Способ диагностики степени выраженности нарушений высших мозговых функций
Владельцы патента RU 2246256:
Государственное образовательное учреждение профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. По таблице количественной оценки нарушений праксиса и гнозиса проводят подсчет в баллах нарушения праксиса и гнозиса. При этом если общая бальная оценка по значению выше 24 баллов диагностируют отсутствие нарушений, если 20-23 балла - легкие нарушения, если 10-19 баллов - умеренные нарушения, если ниже 9 баллов - выраженные расстройства функций праксиса и гнозиса. Технический результат предлагаемого способа диагностики степени выраженности нарушений ВМФ заключается в подсчете баллов для повышения точности диагностики нарушений ВМФ, а именно праксиса и гнозиса, как показатель церебральных корковых расстройств и степени выраженности деменции. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии.
По данным патентно-информационного поиска не обнаружено количественных способов оценки праксиса и гнозиса, по данному вопросу проводится лишь качественная оценка этих двух психических сфер, составляющих вместе с речью, памятью и интеллектом высшие мозговые функции (ВМФ) человека.
При поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария возникает синдром апраксии (кинестетической апраксии по А.Р.Лурия, “Основы нейропсихологии”, Москва, 1973). Например, поражение поля 4 премоторной коры кпереди от области руки вызывает потерю накопленных двигательных энграмм для руки и, вследствие этого, потерю тонких и сложных движений руки (П.Дуус, “Топический диагноз в неврологии”, Москва, 1996). При поражении лобной доли (поля 6, 8, 44) наблюдается лобная апраксия - синдром кинетической апраксии по А.Р.Лурия (Пулатов А.М., Никифоров А.С. “Неврология”, Душанбе, 1990). Для выявления апраксии (моторной, идеаторной и конструктивной) больному предлагается выполнять различные действия по заданию или по подражанию: показать, как вдевают нитку в иголку; одеться, закрыть дверь, произвести различные мимические движения; забить гвоздь, сложить из кубиков или спичек определенную фигуру и т.п. (Е.М.Бурцев, В.М.Трошин, О.В.Трошин, “Основы неврологии”, T.1, Н.Новгород, 1998) при этом определяют, может или не может выполнить задание больной.
Для исследования зрительного гнозиса просят называть показываемые предметы - книгу, чашку и др. Убедившись в сохранности у больного слуховой функции, исследуют слуховой гнозис, предлагают больному при закрытых глазах называть источники шума - ход часов, стук в дверь и др. (Е.И.Гусев, “Неврология”, М., 2000; А.А.Скоромец, “Топическая диагностика заболеваний нервной системы”, С.Пб., 2000). Зрительные агнозии возникают при поражении затылочных отделов коры. Слуховые агнозии возникают при поражении височной доли в области извилины Гешля. (Г.А.Акимов, М.М.Одинак “Дифференциальная диагностика нервных болезней”, М., 2001).
Вкусовые и обонятельные агнозии встречаются редко (Л.О.Бадалян, “Детская неврология”, М., 1984).
При поражении надкраевой извилины, особенно правостороннем, больной теряет ощущение собственного тела (агнозия схемы тела или аутотопагнозия). Он также может не узнавать раздражения собственных пальцев (пальцевая агнозия) и не различать правую и левую половину своего тела (Н.М.Пузин, А.В.Степанченко с соавт. “Нервные болезни”, М., 1997).
При проведении научных исследований некоторые авторы пользуются тестом “Краткая шкала психического статуса” (англ. - Mini-Mental State Examination, сокр. MMSE) [Folstein et al., 1975]). Этот тест обладает высокой специфичностью, но в нем не исследуется слуховой гнозис, моторный и идеаторный праксис, анозогнозия, аутотопагнозия, стереогноз. Все вопросы этого теста направлены на изучение функции лишь определенных зон доминантного полушария и не дают полной картины нарушений ВМФ.
Оценка состояний высших мозговых функций, а именно праксиса и гнозиса, значительно облегчает постановку диагноза. Однако, как показывает анализ учебной и научной литературы, по данному вопросу нет четких полных схем с балльной оценкой праксиса и гнозиса, проводится лишь качественная оценка этих двух психических сфер ВМФ. В научных исследованиях и в клинической практике порой необходим количественный анализ изменений праксиса и гнозиса, особенно при диагностике деменций.
Технический результат предлагаемого способа диагностики степени выраженности нарушений ВМФ заключается в подсчете баллов для повышения точности диагностики нарушений ВМФ, а именно праксиса и гнозиса, как показатель церебральных корковых расстройств и степени выраженности деменций.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что проводится обследование праксиса и гнозиса по представленной схеме и подсчет баллов по таблице. Если общая балльная оценка 24-26 баллов - это норма, 20-23 балла - легкие нарушения, 10-19 баллов - умеренные нарушения, 0-9 баллов - выраженные нарушения праксиса и гнозиса (таблица).
В случае диагностики дементных состояний и выявлений у больного когнитивных нарушений с выраженными расстройствами памяти, интеллекта, нарушения регуляции и планирования деятельности и выраженных нарушений праксиса и гнозиса ниже 9 баллов - больному устанавливается деменция. В случае умеренных когнитивных расстройств с оценкой праксиса и гнозиса 10-19 баллов диагностируют преддементное состояние (когнитивное снижение или “мягкую” деменцию).
В случае исследования праксиса и гнозиса для установления локализации церебральных корковых расстройств с количественной оценкой гностических и диспраксических расстройств ниже 9 баллов можно предположить многоочаговые или диффузные корковые нарушения. Схема обследования праксиса и гнозиса заключается в следующем:
1. Моторный праксис.
А. Повторение движений врача - поднимание и опускание плеч, руки за голову, руки скрестить на груди, пальцы рук сжать в замок (3 балла - быстро и правильно, 2 балла - медленно и правильно, 1 балл - с подсказки врача или повторения действия, 0 баллов - неправильно).
Б. Выполнение действия по приказу - погрозить пальцем, помахать рукой на прощанье, скрестить руки на груди, положить ногу на ногу (3 балла - быстро и правильно, 2 балла - медленно и правильно, 1 балл - с подсказки врача, 0 баллов - неправильно).
2. Идеаторный праксис.
А. Манипуляции с действительными предметами - застегнуть пуговицу, причесать волосы, снять кофту или пиджак (3 балла - быстро и правильно, 2 балла - медленно и правильно, 1 балл - с подсказки врача, 0 баллов - неправильно).
Б. Действия с воображаемыми предметами - просят показать, как едят ложкой, пьют воду из стакана, как забивают гвоздь (3 балла - быстро и правильно, 2 балла - медленно и правильно, 1 балл - с подсказки врача, 0 баллов - неправильно).
3. Конструктивный праксис.
Сложение фигуры (снежинка, дом, флаг) из палочек или спичек (3 балла - быстро и правильно, 2 балла - медленно и правильно, 1 балла - с подсказки врача, 0 баллов - неправильно).
4. Слуховой гнозис - узнать звук стука в дверь, тиканье часов, звон стаканного стекла (2 балла - узнавание, 1 балл - с подсказки врача, 0 баллов - неузнавание).
5. Зрительный гнозис - после просмотра представленных фотографий, составить их из 8 разрезанных частей (5 баллов - 15 сек, 4 балла - 20 сек, 3 балла - 30 сек, 2 балла - 1 мин, 1 балл - более 1 мин, 0 баллов - не справился с заданием).
6. Стереогноз (3 балла - полное узнавание, 2 балла – описание свойств, 1 балл - без описания, 0 баллов - отсутствие ощущений).
7. Схема тела - по просьбе врача показать правую руку, ногу, левую руку, ногу (2 балла - правильно, 1 балл – с подсказки врача, 0 баллов - неправильно).
8. Осознание своей болезни (анозогнозия - 0 баллов, неполное осознание - 1 балл, полное осознание - 2 балла).
Клинический пример
Больной К. 60 лет, пенсионер. Госпитализирован по настоянию жены для обследования и лечения. Диагноз: болезнь Паркинсона.
Жалобы активно не предъявляет. Головные боли, головокружения, шум в голове отрицает. На ухудшение памяти и внимания особых жалоб не предъявляет, считает, что у него все нормально. Во время просмотров фильмов бывает слезливость.
Анамнез заболевания: последние 3 года жена часто делала ему замечания по поводу того, что он медленнее стал ходить, шаркать и за ней не успевать. “Ноги стали плохо слушаться”, появился небольшой тремор в руках.
Анамнез жизни: Родился в семье из 4 детей, 3-им по счету. В детстве от сверстников не отставал, закончил 8 классов. Работал на кирпичном заводе каменщиком. 3 года служил в СА при штабе Армии радистом в Западной Украине. 36 лет работал инкассатором в банке. Женился в 30 лет, имеет 2 взрослых дочерей. Алкоголь принимал с 16-17 лет в умеренных количествах по праздникам. Курит 1/2 пачки в день. У матери больного “тряслись руки и голова”, один брат умер от мозгового инсульта, другой лечился у психиатров. Неврологический статус: общее состояние удовлетворительное. Глазные щели D=S. Реакция на аккомодацию и конвергенцию снижена. Фотореакции вялые. Носо-губные складки D=S. Гипомимия. Сальность лица. Сухожильные рефлексы D=S. Повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса. Тремор в руках по типу счета монет. Поза “просителя”. Походка мелкими шагами с пропульсией. Выявляются моторная неловкость, скованность движений. В месте, времени, собственной личности ориентирован приблизительно. Все виды памяти снижены. Навязчив.
Психологическое обследование.
Таблицы Шульте: время выполнения в 5 раз больше нормы. При методиках на исследование мышления - задание не понимает. По тесту Люшера: эгоцентрическая обидчивость, ощущение изолированности. Беспокойная напряженность.
Исследование праксиса и гнозиса.
1. Моторный праксис.
А. Повторение движений врача - поднимание и опускание плеч, руки за голову, руки скрестить на груди, пальцы рук сжать в замок (1 балл - с подсказки врача или повторения действия).
Б. Выполнение действия по приказу - погрозить пальцем, помахать рукой на прощанье, скрестить руки на груди, положить ногу на ногу (0 баллов - неправильно).
2. Идеаторный праксис.
А. Манипуляции с действительными предметами - застегнуть пуговицу, причесать волосы, снять кофту или пиджак (2 балла - медленно и правильно).
Б. Действия с воображаемыми предметами - просят показать, как едят ложкой, пьют воду из стакана, как забивают гвоздь (1 балл - с подсказки врача).
3. Конструктивный праксис. Сложение фигуры (снежинка, дом, флаг) из палочек (0 баллов - неправильно).
4. Слуховой гнозис - узнать звук стука в дверь, тиканье часов, звон стаканного стекла (1 балл - с подсказки врача).
5. Зрительный гнозис - после просмотра представленных фотографий составить их из 8 разрезанных частей (0 - не справился).
6. Стереогноз (2 балла - описание свойств).
7. Схема тела - по просьбе врача показать правую руку, ногу, левую руку, ногу дотронуться левой, правой рукой до лба, до левого, правого уха (1 балл - с подсказки врача).
8. Осознание своей болезни (анозогнозия - 0 баллов).
Общая оценка праксиса и гнозиса - 8 баллов, что в совокупности с результатами обследования других сфер ВМФ свидетельствует о наличии деменции.
| Способ диагностики степени выраженности нарушений высших мозговых функций. Табл.1 Количественная оценка нарушений праксиса и гнозиса | ||||||
| ВМФ | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | 5 баллов |
| Моторный праксис А | неправильно | с подсказки врача или повторения действия | медленно и правильно | быстро и правильно | - | - |
| Моторный праксис В | неправильно | с подсказки врача | медленно и правильно | быстро и правильно | - | - |
| Идеаторный праксис А | неправильно | с подсказки врача | медленно и правильно | быстро и правильно | - | - |
| Идеаторный праксис В | неправильно | с подсказки врача | медленно и правильно | быстро и правильно | - | - |
| Конструктивный праксис | неправильно | с подсказки врача | медленно и правильно | быстро и правильно | - | - |
| Слуховой гнозис | неузнавание | с подсказки врача | Узнавание после повторения | Быстрое узнавание | - | - |
| Зрительный гнозис | Не справился | Более 1 мин | 30 сек-1 мин | 20-30 сек | 15-20 сек | 10-15 сек |
| Стереогноз | отсутствие ощущении | без описания | описание свойств | полное узнавание | - | - |
| Схема тела | неправильно | с подсказки врача | правильно | - | - | - |
| Осознание своей болезни | анозогнозия | неполное осознание | полное осознание | - | - | - |
| Всего баллов | 0 | 10 | 20 | 24 | 25 | 26 |
Способ диагностики высших мозговых функций, включающий использование методик исследования праксиса и гнозиса, отличающийся тем, что по таблице количественной оценки нарушений праксиса и гнозиса проводят подсчет в баллах нарушения праксиса и гнозиса, при этом если общая бальная оценка по значению выше 24 баллов, диагностируют отсутствие нарушений, если 20-23 балла - легкие нарушения, если 10-19 баллов - умеренные нарушения, если ниже 9 баллов - выраженные расстройства функций праксиса и гнозиса.
