.И. и соавт. //Хирургическое лечение первичных опухолей ствола мозга/ IV Всесоюзный съезд нейрохирургов. Тезисы докладов. М., 1988, с.170-171).

Существенным недостатком данного известного способа диагностики является, как отмечают и сами авторы, отсутствие исчерпывающей информации о гистоструктуре опухоли, ее топографо-анатомических взаимоотношениях с окружающими структурами мозга: сосудистые взаимоотношения, четкая степень прорастания (инвазивности) опухоли в ствол мозга. Объем же оперативного вмешательства при данной патологии, в первую очередь, зависит от характера роста опухоли и от степени ее инвазивности. Отсутствие этих данных почти всегда приводит к ошибке в определении степени операбельности опухоли и предпринятое оперативное вмешательство, направленное на радикальное удаление объемного образования, как правило, ведет к летальному исходу.

Наиболее близким к заявляемому, является хирургический метод, описанный Бывальцевым В.А. (Эндоскопическая диагностика и хирургическое лечение гидроцефалии у детей. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Иркутск, 2001, - 148 с.). Автор использует при окклюзионных гидроцефалиях, вызванных опухолями в области третьего желудочка эндоскопическое вмешательство, направленное на восстановление ликвороциркуляции, перфорируя истонченное дно третьего желудочка в области премамиллярной мембраны, считая что опухоль данной локализации неоперабельна.

Существенным недостатком данного метода является отсутствие четких эндоскопических данных, определяющих степень операбельности опухоли. Автор лишь констатирует, что опухоль неоперабельна, а не описывает анатомо-топографические особенности опухоли, степень ее прорастания (инвазивность) в окружающие образования и ее связь с глубинными функционально важными структурами мозга - стволом и глубинными венозными коллекторами мозга. А ведь именно эти, полученные при эндовидеоконтроле данные, могли бы служить объективными показателями операбельности объемного процесса.

Задачей предлагаемого способа является эндоскопическая визуализация опухоли и образований третьего желудочка для оценки степени ее операбельности за счет использования эндовидеокомплекса Aesculap.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - сохранить жизнь больному, уменьшить пребывание больного на койке и улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Технический результат достигается за счет использования нейрохирургом диагностической эндоскопии, с помощью которой представляется возможным провести ревизию опухоли и образований третьего желудочка и благодаря этому определить степень ее операбельности.

Поставленная задача решается за счет того, что производят осмотр опухоли по всему периметру и устанавливают анатомическое взаимоотношение опухолевой ткани, сосудистых образований желудочка (глубокие вены мозга, вена Галена, хориидальное сплетение), ствол головного мозга и стенки желудочка и при отсутствии арахноидальных щелей по всему периметру опухоли и глубинных образований окружающего мозга диагностируют высокую степень инвазивности опухолевой ткани и она считается неоперабельной.

Способ осуществлялся следующим образом.

При поступлении больного с подозрением на опухоль головного мозга в области третьего желудочка проводится тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов нейроинтроскопии (компьютерная и магнитно-резонансная томография).

При выявлении опухоли в области третьего желудочка ему предлагалось оперативное вмешательство. В тех случаях, когда проведенное обследование КТ и МРТ не давало исчерпывающей информации о гистологии, топографо-анатомических взаимоотношениях и степени ее инвазивности окружающих жизненно важных мозговых структур, производилась интраоперационная эндоскопическая диагностика, направленная на решение данных вопросов и определения степени операбельности опухоли.

Все больные были оперированы в условиях общего обезболивания с эндотрахеальной интубацией и управляемой вентиляцией. Голова больного жестко фиксировалась. Для доступа эндоскопом в желудочковую систему накладывали обычное фрезевое отверстие в премоторной области справа. Использовали ригидный эндоскоп фирмы "Aesculap" с наружным диаметром в 6 мм, имеющий штатный набор микроинструментов и смежные оптические элементы 0° и 30°.

Эндоскоп вводится в передний гидроцефально расширенный рог правого бокового желудочка, а затем через отверстие Монро в третий желудочек. Для окончательного решения вопроса об операбельности опухоли осуществлялась детальная эндоскопическая диагностика образований третьего желудочка. Эндоскопически определялся характер опухолевого узла, связь его с глубинными венами мозга, а иногда и вены Галена, с образованиями ствола мозга (четверохолмия) стенок и дна третьего желудочка. Выявлялась степень прорастания опухоли в окружающие образования мозга. Для этого проводился осмотр опухоли по всему периметру и выявлялось наличие арахноидальных щелей между опухолевой тканью и образованиями мозга. При отсутствии этих щелей, а значит высокой степенью инвазивного роста, опухоль считалась неоперабельной.

При вынесении окончательного решения о неоперабельности опухоли она не удалялась. И естественно менялся характер оперативного вмешательства - проводили ликворошунтирующую операцию, направленную на перфорацию дна третьего желудочка. Для этого изменялся "угол атаки" и перфорировали эндоскопом дно третьего желудочка в пределах премамиллярной мембраны с созданием ликворооттока в межножковую цистерну. После вентрикулостомии с помощью микрокусачек, проведенных через инструментальный канал, производили только биопсию опухоли для решения вопроса о последующей лучевой или химиотерапии.

Пример конкретного выполнения

Больной А., 1986 г.р., и/б №1-6205 поступил в отделение нейрохирургии ГУЗ АККБ с диагнозом: Опухоль третьего желудочка. Окклюзионная гидроцефалия.

Из анамнеза выяснено, что заболел около года, когда появились головные боли, головокружение, общая слабость, рвота по утрам. Последние 2-3 месяца симптомы быстро прогрессировали. Обратился на консультацию, госпитализирован в нейрохирургическое отделение ГУЗ ККБ с синдромом внутричерепной гипертензии.

В неврологическом статусе при поступлении очаговых симптомов не выявлено. Глазное дно - развитый застой дисков зрительных нервов.

На МР-томограммах головного мозга в проекции шишковидной железы, распространяясь в задние отделы третьего желудочка, на средний мозг и четверохолмие, определяется объемное образование с четкими бугристыми контурами неоднородной структуры размерами 30×32×33 мм (фиг.1) Образование прерывает верхний отдел сильвиева водопровода, вызывая его сдавление. Третий и боковые желудочки увеличены в объеме. Степень инвазивности опухоли, особенно со стволом мозга по данным МРТ, четко определить не представлялось возможным.

Полученные данные не позволяли четко и однозначно судить об объеме оперативного вмешательства, поэтому характер и объем операции решено было определить при проведении диагностической эндоскопии образований третьего желудочка.

Для этого справа в премоторной зоне на 2 см латеральнее сагитального шва наложено фрезевое отверстие. Эндоскоп введен в передний гидроцефально расширенный рог бокового желудочка, а затем через отверстие Монро в третий желудочек. Проведена тщательная эндоскопическая диагностика опухоли и ее окружающих образований.

При этом установлено, что средне - задние отделы Ш желудочка выполнены высоковаскуляризированной опухолью серого цвета, имеющей по всему периметру общую со стенками желудочка артериальную и венозную сосудистую сеть. Глубокие вены мозга не были оттеснены опухолью, а “проходили” через ее толщу. Опухоль имела высокую степень инвазии со стволом мозга и стенками третьего желудочка, так как при осмотре по всему ее периметру не было найдено хорошо выраженных арахноидальных щелей между опухолевым узлом и образованиями третьего желудочка.

Учитывая полученные при эндоскопической диагностике объективные данные, опухоль признана неоперабельной. Частичное удаление опухоли в этой ситуации обязательно привело бы к нарушению кровообращения в стволе мозга и резкому ухудшению состояния больного. Тотальная же резекция опухоли, несомненно, закончилась бы летальным исходом. Решено было ограничиться шунтирующей операцией и биопсией опухоли для проведения дальнейшей химио- или рентгенотерапии.

Изменив "угол атаки", перфорировали эндоскопом дно третьего желудочка в пределах премамиллярной мембраны с созданием ликворооттока в межножковую цистерну. После вентрикулостомии с помощью микрокусачек, проведенных через инструментальный канал, произвели биопсию опухоли (гистологический диагноз - герминома). Рана после извлечения эндоскопа ушита наглухо.

Состояние пациента после проведенной операции не ухудшилось. Уже на следующий день у больного купировался синдром внутричерепной гипертензии (исчезли головные боли). На седьмой день при проведении контрольной МР-томографии в проекции дна третьего желудочка визуализировалось искусственное зияющее отверстие вентрикулостома. Отмечено уменьшение степени внутренней гидроцефалии.

Выписан из отделения через две недели с момента проведения операции.

В послеоперационном периоде больному проведен курс лучевой терапии. При контрольном осмотре через 3 месяца пациент жалоб не предъявляет. На МР-томограммах - дренаж функционирует, внутренняя гидроцефалия продолжает регрессировать (фиг.2).

Таким образом, использование диагностической эндоскопии позволило четко определить степень операбельности опухоли, оптимизировать процесс лечения (отказаться от удаления объемного образования) и тем самым не только не ухудшить состояние, но и спасти жизнь больному и получить хороший ближайший результат лечения.

Формула изобретения

Способ диагностики операбельности опухолей головного мозга в области третьего желудочка, включающий проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии и определение соотношения опухоли с окружающими структурами мозга, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют эндоскопическое исследование, производят осмотр опухоли по всему периметру, выявляют наличие арахноидальных щелей между тканью опухоли и сосудистыми образованиями желудочка, его стенками, стволом мозга и при отсутствии арахноидальных щелей диагностируют неоперабельность опухоли.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2