Способ экстравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов поверхностной бедренной вены

 

Изобретение относится к медицине, именно к сосудистой хирургии. Вену-сателлит пересекают от места впадения на расстоянии, равном удвоенному диаметру поверхностной бедренной вены. Рассекают ее продольно на всем протяжении. Циркулярно проводят свободный конец с сохраненной трофикой. В толще его стенки перед выполнением коррекции проводят нерастягивающуюся нить. Способ позволяет улучшить трофику и уменьшить растяжимость аутовены. 4 ил.

Изобретение относится к области сосудистой хирургии, а именно к ее разделу флебологии.

Около 20% взрослого населения Европы страдает хронической венозной недостаточностью (Widmer L.K., 1978) вследствие гемодинамических нарушений в поверхностной и глубокой венозной системах нижних конечностей (O’Donnel TFJr, Mc’Enroe C.S,. 1990; Gawrychowski J, Romanski A, Lazar-Czyzewska J., 1995).

Ретроградный рефлюкс крови по глубоким венам выявляется у большинства больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) и является одной из основных причин ее рецидива после оперативного лечения (Cornwall J.V., Dore C.J., Lewis J.D., 1986; Franks P.J., et al., 1995, Jager K.A.,1998).

Для предотвращения ретроградного рефлюкса крови по бедренным венам предложены различные клапанокорригирующие операции, в том числе и экстравазальные, когда несостоятельность клапанов обусловлена расширением вены в области расположения клапана (Аскерханов Р.П.,1973; Введенский А.Н., 1993; Hoshino S, et al., 1995; Masuda E.M., Kistner R.L., 1994).

Экстравазальная коррекция заключается в предотвращении расширения области расположения венозного клапана в условиях высокого давления в просвете вены.

Для этой цели предложено несколько приемов: наложение циркулярного шва с захватом адвентиции, наложение циркулярной муфты из изолированного фрагмента аутовены или широкой фасции бедра (Аскерханов Р.П., 1969; Hoshino S. et al., 1995) или синтетического материала (Н. Akesson, 1998), каркасной спирали из лавсана или тантала (Введенский А.Н., 1979). Эти способы определены как аналоги заявляемого изобретения.

Прототип. Наиболее близким к заявляемому изобретению способом является экстравазальная коррекция клапана бедренной вены свободным фрагментом подкожной аутовены. Данный способ нами выбран в качестве прототипа (Hoshino S., Tsuda A., Satokawa H., Midorikawa H., Takase S., Ogawa T., Igari T. Venous Valvuloplasty with Angioscopy. Phlebology’95, D. Negus et al. Phlebology, 1995, Suppl.1:949-951; а также Макаров Н.А., Клецкин А.Э., авторское свидетельство №664647, кл. А 61 В 17/00, 1978).

По известным данным, прототип имеет следующие недостатки:

- Отсеченный фрагмент аутовены постепенно перерождается в рубец, который способен деформировать область расположения клапана и вызвать его несостоятельность (Введенский А.Н., 1983). Это связано с нарушением кровоснабжения и трофики иссеченного фрагмента аутовены, так как до начала формирования сосудистых анастомозов между фрагментом аутовены и бедренной веной проходит не менее двух недель (Елизаровский С.И.,1987).

- Сам процесс формирования циркулярной муфты с равномерным диаметром из изолированного фрагмента аутовены сложен в связи с ее растяжимостью и деформируемостью (Введенский А.Н., 1983).

- Полноценному использованию изолированного фрагмента аутовены в качестве циркулярной манжетки мешает такое ее свойство, как растяжимость. При растяжении манжетки из аутовены в послеоперационном периоде в зоне пластики наступает рецидив ретроградного рефлюкса крови через корригированный клапан (Введенский А.Н., 1983, Akesson H., 1998).

Целью изобретения является повышение эффективности лечения несостоятельности клапанов поверхностной бедренной вены за счет:

1) улучшения трофики аутовены; 2) уменьшения растяжимости аутовены;.

Для реализации первого пункта оговоренной цели нами предлагается способ экстравазальной коррекции клапанов поверхностной бедренной вены свободным концом сателлитной аутовены, пересеченной лишь в одном месте; при этом в качестве питающей ножки служит не отсеченная ее часть у места характерного впадения в поверхностную бедренную вену.

Сущность способа заключается в следующем:

1. После выделения бедренных и впадающих вен (фиг.1.а), одна из вен-сателлитов перевязывается в области впадения в поверхностную бедренную вену.

2. Вена-сателлит пересекается лишь в одном месте (фиг.1.b), на расстоянии, равном удвоенной длине окружности поверхностной бедренной вены.

3. Лоскут вены-сателлита рассекается по внутренней стороне продольно на протяжении от свободного конца к фиксированному (фиг.1.b).

4. Свободный конец аутовены обводят вокруг поверхностной бедренной вены, обеспечивая соприкосновение одноименных слоев венозных стенок, и фиксируют субадвентициально и между витками, образуя кольцо (фиг.2).

Таким образом, такой недостаток прототипа, как отсутствие трофики у отрезанного фрагмента аутовены, при применении заявляемого изобретения ликвидируется. Основное преимущество перед предложенным ранее “Способом экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов бедренной вены” (приоритетная справка №99-105628 /005802/ от 18.03.1999 г.) заключается:

- в отсутствии сообщений между фасциальными пространствами через поверхностную пластинку собственной фасции бедра;

- существенно уменьшается длина необходимого лоскута аутовены на ножке, что не может не сказываться на трофике сформированной муфты.

Отличительными признаками предлагаемого способа от прототипа являются:

применение вены-сателлита для коррекции, пересекаемой лишь в одном месте, то есть использование аутовены на питающей ножке;

продольное рассечение аутовены, позволяющее охватить большую площадь при дальнейшем формировании муфты;

корригируемая вена и сателлит находятся в одном фасциальном пространстве, не разобщая которого и производится оперативное вмешательство.

Для ликвидации избыточной растяжимости аутовены и придания ей каркасности, нами предлагается модификация заявляемого способа. После выполнения манипуляций по п.п.1-3 (фиг.1.a, фиг.1.b) в толще проводится нерастягивающая нить (фиг.1.с), при завершении коррекции связывается, придавая жесткость сформированной муфте, и фиксируется в проекции нижнего фиброзного кольца клапана. Отличительным признаком предлагаемого способа от прототипа является продольное проведение не растягивающейся нити в толще аутовены, накладываемой и фиксируемой в последующем на область нижнего фиброзного кольца. Последним пунктом предусматривается: а) коррекция зоны, испытывающей наибольшее давление, б) замедление процесса склероза на период до начала формирования сосудистых анастомозов между фрагментом вены-сателлита и стенки поверхностной бедренной вены.

Пример конкретного выполнения способа: больной М. 38 лет история болезни №12/1026, поступил в отделение сосудистой хирургии РКБ РД 14 марта 2000 г. с жалобами на варикозное расширение подкожных вен обеих ног, ортостатическую круралгию, переходящие отеки, уплотнение и изменение цвета кожи нижней трети правой голени в области медиальной лодыжки. Анамнез заболевания: варикозное расширение подкожных вен правой нижней конечности появилось 8 лет назад на фоне интенсивных статических физических нагрузок, затем присоединились боли, к концу дня и пастозность стоп. Год назад появился участок гиперпигментации и дерматосклероза.

Поступил в плановом порядке на обследование и оперативное лечение с диагнозом: Варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность II стадия (по WidmerLK.,1978). Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В неврологическом статусе без особенностей. Дыхание адекватное, ЧДД-14 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=74 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

Местный статус: правая нога - кожа в области нижней трети голени на участке 6×8 см гиперпигментирована, плотная, малоподвижная. На остальных участках ноги кожа обычного цвета. Стопа пастозна, при надавливании остаются следы вдавлений. Пальпация безболезненна. Большая подкожная вена расширена, местами до 1,5-2 см в диаметре, в виде извитого шнура на всем протяжении ноги. На голени варикозно расширенные коллатерали в виде пакетов узлов. Проба Пратта указывает на проходимость глубоких вен. Проба Троянова-Тренделенбурга I и II часть положительные.

Ретроградная флебография: рефлюкс контраста по поверхностной бедренной вене, подколенной вене и венам голени (до с/з голени) и большой подкожной вене на всем протяжении.

18.03.2000 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: иссечение варикозно расширенных подкожных вен, экстравазальная коррекция относительно несостоятельного клапана поверхностной бедренной вены (ПБВ) по предлагаемому способу (фиг.1). Внутренний диаметр созданного каркаса на ПБВ=7мм.

Контрольная ретроградная флебография через 8 дней. Рефлюкса по поверхностной и глубокой бедренным венам нет.

Выписан 27.03.2000 г. с компенсированным кровотоком оперированной ноги.

Данный способ экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены выполнен 6 пациентам. В сроки наблюдения от 8 недель до 24 недель, в среднем 18 недель, рефлюкса контраста по корригированным клапанам не отмечали. Таким образом, не отмечено случаев венозного рефлюкса по бедренной вене, так же как и рецидива варикоза.

Литература

1. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. Махачкала, 1973.

2. Hoshino S., Tsuda A., Satokawa H., Midorikawa H., Takase S., Ogawa T., Igari T. Venous Valvuloplasty with Angioscopy. Phlebology’95, D. Negus et al. Phlebology, 1995, Suppl. 1:949-951-ПРОТОТИП.

3. Perrin M. Surgical Technique of Valvuloplasty in the Deep Vein. Phlebology’95, D. Negus et al. Phlebology, 1995, Suppl.1:971.

4. Masuda Е.М., Kistner R.L. Long term results of venous valve reconstruction: A four-to twenty-one year follow-up. J. Vase Surg, 1994; 19: 391-403.

5. Введенский А.Н., Варикозная болезнь. Ленинград, Медицина. 1983, 200 С.

6. Kistner R.L. Transvenous repair of the incompetent femoral vein valve. In: Bergan JJ, Yao JST, editors. Venous problems. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1978: 492-509.

7. Jamieson W.G.; Chinnick B. Clinical results of deep venous valvular repair for chronic venous insufficiency. Can J Surg, 40(4):294-9 1997.

8. Labaes P.; Ohrradka B. Anti-reflux surgery of the popliteal vein Bratisi Lek Listy, 99 (2): 116-8 1998.

Формула изобретения

Способ экстравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов поверхностной бедренной вены, заключающийся в создании муфты аутовеной, отличающийся тем, что для формирования муфты используют вену-сателлит, которую пересекают от места впадения на расстоянии, равном удвоенному диаметру поверхностной бедренной вены, рассекают продольно на всем протяжении и циркулярно проводят свободный конец с сохраненной трофикой, а в случае избыточной растяжимости в толще его стенки перед выполнением коррекции проводится нерастягивающаяся нить.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4